馬素貞，許 彬，孫雪娟，李 征

1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 南京 210000

2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）神經(jīng)外科腦血管介入組，江蘇 南京 210000

腦卒中是危害中國(guó)居民身心健康的重要疾病，其中以急性缺血性腦卒中為主[1-2]。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》，目前腦卒中現(xiàn)患例數(shù)約為1300萬例[3]，其中缺血性腦卒中占60%～80%[4]。急性缺血性腦卒中主要是由于血栓堵塞腦血管，導(dǎo)致供血區(qū)域腦組織缺血、壞死，若能夠及時(shí)恢復(fù)供血，則可挽救缺血壞死周邊區(qū)域腦組織。因此，對(duì)于急性期的缺血性腦卒中患者，開通血管成為主要治療之一[5]。目前開通堵塞血管的方法主要包括藥物溶栓和血管內(nèi)介入治療，后者主要包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓以及血管成形術(shù)[5]，機(jī)械取栓已經(jīng)成為主要的介入治療方法[6-7]，其可以確切地解除血管阻塞，恢復(fù)前向血流。但臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者在機(jī)械取栓術(shù)后，可發(fā)生病變區(qū)域腦出血，臨床上定義為出血轉(zhuǎn)化[8]，一旦發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，患者預(yù)后將受到不利影響[9-12]。因此，臨床實(shí)踐中在術(shù)前對(duì)可能發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的高?；颊咦鞒龊Y選[13]并給予嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)觀察具有重要的意義。本研究旨在探討老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2022年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）接受機(jī)械取栓的老年急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）明確診斷為急性缺血性腦卒中[5]；（3）符合機(jī)械取栓的適應(yīng)證[5]；（4）首次因急性缺血性腦卒中接受機(jī)械取栓治療；（5）機(jī)械取栓后住院期間復(fù)查顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）或磁共振。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并顱內(nèi)腫瘤；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并腦外傷；（5）機(jī)械取栓術(shù)后住院期間未明確原因的死亡；（6）臨床資料不完整。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入167例老年急性缺血性腦卒中患者，按照術(shù)后住院期間是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化將其分為出血組（n=41）和對(duì)照組（n=126）。

1.2 治療方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用1%利多卡因局部麻醉確切后采用改良的 Seldinger 法穿刺右股動(dòng)脈，置入6 F 動(dòng)脈血管鞘，5 F 豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓上造影后改用5 F 單彎導(dǎo)管分別行主動(dòng)脈各主要分支（主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、鎖骨下、椎動(dòng)脈以及雙腎動(dòng)脈）造影，仔細(xì)觀察顱內(nèi)血管閉塞情況。確定病變后置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，6 F 導(dǎo)引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至病變血管近端，微導(dǎo)絲穿過閉塞段血管，微導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲送至閉塞段以遠(yuǎn)處，微導(dǎo)管內(nèi)造影，循微導(dǎo)管內(nèi)送入取栓支架并釋放，將釋放的支架連同微導(dǎo)管一起撤出后觀察支架上是否有血栓，并使用注射器于導(dǎo)引導(dǎo)管后回抽20 ml血液并過濾。復(fù)查造影，必要時(shí)多次取栓（2～3次），部分患者取栓后置入支架。所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)移至神經(jīng)重癥室觀察，術(shù)后24 h內(nèi)無禁忌證者進(jìn)行抗凝或抗血小板治療，并于術(shù)后24 h內(nèi)行顱腦CT 檢查、術(shù)后72 h內(nèi)行顱腦磁共振檢查。任何一次檢查提示機(jī)械取栓部位發(fā)生腦出血，即可診斷為機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者的一般信息、入院時(shí)的檢查結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果、機(jī)械取栓相關(guān)指標(biāo)以及住院期間復(fù)查的影像學(xué)結(jié)果，分析老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析與老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，出血組患者年齡、收縮壓、C反應(yīng)蛋白水平、糖尿病比例、取栓次數(shù)均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化影響因素的單因素分析

2.2 老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、收縮壓、C反應(yīng)蛋白水平、糖尿病比例、取栓次數(shù)作為自變量，術(shù)后住院期間出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡＞70歲、收縮壓≥140 mmHg、C反應(yīng)蛋白水平＞5 mg/L、糖尿病、取栓次數(shù)≥2均是老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化影響因素的多因素分析

3 討論

目前，急性缺血性腦卒中已經(jīng)成為中國(guó)居民主要的致殘、致死疾病[14]。近年來，隨著中國(guó)醫(yī)療條件的改善、神經(jīng)介入治療的普及、卒中中心的廣泛建設(shè)，及時(shí)就診并獲得介入機(jī)械取栓的患者數(shù)量顯著增長(zhǎng)，但機(jī)械取栓后繼發(fā)腦出血，即出血轉(zhuǎn)化是目前困擾臨床的一個(gè)常見且棘手的問題。本研究167例老年急性缺血性腦卒中患者41例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為24.6%。關(guān)于急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，不同研究之間的差異較大。Bracard 等[15]的研究顯示，急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率高達(dá)46.1%，其機(jī)械取栓主要應(yīng)用于使用阿替普酶靜脈溶栓之后的補(bǔ)救性治療。張艷等[16]探討了急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化率及其對(duì)預(yù)后的影響，CT 檢查時(shí)間主為術(shù)后24 h 內(nèi)或出現(xiàn)病情加重時(shí)，共納入114例患者，其中，25例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為21.90%。錢宇等[17]的研究顯示，機(jī)械取栓術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血率為16.5%，發(fā)生率較低的原因可能為僅統(tǒng)計(jì)了癥狀性的腦出血，而沒有對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行全面的影像學(xué)復(fù)查。在張建雷等[18]的研究中，急性大血管閉塞性缺血性卒中患者在機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為38.24%。本研究沒有區(qū)分何種急性缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化，但限定為老年患者，因?yàn)槔夏晔羌毙匀毖阅X卒中的高危人群，而老年患者常合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，可能導(dǎo)致發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)高于非老年患者，但目前缺少統(tǒng)一的證據(jù)。Tian 等[19]的研究顯示，機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化總的發(fā)生率為41.2%，而癥狀性腦出血的發(fā)生率僅為5.4%。

其他研究還分析了與急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。張艷等[16]的研究顯示，糖尿病、高總膽固醇血癥、吸煙史均是急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的主要危險(xiǎn)因素，而術(shù)后出血轉(zhuǎn)化為機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。錢宇等[17]的研究顯示，NIHSS 高評(píng)分及血糖水平升高是急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生癥狀性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Semerano 等[20]的研究顯示，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均與出血性并發(fā)癥及長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，患者入院時(shí)的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值顯著升高是預(yù)后不良及出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。還有研究顯示，多次取栓與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[21-22]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡＞70歲、收縮壓≥140 mmHg、C 反應(yīng)蛋白水平＞5 mg/L、糖尿病、取栓次數(shù)≥2次均是老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)槟挲g越大，患者的動(dòng)脈硬化程度越重、脆性越大，越容易在機(jī)械操作時(shí)產(chǎn)生微小血管損傷，導(dǎo)致出血；炎癥活動(dòng)（C 反應(yīng)蛋白水平）直接與血管的病變有關(guān)，使血管內(nèi)膜修復(fù)能力降低；血壓越高，腦出血風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，年齡、血壓、糖尿病、血壓、C反應(yīng)蛋白水平以及取栓次數(shù)均與老年急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)上述指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的篩查，做好監(jiān)測(cè)與預(yù)防。