楊 煥，馬 靚，沈 俊，董麗麗，孫文雯

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院甲乳外科，江蘇 連云港 222000

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，已成為全球居民發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，在中國惡性腫瘤中居第5位[2]。手術(shù)仍然是根治乳腺癌的主要方法，圍手術(shù)期或暫時無法進(jìn)行手術(shù)的患者可以采取化療、放療、靶向治療等方法[3-5]。近年來，新輔助化療進(jìn)展較快，與傳統(tǒng)化療相比，新輔助化療具有更高的療效和安全性，已廣泛應(yīng)用于乳腺癌等實體腫瘤的治療中[6-7]，但新輔助化療藥物仍然有類似于傳統(tǒng)化療藥物的靜脈刺激性，經(jīng)外周靜脈給藥容易導(dǎo)致靜脈炎，降低患者用藥依從性和治療信心[8]，因此，近年來，臨床逐漸推廣植入式輸液港，用于長期接受化療和營養(yǎng)支持的患者的靜脈輸液通道[9]。輸液港由一個植入皮下的輸液島和留置在靜脈內(nèi)的導(dǎo)管組成，可長期留置在體內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者接受新輔助化療存在發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的風(fēng)險[10]。VTE包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[11]。在應(yīng)用輸液港的患者中，DVT可大致分為傳統(tǒng)意義的下肢DVT及與輸液港導(dǎo)管相關(guān)的DVT（catheter-related thrombosis，CRT）[12]。無論何種DVT，一旦發(fā)生，均可導(dǎo)致不良后果，其中，下肢DVT可導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛或誘發(fā)PE，危及患者生命[13]，而CRT則可阻塞輸液通路，導(dǎo)致治療失敗[14]，因此，目前對VTE的預(yù)防引起了臨床的重視。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院近兩年開展了輸液港治療乳腺癌的實踐，并為VTE的預(yù)防采取了針對性干預(yù)措施，取得了較好的效果。本研究探討針對性干預(yù)對應(yīng)用輸液港行新輔助化療的乳腺癌患者發(fā)生VTE的影響，旨在為臨床降低乳腺癌患者住院期間VTE的發(fā)生率提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年11月至2022年10月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院住院治療的乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次接受新輔助化療；（3）首次植入輸液港并通過輸液港進(jìn)行輸液治療；（4）植入輸液港之前明確無VTE；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并凝血功能障礙；（3）使用輸液港期間未明確是否存在VTE；（4）近3個月發(fā)生骨科創(chuàng)傷并進(jìn)行了手術(shù)；（5）近1個月使用過溶栓藥物。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入123例乳腺癌患者，根據(jù)住院期間是否接受了針對VTE的干預(yù)措施將患者分為干預(yù)組（n=67）和對照組（n=56）。兩組患者的年齡、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

所有患者于住院期間均植入輸液港，并通過輸液港進(jìn)行規(guī)范的新輔助化療。對照組患者采取乳腺癌化療常規(guī)干預(yù)措施，干預(yù)組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上為預(yù)防VTE采取針對性干預(yù)措施。常規(guī)干預(yù)包括植入輸液港及其導(dǎo)管后，按照治療計劃使用，每次使用完畢后使用肝素鹽水沖洗。鼓勵患者堅持床邊活動，避免久坐、久站；囑活動不便的患者床上活動下肢或穿長筒彈力襪，陪護(hù)人員幫助患者反復(fù)按摩其下肢肌肉等。干預(yù)組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上皮下注射低分子量肝素，每日1次，每次5000 U，直至出院當(dāng)天；干預(yù)組患者均進(jìn)行踝泵運動，每日至少運動4次，每次20～30 min，直至出院前1天；對身體虛弱、下肢力量不足、無法自行進(jìn)行踝泵運動的患者給予間歇性氣壓治療，每日2～3次，每次15 min，直至出院前1天。

1.3 VTE 的診斷

所有患者出院時均檢測血清D-二聚體水平，若其水平超過0.5 mg/L，則進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈超聲和輸液港導(dǎo)管留置靜脈超聲檢查。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈管腔內(nèi)存在實性回聲，呈塊狀、條索狀附著于血管壁或?qū)Ч苤車?，彩色血流信號充盈缺損或中斷，則可診斷為DVT 或CRT[15]。若患者發(fā)生胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，則及時檢測血清D-二聚體，若其水平升高，則進(jìn)行肺動脈計算機斷層掃描檢查，若檢查結(jié)果顯示肺動脈和/或其分支存在團(tuán)塊狀占位，則可診斷為PE[16]。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者植入輸液港前的基本信息，包括年齡、病史、實驗室檢測結(jié)果等。比較兩組患者的臨床分期、手術(shù)時生理狀態(tài)、乳腺癌部位、手術(shù)方式、放療情況、住院期間VTE的發(fā)生率及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌?？菩畔⒑椭饕委熐闆r的比較

兩組患者臨床分期、手術(shù)時生理狀態(tài)、乳腺癌部位、手術(shù)方式、放療情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者乳腺癌專科信息和主要治療情況的比較[n（%）]

2.2 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

住院期間，兩組患者中共有11例患者發(fā)生了VTE，其中，干預(yù)組中2例患者發(fā)生VTE，且均為CRT；對照組中9例患者發(fā)生VTE，包括6例DVT、2例CRT、1例PE。干預(yù)組患者VTE的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組共27例患者于住院期間發(fā)生除VTE以外的其他并發(fā)癥，其中，干預(yù)組患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率為26.9%（18/67），對照組患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率為16.1%（9/56），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

癌癥患者容易發(fā)生VTE，目前認(rèn)為主要與癌癥患者血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)，同時部分患者因身體虛弱或術(shù)后休息而缺乏活動、肌肉萎縮等，從而可能導(dǎo)致VTE的發(fā)生風(fēng)險升高。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者在植入輸液港后的治療期間存在一定的VTE發(fā)生風(fēng)險。本研究中，部分患者接受了針對性預(yù)防VTE發(fā)生的干預(yù)措施，結(jié)果顯示，針對性干預(yù)措施可以明顯降低乳腺癌患者VTE的發(fā)生率，而且沒有增加住院期間其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，未采取針對性預(yù)防措施患者的VTE發(fā)生率為16.1%（9/56），其中，包含了10.7%（6/56）的DVT和3.6%（2/56）的CRT。王首駿等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率為5.2%（715/13 879），下肢DVT的發(fā)生率較低，分析原因可能主要與該研究中患者發(fā)生的均為下肢癥狀性DVT，即下肢DVT是患者在發(fā)生下肢非對稱性腫脹的癥狀后通過進(jìn)行相關(guān)檢查而發(fā)現(xiàn)的。本研究中，所有患者在出院之前均進(jìn)行了血清D-二聚體篩查，從而發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)顯著癥狀或體征的下肢DVT。然而，曹立華等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術(shù)后上肢DVT的發(fā)生率為33.3%（35/105）。乳腺癌患者發(fā)生DVT的風(fēng)險較高，應(yīng)充分重視。隨著癌癥患者化療方案的普及，導(dǎo)管相關(guān)性血栓逐漸受到重視。張育榮等[19]的研究分析了117例乳腺癌患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率及特征，通過血管超聲確認(rèn)CRT的發(fā)生率為26.5%（31/117），其中，經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）CRT的發(fā)生率為22.6%（14/62）；鎖骨下靜脈置管CRT的發(fā)生率為30.8%（16/52）；股靜脈置管CRT的發(fā)生率為33.3%（1/3），血栓位于股靜脈管周。本研究中，CRT的發(fā)生率相對較低，可能與本研究的樣本量較小、患者個體情況存在差異等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，針對性干預(yù)可以顯著降低應(yīng)用輸液港行新輔助化療的乳腺癌患者VTE的發(fā)生率。目前，采取的針對性措施主要涵蓋了預(yù)防VTE的兩類策略：第一，使用藥物進(jìn)行預(yù)防。隨著對VTE認(rèn)識的提高，臨床醫(yī)師對于低分子肝素的應(yīng)用更加積極，在使用之前會評估出血風(fēng)險，臨床中，經(jīng)手術(shù)治療的乳腺癌患者止血確切后的出血風(fēng)險均相對較低，因此，本研究中的干預(yù)組患者均接受了低分子肝素治療。另外，針對活動量減少的患者，本研究聯(lián)合使用了多種策略，確保了預(yù)防效果。既往的研究也證實了不同策略對乳腺癌患者VTE的預(yù)防效果。張娟等[20]的研究觀察了乳腺癌化療后經(jīng)外周靜脈置管的患者應(yīng)用低分子肝素鈣的效果及其對DVT的影響，結(jié)果顯示，低分子肝素可以明顯降低CRT的發(fā)生率，并具有較好的安全性。閆青[21]的研究證實，氣壓波治療儀聯(lián)合低分子量肝素可有效預(yù)防卵巢癌術(shù)后下肢DVT形成。

綜上所述，對于應(yīng)用輸液港行新輔助化療的乳腺癌患者，針對性干預(yù)可有效降低其VTE的發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣，未來也將進(jìn)一步開展多中心研究進(jìn)行驗證。