廖 鵬，吳小波，張軼行，汪 峰，曾 禮，鄧 超

重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 408099

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為1%～6%[1-3]，特別是隨著腦部影像技術(shù)的進(jìn)步，很多微小動(dòng)脈瘤得以發(fā)現(xiàn)并診斷[4]。Hurford 等[4]的研究分析了短暫性腦缺血發(fā)作和微小卒中患者的腦部影像學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)未破裂的腦動(dòng)脈瘤的檢出率為5%，而腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是全球范圍內(nèi)影響人類健康的疾病，因此，無(wú)論是按總體人群，還是按腦血管病人群計(jì)算，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者數(shù)量均很大，在臨床中應(yīng)充分重視篩查[5]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要危害是因破裂出血而壓迫腦組織，導(dǎo)致腦水腫，患者病死率高達(dá)35%，若治療后復(fù)發(fā)導(dǎo)致再次出血，病死率則高達(dá)60%～80%[6]。目前，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的進(jìn)步，大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都可以采取介入治療的方法，但有研究發(fā)現(xiàn)，介入治療后復(fù)發(fā)率可高達(dá)67%[7]。近年來(lái)，隨著介入材料和技術(shù)的進(jìn)步，介入治療后復(fù)發(fā)率顯著下降，但仍有約20%的患者會(huì)在隨訪期間復(fù)發(fā)，因此，在首次治療之前對(duì)復(fù)發(fā)的高?；颊哌M(jìn)行篩選，從而對(duì)高?；颊哌M(jìn)行更加密切的隨訪與管理，具有很高的臨床意義。本研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年2月于重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院住院接受介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（3）首次因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤住院接受治療；（4）術(shù)后半年內(nèi)隨訪期間復(fù)查腦血管造影；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并凝血功能異常；（3）合并心力衰竭；（4）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（5）因復(fù)發(fā)再次住院接受治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入120例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果將患者分為復(fù)發(fā)組（n=23）和對(duì)照組（n=97），其中，復(fù)發(fā)組中，男性9例，女性14例；年齡29～77歲，平均（56.9±8.0）歲；合并疾病：高血壓7例，糖尿病6例。對(duì)照組中，男性43例，女性54例；年齡30～73歲，平均（54.8±7.4）歲；合并疾?。焊哐獕?9例，糖尿病11例。兩組患者的性別、年齡、合并疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者術(shù)前的基線資料，其中，人口學(xué)信息包括年齡、性別；術(shù)前血液檢測(cè)指標(biāo)包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白、凝血功能等；動(dòng)脈瘤影像學(xué)檢查結(jié)果包括瘤體部位、直徑、瘤頸形態(tài)、解剖分型、是否破裂等；手術(shù)信息包括手術(shù)時(shí)間、是否植入支架、Raymond 分級(jí)情況。動(dòng)脈瘤體積分型：直徑＞10 mm為大型動(dòng)脈瘤，直徑5～10 mm 為中型動(dòng)脈瘤，直徑＜5 mm為小動(dòng)脈瘤。瘤頸分型：瘤頸直徑≥4 mm為寬頸，瘤頸直徑＜4 mm為窄頸。根據(jù)Raymond 分級(jí)評(píng)估栓塞效果：Ⅰ級(jí)為完全栓塞，Ⅱ級(jí)為瘤頸顯影，Ⅲ級(jí)為瘤體顯影。復(fù)發(fā)定義為治療后6個(gè)月隨訪期內(nèi)造影復(fù)查顯示初次治療后不再顯影的動(dòng)脈瘤重新顯影，瘤頸或瘤體殘留較初次治療后明顯增大，彈簧圈明顯壓縮。比較兩組患者的術(shù)前臨床特征、動(dòng)脈瘤影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)時(shí)間，分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前臨床特征的比較

兩組患者的吸煙、飲酒、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、總膽紅素水平、肌酐水平、總膽固醇水平、甘油三酯水平、血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但復(fù)發(fā)組患者的術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 動(dòng)脈瘤影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)時(shí)間的比較

復(fù)發(fā)組患者大型動(dòng)脈瘤、Raymond 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的比例均高于對(duì)照組患者，而使用支架的比例低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者動(dòng)脈瘤的部位、瘤頸分型、解剖分型、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者動(dòng)脈瘤影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)時(shí)間的比較

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

將表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平、體積分型、Raymond分級(jí)、使用支架情況）納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，瘤體直徑＞10 mm、Raymond分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、C反應(yīng)蛋白水平＞5 mg/L均是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

3 討論

目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法主要分為兩大類，即開(kāi)顱手術(shù)和介入治療。開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，逐漸被介入手術(shù)代替，但介入治療后復(fù)發(fā)一直是困擾臨床醫(yī)師的主要問(wèn)題。雖然經(jīng)過(guò)技術(shù)的進(jìn)步，介入治療后的復(fù)發(fā)率有所下降，但仍為14.5%～24.1%[9-12]。一旦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，其致殘率和病死率均顯著升高[13-14]。因此，繼續(xù)深入研究與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，介入治療后6個(gè)月隨訪期間的復(fù)發(fā)率為19.2%（23/120），與相關(guān)研究的結(jié)果基本一致[9-12]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，大型動(dòng)脈瘤（直徑＞10 mm）、Raymond分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)和C反應(yīng)蛋白水平升高均會(huì)增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

不同研究中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后的復(fù)發(fā)率不盡相同，分析原因可能與以下3個(gè)方面有關(guān)：第一，各個(gè)研究的術(shù)后隨訪時(shí)間不同[9-11]，本研究則采用了治療后6個(gè)月的隨訪結(jié)果。第二，可能與開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的時(shí)間有關(guān)，早期開(kāi)展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的患者的復(fù)發(fā)率可能相對(duì)更高，亦可能與手術(shù)操作者本身的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。第三，既往治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常已發(fā)生破裂，而近年來(lái)越來(lái)越多的未破裂動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，大型動(dòng)脈瘤會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[13-15]，其原因可能主要是大型動(dòng)脈瘤難以獲得致密填塞，血流可經(jīng)過(guò)彈簧圈縫隙繼續(xù)進(jìn)入瘤體，造成瘤體逐漸增大甚至破裂[15]。本研究沒(méi)有顯示出瘤頸寬度與復(fù)發(fā)的關(guān)系，考慮可能與操作者的技術(shù)提升、材料的改進(jìn)以及大型動(dòng)脈瘤通常有較寬的瘤頸有關(guān)，即瘤頸分型對(duì)動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)作用被動(dòng)脈瘤體積稀釋掉，從而未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，栓塞程度（即Raymond分級(jí)）與動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不完全栓塞會(huì)增加動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平升高會(huì)增加動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是本研究與其他研究的不一致之處，分析原因可能與既往研究中的病例在術(shù)前沒(méi)有常規(guī)檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白有關(guān)。C反應(yīng)蛋白水平升高增加動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能與以下兩個(gè)方面有關(guān)：第一，C反應(yīng)蛋白是感染的一個(gè)急性標(biāo)志物[18]，其水平升高提示部分復(fù)發(fā)患者可能存在顱內(nèi)感染，而感染勢(shì)必增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。第二，C反應(yīng)蛋白是機(jī)體系統(tǒng)性炎癥的指標(biāo)[19-20]，其水平升高可能與顱內(nèi)動(dòng)脈壁本身的炎癥有關(guān)，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化本質(zhì)上就是一種炎癥[21]，鑒于此，建議臨床上對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢測(cè)，若C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可能存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，特別注意術(shù)中栓塞確切。

綜上所述，動(dòng)脈瘤直徑＞10 mm、Raymond 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)及C反應(yīng)蛋白水平升高均可以預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。