于 銀，崔楊慧，段明珍，崔文佳，徐生宇，崔慧琴

1 海安市人民醫(yī)院急診科，江蘇 海安 226600

2 海安市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 海安 226600

3 海安市人民醫(yī)院介入與血管外科，江蘇 海安 226600

4 海安市人民醫(yī)院創(chuàng)傷病區(qū)，江蘇 海安 226600

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的慢性呼吸道疾病之一，好發(fā)于老年人[1]，可導(dǎo)致患者呼吸功能下降、活動減少、肺動脈重構(gòu)并逐漸形成肺動脈高壓[2]，同時長期的低氧血癥可導(dǎo)致患者的紅細胞增多，血液黏稠度增加。肺部感染可導(dǎo)致患者處于COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），此時患者的呼吸功能嚴重下降，需臥床休息并接受嚴密的監(jiān)護和強化治療[3]。研究顯示，AECOPD患者易發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），而一旦發(fā)生VTE，可導(dǎo)致患者的病情進一步加重，預(yù)后不良[4-5]。VTE包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）[6-7]。目前，臨床上的DVT主要指下肢DVT，一旦發(fā)生DVT，不但可導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙、組織腫脹、疼痛，而且存在繼發(fā)PE 的潛在風險[8]，因此，預(yù)防AECOPD 患者發(fā)生VTE 具有重要意義，目前臨床主要采取以下兩種預(yù)防策略：（1）采用機械性（物理性）方法增加下肢軟組織的壓力，促進下肢靜脈血液回流，從而減輕血液淤滯，降低DVT和PE 的發(fā)生風險，包括穿彈力襪、間歇性氣壓治療、踝泵運動等方法[9-10]；（2）進行藥物干預(yù)，使用抗血小板或抗凝藥物抑制血栓形成[11-12]。兩種策略均存在一定的問題，其中，機械性方法難以持續(xù)使用，而藥物干預(yù)可能增加出血風險。海安市人民醫(yī)院結(jié)合AECOPD患者的具體病情及VTE 形成的機制提出綜合干預(yù)的方法，其核心的理念是VTE 的預(yù)防應(yīng)該是一個持續(xù)、多環(huán)節(jié)的策略，采用多種策略于患者發(fā)病期間甚至隨訪期間進行不間斷的干預(yù)，使VTE的發(fā)生風險顯著降低。本研究探討綜合干預(yù)對AECOPD患者發(fā)生VTE 的預(yù)防價值，旨在為臨床預(yù)防VTE提供新的策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2023年2月于海安市人民醫(yī)院接受診治的AECOPD患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡超過18歲；（2）參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》[13]明確診斷為AECOPD；（3）急診時D-二聚體水平均正常，未發(fā)生VTE；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并自身免疫性疾?。唬?）入院之前服用抗凝藥物；（5）入院前1周內(nèi)使用溶栓藥物。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入128例AECOPD患者，根據(jù)是否進行了綜合干預(yù)將患者分為干預(yù)組（n=61）和對照組（n=67）。兩組患者的年齡、性別等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

入院后當天，對照組患者進行常規(guī)診治，包括吸氧、抗感染、必要時給予機械輔助通氣等。干預(yù)組患者在常規(guī)診治的基礎(chǔ)上針對VTE采取以下預(yù)防措施：（1）若可床邊活動，鼓勵患者進行床邊活動和床上踝泵運動，頻次和時間以不加重呼吸困難為準；（2）臥床休息時將下肢抬高5°～15°，以不增加睡眠不適感為準；（3）存在嚴重呼吸困難的患者穿彈力襪，期間每日進行3～4次間歇性氣壓治療，每次治療15～30 min；（4）進入急診后盡快進行Caprini評分，評分超過3分提示VTE中高危，評估潛在的出血風險，若風險較低，則皮下注射低分子肝素5000 U，每日1次，直至出院。

1.3 VTE 的診斷

所有患者于出院前均檢測血清D-二聚體水平，若D-二聚體水平升高（≥500 μg/L），則進一步進行下肢深靜脈超聲檢查，若下肢深靜脈管腔中存在團塊狀、條索狀實性回聲，且該處血流信號充盈缺損或中斷，則可診斷為DVT[14]。同時，檢測指尖氧飽和度，觀察是否呼吸困難，詢問是否存在胸痛等PE相關(guān)的癥狀和體征，若考慮可能存在PE，則進一步進行肺動脈計算機斷層掃描血管造影檢查，若發(fā)現(xiàn)肺動脈及其分支管腔中存在相對血液的高密度塊狀影、相應(yīng)肺組織呈現(xiàn)缺血、壞死的表現(xiàn)，則可診斷為PE[15]。

1.4 觀察指標

比較兩組患者入院時的基本信息、AECOPD專科信息、住院期間凝血功能、VTE、并發(fā)癥發(fā)生情況?；拘畔挲g、性別、吸煙史、飲酒史、入院時的體重指數(shù)、入院時的血液檢測結(jié)果等；AECOPD?？菩畔ú〕?、是否存在肺動脈高壓、是否發(fā)生呼吸衰竭、入院時動脈血氣分析結(jié)果[酸堿值（pondus hydrogenii，pH）、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、實際碳酸氫根離子（HCO3-）、氧飽和度]及住院期間進行機械通氣的比例。住院期間凝血功能指標包括入院時和出院前凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD ?？菩畔⒌谋容^

兩組患者的病程、是否存在肺動脈高壓、是否發(fā)生呼吸衰竭、pH 值、PaO2、PaCO2、實際HCO3-、氧飽和度及住院期間進行機械通氣的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者AECOPD?？菩畔⒌谋容^

2.2 VTE、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)組患者住院期間VTE的發(fā)生率為3.3%（2/61），低于對照組患者的14.9%（10/67），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率為8.2%（5/61），對照組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率為9.0%（6/67），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者住院期間VTE、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 凝血功能指標的比較

經(jīng)組內(nèi)和組間比較，兩組患者入院時和出院前的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者住院期間凝血功能指標的比較（s，±s）

表4 兩組患者住院期間凝血功能指標的比較（s，±s）

指標時間 干預(yù)組（n=61）對照組（n=67） t值 P值凝血酶原時間入院時 12.7±1.8 12.5±1.8 0.628 0.531出院前 12.8±1.9 12.7±1.8 0.306 0.760活化部分凝血活酶時間入院時 30.6±3.7 31.2±3.4 0.956 0.341出院前 29.9±3.2 30.4±3.0 0.912 0.363

3 討論

AECOPD 是一種急性起病的過程，COPD 患者常因感染而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀急性加重，使呼吸功能在短時間內(nèi)急劇下降，患者稍有活動或靜息狀態(tài)時均會出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，需要及時臥床休息并進行積極的治療[16]。本研究結(jié)果顯示，在急診科收治的128例AECOPD患者中，VTE的總發(fā)生率為9.4%（12/128），其中，干預(yù)組患者住院期間VTE的發(fā)生率為3.3%（2/61），低于對照組患者的14.9%（10/67），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示綜合干預(yù)能夠有效降低AECOPD 患者VTE的發(fā)生率，但VTE的發(fā)生率與既往相關(guān)研究的結(jié)果存在一定的差異。李佳等[17]的研究分析了208例老年AECOPD患者發(fā)生VTE的臨床特征和危險因素，結(jié)果顯示，VTE 的發(fā)生率為23.6%（49/208），但該研究只納入了老年患者，而老年是發(fā)生VTE的傳統(tǒng)危險因素之一[18]。金澤宇[19]的研究分析了青海地區(qū)155例COPD患者發(fā)生VTE的危險因素，結(jié)果顯示，70例患者經(jīng)下肢深靜脈超聲或肺動脈計算機斷層掃描造影檢查檢出VTE，發(fā)生率高達45.2%，但該研究納入的患者是青海地區(qū)的患者，可能是由于長期居住在高原地區(qū)，導(dǎo)致原本就存在慢性缺氧癥狀的COPD患者的血液黏稠度升高，故VTE的發(fā)生率較高。平原地區(qū)的VTE發(fā)生率亦較高，韓京旭等[20]的研究結(jié)果顯示，AECOPD患者的VTE發(fā)生率為42.8%（71/166）。王靜等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)生率為19.6%（30/153）。由此可見，COPD特別是AECOPD患者VTE 的發(fā)生率較高，臨床應(yīng)充分重視，注意篩查。

針對VTE的預(yù)防，本研究著眼于AECOPD患者整個住院期間及實施干預(yù)措施的多個環(huán)節(jié)，針對靜脈血栓形成的主要機制采取多種策略進行預(yù)防，如鼓勵患者進行床邊活動、床上踝泵運動、穿彈力襪等方法可在一定程度上促進下肢靜脈血液回流，從而改善患者的下肢靜脈血液淤滯情況；通過Caprini評分篩選中高?；颊?，充分評估出血風險后給予低分子肝素抗凝治療，從而有效改善患者的血液高凝狀態(tài)。研究顯示，低分子肝素可以明顯改善AECOPD患者的血液高凝狀態(tài)[22-23]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率和凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示綜合干預(yù)不僅不會對患者的凝血功能指標產(chǎn)生明顯影響，還不會增加住院期間其他并發(fā)癥的發(fā)生風險。

本研究存在的局限性：（1）沒有比較綜合干預(yù)與單一干預(yù)措施的預(yù)防效果；（2）樣本量相對較??；（3）屬于單中心回顧性研究，可能存在病例選擇的偏倚；（4）沒有對干預(yù)措施進行定量分析；（5）納入的患者是急診科病情危急的AECOPD患者，沒有納入于呼吸科住院治療的AECOPD患者。建議未來開展多中心、前瞻性、大樣本的研究，探討綜合干預(yù)措施與單一干預(yù)措施（如抗凝藥物）對AECOPD患者發(fā)生VTE的預(yù)防效果差異。

綜上所述，綜合干預(yù)可以安全、有效地降低AECOPD患者發(fā)生VTE的風險，值得臨床推廣并深入研究。