賈佳奇，張春鵬，王慎安，潘占海，董鑫昌

1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院神經(jīng)內科，北京 101200

2 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院血管外科，北京 101200

缺血性腦卒中是世界范圍內危害人類健康和生命的主要疾病之一[1-2]，其發(fā)病率在中國呈逐漸上升趨勢[3]。既往研究結果顯示，中國每年新發(fā)腦卒中患者約300萬例，其中，缺血性腦卒中發(fā)病率由2007年的119/10萬持續(xù)上升至2017年的156/10萬，患病率則由2007年的1053/10萬上升至2017年的1470/10萬[3]。急性缺血性腦卒中患者的致殘率、致死率較高[4-5]，及時開通血管可以顯著降低致殘率、致死率，改善患者的肢體功能、認知功能，使患者盡可能回歸正常生活和工作，降低卒中后的相關照護成本[6-7]。目前，急性缺血性腦卒中的治療方法主要包括急診介入取栓、靜脈藥物溶栓、導管介入動脈內溶栓等[8-10]。阿替普酶屬于重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前主要的溶栓藥物，在急性缺血性腦卒中發(fā)生4.5 h 內通過靜脈給藥可以安全有效地溶解血栓、開通罪犯血管[11]，但隨著應用的普及病例積累，臨床上逐漸認識到部分患者在阿替普酶溶栓后的24～72小時內，反而出現(xiàn)病情加重的情況，發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（early neurologic deterioration，END），其可導致患者的預后不佳[12-13]。目前，阿替普酶溶栓后END 是急性缺血性腦卒中治療領域的研究重點之一，包括風險預測、診斷和治療3個主要方面。關于風險預測，已有部分研究進行了深入的探討，但研究結果差異較大[14-15]。為了進一步探討、證實相關因素對急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END 的影響，本研究對近年來收治的急性缺血性腦卒中患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2022年5月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院接受治療的急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為急性缺血性腦卒中[16]；（3）發(fā)病至溶栓時間≤4.5 h；（4）首次因急性缺血性腦卒中接受開通血管治療；（5）溶栓后24 h內生存；（6）入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分[17]≤9分；（7）臨床資料完整。排除標準：（1）合并腦出血；（2）合并惡性腫瘤；（3）本次急性缺血性腦卒中發(fā)病前已經(jīng)合并認知功能下降、肢體功能障礙等；（4）不能配合進行NIHSS 評分；（5）溶栓后24 h內死亡無法評價神經(jīng)功能變化。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入84例急性缺血性腦卒中患者，按照阿替普酶溶栓后是否發(fā)生END 將其分為惡化組（n=23）和對照組（n=61）。

1.2 阿替普酶溶栓治療方法

所有患者均建立雙靜脈通路，一條通路用于阿替普酶靜脈溶栓，另一條通路使用生理鹽水維持通暢備用。計算擬用阿替普酶總劑量，0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg。先在1分鐘內靜脈注射總劑量的10%，剩余藥物在60分鐘內靜脈滴注完畢。溶栓完畢24 h后復查頭顱計算機斷層掃描（computer tomography，CT），排除繼發(fā)性腦出血后口服阿司匹林300 mg，每日1次，2周后改為100 mg，每日1次。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集兩組患者溶栓前的基本信息（如年齡、性別、既往病史、不良嗜好、發(fā)病至溶栓時間）、實驗室檢測結果、頭顱CT 結果、NIHSS 評分以及溶栓后神經(jīng)功能變化等。主要評價指標為END 的發(fā)生率，次要指標為NIHSS 評分，END 的定義為阿替普酶溶栓完畢24 h內NIHSS 評分增加≥4分[18]。分析急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END 的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END 影響因素的單因素分析

惡化組患者年齡、飲酒比例、合并慢性基礎性疾病比例、溶栓前隨機血糖水平、罪犯血管閉塞比例均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END 影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的年齡、飲酒、合并慢性基礎性疾病、溶栓前隨機血糖水平、罪犯血管閉塞作為自變量，以是否發(fā)生END作為因變量（否=0，是=1），納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，年齡≥65歲、合并慢性基礎性疾病、溶栓前隨機血糖升高（≥7.8 mmol/L）以及飲酒史均是急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END影響因素的多因素分析

3 討論

近年來，隨著國家卒中中心建設和急救體系建設取得明顯效果，大量急性缺血性腦卒中患者得以在短時間內獲得救治，同時溶栓藥物的研發(fā)與循證醫(yī)學證據(jù)的積累為急性缺血性腦卒中患者提供了較好的治療選擇[19]。然而，臨床實踐中觀察到部分患者在阿替普酶溶栓后的早期可發(fā)生神經(jīng)功能進一步惡化，這種現(xiàn)象被定義為END[12]。本研究結果顯示，急性缺血性腦卒中患者在治療時間窗內接受阿替普酶溶栓治療后END 的發(fā)生率為27.4%，進一步的分析結果顯示，年齡≥65歲、合并慢性基礎性疾病、溶栓前隨機血糖升高（≥7.8 mmol/L）以及飲酒史均可增加急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END 的風險。

關于急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后END 的發(fā)生率，多項研究結果尚未統(tǒng)一，但均不低。徐芳等[20]分析了127例接受阿替普酶溶栓的腦梗死患者臨床資料，其中25例患者發(fā)生END，發(fā)生率為19.7%。袁長紅等[21]回顧性分析了153例接受阿替普酶溶栓的腦梗死患者臨床資料，其中31例患者發(fā)生END，發(fā)生率為20.3%。潘曉帆等[22]的研究中，114例急性腦梗死患者經(jīng)阿替普酶溶栓后43例發(fā)生END，發(fā)生率為37.7%。崔穎等[23]的研究中，220例患者經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓后，僅34例發(fā)生END，發(fā)生率為15.5%。本研究END 的發(fā)生率為27.4%，介于上述研究的發(fā)病率之間。分析END 發(fā)生率變化較大的原因可能與納入的患者年齡、性別、基礎疾病、病情程度以及發(fā)病至溶栓時間等存在差異有關，這些結果均顯示急性缺血性腦卒中患者在阿替普酶溶栓后END 的發(fā)生率較高，臨床上應給予足夠重視。

與END相關的危險因素，各項研究之間的結果尚未統(tǒng)一。徐芳等[20]的研究顯示，溶栓前的白細胞計數(shù)升高可增加END 的發(fā)生風險。袁長紅等[21]的研究則發(fā)現(xiàn)大腦中動脈高密度征以及D-二聚體升高均可增加END的發(fā)生風險。潘曉帆等[22]的研究結果則顯示脂蛋白（a）、高密度脂蛋白膽固醇、心源性腦栓塞是END的獨立危險因素。崔穎等[23]的研究中，入院時昏迷、吞咽困難可增加患者發(fā)生END的風險。由于本研究的樣本量相對較小，沒有單獨分析高血壓、糖尿病、高脂血癥這些基礎慢性病對END發(fā)生風險的影響，將其均列為基礎慢性病進行了分析，結果顯示，存在基礎慢性病的患者發(fā)生END風險增加，與上述研究結果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)溶栓前的飲酒史可增加END的發(fā)生風險，分析原因為長期飲酒與患者的認知功能、腦卒中的發(fā)生風險具有密切關系，但導致END風險增加的潛在機制目前還不清楚。

綜上所述，年齡≥65歲、合并慢性基礎性疾病、溶栓前隨機血糖升高（≥7.8 mmol/L）以及飲酒史均是急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓后發(fā)生END的危險因素，臨床實踐中應結合上述指標及時篩查高?；颊?。