高志敏 余康穎

【摘要】? 目的? ? 探討急診科患者經(jīng)留置靜脈針和采血器所得血液標(biāo)本發(fā)生溶血的危險(xiǎn)因素并制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。方法? ? 回顧性分析羅田縣人民醫(yī)院急診科2018年8月—2021年8月共898份經(jīng)留置靜脈針和采血器采取血液標(biāo)本患者的臨床資料，根據(jù)溶血指數(shù)（HI）差異分為溶血組（HI>15，n=82）與非溶血組（HI≤15，n=816）。對(duì)2組標(biāo)本患者的臨床資料進(jìn)行單因素比較，選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)；采用多因素Logistics回歸分析方法分析血液標(biāo)本發(fā)生溶血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果? 通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，2組患者留置針型號(hào)及留置時(shí)間、留置針穿刺部位、試管類(lèi)型以及靜脈通暢程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，留置針留置時(shí)間>12 h、穿刺部位位于前臂、試管類(lèi)型為肝素抗凝管以及靜脈不通暢均是導(dǎo)致患者血液標(biāo)本發(fā)生溶血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 留置針留置時(shí)間>12 h、穿刺部位位于前臂、試管類(lèi)型為肝素抗凝管以及靜脈不通暢均是導(dǎo)致急診科患者經(jīng)留置靜脈針和采血器所得血液標(biāo)本發(fā)生溶血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)根源加以干預(yù)，以減少血液標(biāo)本發(fā)生溶血情況，為血液標(biāo)本質(zhì)量提供保障。

【關(guān)鍵詞】? 急診科患者； 留置針采血； 溶血；危險(xiǎn)因素； 護(hù)理對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：R472? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）24-0065-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.021

留置靜脈針和采血器采血是指護(hù)理人員在為患者行留置針穿刺開(kāi)放靜脈通道后，先借助采血器采集血液標(biāo)本，然后再通過(guò)留置針進(jìn)行靜脈輸液[1]。急診科患者病情危急且較為復(fù)雜，因此為提高其救治速度，盡快獲知其檢查指標(biāo)，護(hù)理人員通常會(huì)直接進(jìn)行靜脈留置針采血[2]，優(yōu)點(diǎn)在于提高了工作效率，避免進(jìn)行二次穿刺，減輕患者疼痛的同時(shí)減少了針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。然而有關(guān)研究表明，經(jīng)留置靜脈針和采血器采血會(huì)導(dǎo)致患者血液標(biāo)本發(fā)生溶血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者臨床資料及血液標(biāo)本準(zhǔn)確性不佳[4-5]。同時(shí)，標(biāo)本溶血致使護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行重復(fù)采血，降低了護(hù)患之間信任度，導(dǎo)致護(hù)患矛盾增加，患者配合度降低，臨床工作難度及診斷難度加大[6]。因此，減少標(biāo)本溶血情況發(fā)生是維持良好護(hù)患關(guān)系以及促進(jìn)臨床工作順利開(kāi)展的重點(diǎn)之一。基于此，本研究回顧性地分析了部分經(jīng)留置靜脈針和采血器采血患者的血液標(biāo)本溶血發(fā)生情況，探討了血液標(biāo)本發(fā)生溶血危險(xiǎn)因素，為制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析羅田縣人民醫(yī)院急診科2018年8月—2021年8月共898份經(jīng)留置靜脈針和采血器采取血液標(biāo)本患者的臨床資料，根據(jù)溶血指數(shù)（HI）差異分為溶血組（HI>15，n=82）與非溶血組（HI≤15，n=816）。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；研究期間依從性良好者；已知悉研究目的并同意查閱其臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲以下患者；自身存在溶血狀態(tài)異常患者。

1.2? ? 研究方法? ? 收集2組患者臨床資料，包括患者進(jìn)食情況、性別、年齡、止血帶使用情況、留置針型號(hào)、穿刺次數(shù)、留置針留置時(shí)間、穿刺部位、試管類(lèi)型、靜脈通暢程度等，進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.3? ? 采血工具? ? 應(yīng)用型號(hào)為20G、22G、24G類(lèi)型靜脈留置針（蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010201號(hào)）以及各種類(lèi)型真空采血管（江蘇榮業(yè)科技有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010350號(hào)）。

1.4? ? 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)? ? 血液標(biāo)本靜置1 h后進(jìn)行離心處理，測(cè)定血清中血紅蛋白含量，參考LOWE G等[7]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)本溶血情況進(jìn)行判斷，以血清血紅蛋白<1 000 mg/L，離心后血清呈粉紅色為輕度溶血標(biāo)準(zhǔn)；以2 000 mg/L≤血清血紅蛋白≤3 000 mg/L，離心后血清呈紫紅色為中度溶血標(biāo)準(zhǔn)；以血清血紅蛋白>?3 000 mg/L，離心后血清呈紅色或深紅色為重度溶血標(biāo)準(zhǔn)。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 總體描述? ? 本研究中共采集血液標(biāo)本898份，其中82份標(biāo)本發(fā)生溶血，溶血發(fā)生率為9.13%。209份采自20G靜脈留置針標(biāo)本中，25份發(fā)生溶血，溶血發(fā)生率為11.96%；456份采自22G靜脈留置針標(biāo)本中，31份發(fā)生溶血，溶血發(fā)生率為6.80%；233份采自24G靜脈留置針標(biāo)本中，26份發(fā)生溶血，溶血發(fā)生率為11.16%。枸櫞酸鹽抗凝管標(biāo)本溶血發(fā)生率為9.56%；乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管標(biāo)本溶血發(fā)生率為5.95%；肝素抗凝管標(biāo)本溶血發(fā)生率為13.62%。

2.2? ? 血液標(biāo)本發(fā)生溶血單因素分析結(jié)果? ? 通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，2組采血前患者是否進(jìn)食、性別及年齡、采血過(guò)程中是否使用止血帶及穿刺次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而2組患者留置針型號(hào)及留置時(shí)間、留置針穿刺部位、試管類(lèi)型以及靜脈通暢程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? ? 血液標(biāo)本發(fā)生溶血多因素分析結(jié)果? ? 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以溶血指數(shù)（HI）為因變量，選擇留置針留置時(shí)間、留置針型號(hào)、穿刺部位、試管類(lèi)型、靜脈通暢程度為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。回歸分析結(jié)果顯示，留置針留置時(shí)間>12 h、穿刺部位位于前臂、試管類(lèi)型為肝素抗凝管以及靜脈不通暢均是導(dǎo)致血液標(biāo)本發(fā)生溶血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? ? 討論

溶血多因紅細(xì)胞破裂導(dǎo)致血紅蛋白及其他細(xì)胞內(nèi)容物進(jìn)入血清，導(dǎo)致細(xì)胞膜分裂與被破壞，從而使血清呈現(xiàn)淡紅色，當(dāng)前臨床上多以HI>15作為血液標(biāo)本發(fā)生溶血的標(biāo)準(zhǔn)[8]。血液標(biāo)本發(fā)生溶血后，不僅使患者臨床檢查資料的收集產(chǎn)生延誤，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作效率產(chǎn)生負(fù)面影響[9]。如何采取有效護(hù)理對(duì)策以減少血液標(biāo)本溶血情況發(fā)生是當(dāng)前臨床亟待解決的問(wèn)題之一。崔英等[10]研究中817例患者采集的1 152份血液標(biāo)本中有403份發(fā)生溶血，溶血發(fā)生率達(dá)35%。而本研究采集898份血液標(biāo)本中82份發(fā)生溶血，溶血發(fā)生率為9.13%，明顯低于崔英等的研究結(jié)果。分析可知，本研究納入人群均為成年人，患者血管粗大且配合度較高，有利于穿刺的進(jìn)行。崔英等[10]以幼兒為研究對(duì)象，而幼兒靜脈細(xì)小且操作過(guò)程中配合度較低，易哭鬧，致使穿刺難度增加，采血時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致標(biāo)本溶血發(fā)生率升高。

美國(guó)INS2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中提出，常規(guī)輸液裝置應(yīng)每隔3 d進(jìn)行一次更換[11]。然而馮麗等[12]研究提出，穿刺12 h內(nèi)將患者留置針拔出，能夠有效保護(hù)患者血管，減少留置針給患者帶來(lái)的不便與痛苦，同時(shí)控制留置針留置時(shí)間不超過(guò)12 h，對(duì)于減少血液標(biāo)本發(fā)生溶血情況具有積極作用。從本研究結(jié)果中也可看出，留置針留置時(shí)間不超過(guò)12 h的484份標(biāo)本中有33份標(biāo)本發(fā)生溶血，溶血發(fā)生率為6.82%；而在留置針留置時(shí)間超過(guò)12 h的414份血液標(biāo)本中有49份標(biāo)本發(fā)生溶血，溶血發(fā)生率為11.84%，表明通過(guò)控制留置針留置時(shí)間能夠有效降低血液標(biāo)本溶血發(fā)生率。因此，在臨床上應(yīng)當(dāng)合理控制留置針留置時(shí)間以減少血液標(biāo)本溶血發(fā)生情況。

穿刺部位的選擇也決定了穿刺成功的概率。本研究中選擇肘正中靜脈穿刺采集的血液標(biāo)本溶血發(fā)生率明顯低于前臂采集血液標(biāo)本溶血發(fā)生率。分析其原因可知，肘正中靜脈血管粗大且直，操作過(guò)程中便于對(duì)其進(jìn)行固定，且血管彈性較好，降低了穿刺難度；而前臂靜脈充盈度及儲(chǔ)血量均較肘正中靜脈少，同時(shí)其疼痛感更為強(qiáng)烈，穿刺過(guò)程中血管因疼痛可產(chǎn)生移位，導(dǎo)致皮下血腫形成。較大靜脈管腔有利于血液流通，可避免血液凝集等情況發(fā)生。該研究結(jié)果與蘭健萍等[13]對(duì)影響靜脈血液標(biāo)本質(zhì)量的相關(guān)研究結(jié)論一致。由此可知，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行留置針穿刺采血時(shí)應(yīng)盡量選擇走形較直、粗大且彈性良好的血管。同時(shí)本研究結(jié)果表明，使用肝素抗凝管的血液標(biāo)本溶血發(fā)生率明顯高于使用枸櫞酸鹽抗凝管與EDTA抗凝管的標(biāo)本。分析可知，肝素抗凝管內(nèi)壓力較大，血液流速較快，血細(xì)胞在進(jìn)入試管的過(guò)程中發(fā)生膨脹、破裂，繼而引起溶血現(xiàn)象發(fā)生。因此，護(hù)理人員在為患者采集肝素抗凝管血液標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡量避免經(jīng)留置針采取血液標(biāo)本。張智慧等[14]指出，急診血液標(biāo)本通常因采集較倉(cāng)促，導(dǎo)致抽血量過(guò)少，造成肝素與采血量比例不當(dāng)，同時(shí)標(biāo)本在運(yùn)送過(guò)程中受到震蕩，致使紅細(xì)胞破裂，導(dǎo)致標(biāo)本發(fā)生溶血，從而引起結(jié)果誤差。趙琪林等[15]對(duì)3 375份不合格血液標(biāo)本進(jìn)行分析研究指出，穿刺不順利以及血管不通暢均會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本發(fā)生溶血等不良情況。本研究結(jié)果也表明，選擇血液通暢程度較好的血管能夠提高采血效率，減少標(biāo)本溶血情況發(fā)生。鑒于此，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行留置針穿刺采血之前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者血管情況，選擇血運(yùn)正常且穿刺難度較小的血管進(jìn)行穿刺，避免二次穿刺導(dǎo)致護(hù)理工作質(zhì)量下降以及醫(yī)患糾紛增加，從而提高采血成功率，降低溶血發(fā)生率。

盡管本研究結(jié)果表明通過(guò)減少留置針留置時(shí)間、選擇合適的穿刺部位以及采血試管、評(píng)估靜脈通暢程度等能夠有效降低標(biāo)本溶血發(fā)生率，但是本研究未考慮溶血狀態(tài)異常、其他相關(guān)血液系統(tǒng)疾病以及操作護(hù)理人員年資及經(jīng)驗(yàn)差異，仍然存在局限性。

綜上所述，急診科患者經(jīng)留置靜脈針和采血器所得血液標(biāo)本發(fā)生溶血情況與留置針留置時(shí)間、穿刺部位、試管類(lèi)型以及靜脈通暢程度等因素相關(guān)，臨床護(hù)理決策應(yīng)從相關(guān)因素入手，以規(guī)范護(hù)理操作過(guò)程，降低血液標(biāo)本溶血發(fā)生率，從而提高護(hù)理質(zhì)量與工作效率。

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（收稿日期：2023-05-08）