朱栽結(jié)，陳遠，龍小毛

1.右江民族醫(yī)學院研究生院，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科，廣西 南寧 530021

心房顫動（簡稱房顫）是臨床中常見的心律失常類型，特征是規(guī)則有序的房波被快而無序的顫動波取代，引起心房有效收縮消失和心排血量減少。房顫的發(fā)病率隨年齡增長而不斷增加，目前全球人口中房顫患者占比達1%～2%[1]，中國45 歲以上人群中房顫的患病率也有1.8%[2]。房顫的治療手段包括藥物治療、導管消融治療、外科治療等[1]。近年來，房顫的外科治療因其成功率高、遠期療效佳等優(yōu)點越來越受到關(guān)注，本文將整理國內(nèi)外房顫外科治療的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀，對其作一綜述。

1 心房顫動的外科治療

自20 世紀70 年代外科醫(yī)生首次嘗試用隔離手術(shù)治療房顫[3]以來，房顫的外科治療方式從早期的走廊手術(shù)快速發(fā)展到迷宮手術(shù)等，見圖1，隔絕傳導的方式由傳統(tǒng)的“切和縫”手段演變到能量消融技術(shù)，手術(shù)入路從胸骨正中切口發(fā)展到胸腔鏡微創(chuàng)切口，也出現(xiàn)了達芬奇機器人輔助消融技術(shù)[4]，房顫外科治療領(lǐng)域的發(fā)展令人矚目。見圖1。

圖1 房顫外科治療的發(fā)展歷程

2 房顫外科治療的早期術(shù)式

2.1 走廊手術(shù)

由于陣發(fā)性房顫患者即使接受了藥物治療也有較高的中風致殘率，有學者在1985 年設(shè)計了一種走廊手術(shù)，該術(shù)式將左、右心房隔離手術(shù)相結(jié)合，在竇房結(jié)和房室結(jié)之間留下房間隔“走廊”以驅(qū)動心室[3,5]。Defauw JJ 等[5]對20 例陣發(fā)性房顫患者進行了該手術(shù)，平均隨訪20 個月后，16 例患者未在“走廊”內(nèi)觀察到主導心室的房顫，生活質(zhì)量明顯改善，證明了外科手段在藥物難治性陣發(fā)性房顫治療中的有效性。雖然走廊手術(shù)能有效控制房顫引發(fā)的心室不規(guī)則快速跳動，但是術(shù)后“走廊”外的房顫仍持續(xù)存在，并沒有降低血栓形成的風險。

2.2 Cox 迷宮Ⅰ型

迷宮手術(shù)由Cox 在1987 年首創(chuàng)[1,3]，它利用切口處形成的瘢痕組織不具有電傳導性來消除形成房顫的異常折返環(huán)，心房經(jīng)過切縫后形成瘢痕“迷宮”，心電信號只能沿迷宮通道傳導。Cox 等在切割和縫合左、右心房的基礎(chǔ)上分離肺靜脈，并將可能引發(fā)房顫并形成血栓的左、右心耳切除（迷宮Ⅰ代）。迷宮Ⅰ型手術(shù)治療房顫的關(guān)鍵在于完全隔離左房后壁，以避免異位起搏從肺靜脈傳入左心房誘發(fā)大折返回路形成房顫[6]。該術(shù)式的主要缺陷在于術(shù)后易出現(xiàn)竇性遲鈍、左房功能不全，且術(shù)后起搏器植入率高[6]。

2.3 Cox 迷宮Ⅱ型

為了解決迷宮Ⅰ型手術(shù)導致的竇性遲鈍和左房功能障礙等并發(fā)癥問題，Cox 等縮小了右心房高側(cè)壁及竇房結(jié)周圍的切口，并將左心房頂部的切口向后移動（迷宮Ⅱ代），形成迷宮Ⅱ型手術(shù)[3,6-7]。該術(shù)式雖有改進，但并沒有完全解決Cox 迷宮Ⅰ型的幾個主要問題，故未在臨床推廣。

3 房顫外科治療的當代常用術(shù)式

3.1 Cox 迷宮Ⅲ型

1992 年，Cox 首次開展“切與縫”迷宮Ⅲ型手術(shù)[3]，該術(shù)式采用正中開胸，依循迷宮Ⅰ、Ⅱ型在心房做多處切口，形成系列瘢痕，還包括整體隔離肺靜脈、切除左心耳等環(huán)節(jié)。它的改進之處在于將左房頂切口再次向后移動到上腔靜脈后方，房間隔切口位置向上腔靜脈口后壁移動，增加左房暴露（迷宮Ⅲ代）。與早期迷宮手術(shù)相比，迷宮Ⅲ型既保護了竇房結(jié)，又改善了心房傳導，還降低了起搏器植入率，即使與后出現(xiàn)的迷宮Ⅳ型比較，它除了手術(shù)時間延長外，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并沒有升高，在竇性心律轉(zhuǎn)復率上的表現(xiàn)甚至更好[8]，因此Cox迷宮Ⅲ型手術(shù)被視作是房顫外科治療的“金標準”手術(shù)[7]。

Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)的近中期和遠期療效都是顯著的。韓冰等[9]對69 例老年患者進行二尖瓣手術(shù)伴迷宮Ⅲ型手術(shù)后分析發(fā)現(xiàn)，患者出院時、術(shù)后6個月和1 年的竇性轉(zhuǎn)復率分別為85.8%、92.8%、87.0%。Wang CT 等[10]在隨訪66 例接受瓣膜手術(shù)聯(lián)合迷宮Ⅲ型手術(shù)的患者時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、6、12 個月和24 個月時患者的竇性心律維持率分別為91.7%、93.1%、94.7%、93.3%和89.5%。這些研究都表明了Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)的近中期成功率高。而在Alb?ge A 等[11]的研究中，迷宮Ⅲ型的遠期療效佳也被充分證實，1994 年至2009 年間，共有536 例患者被納入隊列并接受Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)，術(shù)后平均隨訪9 年，320 例未失訪患者中有68%保持竇性心律，82%處于有規(guī)律的室上性心律（竇性、結(jié)性或心房起搏）。

Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)的主要問題是創(chuàng)傷大、操作復雜、技術(shù)要求高，一般僅作為附加手術(shù)在心臟外科手術(shù)過程中同期進行，故未被廣泛接受[12]。目前國內(nèi)外僅有小部分醫(yī)療中心還在開展迷宮Ⅲ型手術(shù)，進行的也多是改良后的迷宮Ⅲ型手術(shù)。迷宮Ⅲ型的改良術(shù)式常在特殊部位改行消融，例如Wang CT 等[10]在三尖瓣段改用單極射頻消融，McCarthy PM 等[13]添加6 處心房冷凍消融線。

3.2 Cox 迷宮Ⅳ型

2002 年，Damiano RJ 等[14]開展第一例Cox 迷宮Ⅳ型手術(shù)，術(shù)中采用雙極射頻鉗與冷凍探針的組合，利用新的消融技術(shù)取代“切與縫”方式制造瘢痕，在保留肺靜脈隔離、左心耳干預等環(huán)節(jié)的同時，實現(xiàn)左右肺靜脈分別隔離的“盒式”消融線（迷宮Ⅳ代）。射頻、冷凍等消融能量在迷宮Ⅳ型中的應用縮短了手術(shù)時間，降低了技術(shù)難度，減少了出血量，也更有利于微創(chuàng)化發(fā)展。從2002 年到2009 年，Damiano RJ 等[14]前瞻性地統(tǒng)計了282 例迷宮Ⅳ型手術(shù)患者的隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3、6 個月和12 個月時的房顫免除率分別為89%、93%和89%，這表明迷宮Ⅳ型在術(shù)后1 年內(nèi)有很高的成功率。

近年來，國內(nèi)外報道了不少關(guān)于迷宮Ⅳ型手術(shù)的隊列研究，均證實了其療效可媲美迷宮Ⅲ型[3,6]。孫廣龍等[15]報告了88 例心臟手術(shù)同期行迷宮Ⅳ型手術(shù)的患者，術(shù)后3、6、12、18 個月及24 個月時房顫免除率分別為93.0%、87.2%、79.4%、74.1% 及72.0%。陳劍等[16]在瓣膜置換手術(shù)中聯(lián)合應用雙極射頻消融治療房顫患者406 例，術(shù)后6 月、1 年、2 年及5 年隨訪時房顫轉(zhuǎn)復率分別為82.3%、78.3%、73.5%及45.6%。Khiabani 等[17]的研究中共有853 例患者接受心臟手術(shù)伴迷宮Ⅳ型手術(shù)，術(shù)后1 年、5 年和10 年時無房性快速心律失常的比例分別為92%、84%和77%。另外，后兩項研究結(jié)果共同顯示，迷宮Ⅳ型手術(shù)療效的影響因素包括術(shù)前房顫類型、左房內(nèi)徑、年齡等[16-17]。

目前的專家共識指出，外科消融安全、有效，適用于所有同時接受心臟手術(shù)的癥狀性房顫患者（Ⅰ級推薦），也適用于藥物治療無效和/或?qū)Ч芟谥委煙o效的孤立性癥狀性房顫患者（Ⅱ級推薦）[6,12]。外科消融能否成功的關(guān)鍵在于確保消融線路的完整、連續(xù)和透壁[6,15]，因為只有完整、連續(xù)的消融線才能隔離肺靜脈的異位起搏點，而打斷折返環(huán)還需要全層透壁的消融效果。

3.3 微創(chuàng)迷宮手術(shù)

微創(chuàng)化是現(xiàn)代外科發(fā)展的大方向，早在1997年，有學者便報道了一種微創(chuàng)冷凍迷宮Ⅲ型手術(shù)[3]。不同于經(jīng)典迷宮Ⅲ型的正中開胸“切與縫”，該手術(shù)通過右胸小切口入路，除了心房切開，大部分迷宮徑線均用線性冷凍消融針完成，左心耳干預也由切除改為縫扎伴基底部消融[18]。Cox 將72 例微創(chuàng)冷凍迷宮手術(shù)患者和290 例經(jīng)典迷宮Ⅲ型手術(shù)患者進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個月以上房顫復發(fā)率分別為2.4%和2.2%（P＞0.05），術(shù)后3 個月內(nèi)起搏器植入率分別為5.5%和20%（P＜0.05），結(jié)果表明微創(chuàng)冷凍迷宮手術(shù)成功率接近于經(jīng)典迷宮Ⅲ型，但術(shù)后起搏器植入率更低[18]。

迷宮Ⅳ型手術(shù)也在不斷向微創(chuàng)化發(fā)展，不少研究隊列開始選擇右胸小切口入路。在2022 年報道的一項研究中，MacGregor RM 等[19]對236 例難治性房顫患者進行獨立迷宮Ⅳ型手術(shù)消融，其中右胸小切口組120 例，正中開胸組116 例，術(shù)后1 年的無房性心動過速比例分別為96%和92%（P=0.246），術(shù)后5 年為86%和93%（P=0.246），術(shù)后10 年為84%和88%（P=1.000）。Jiang Z 等[20]也開展過類似研究，研究隊列中的152 例患者都接受了二尖瓣手術(shù)伴雙極射頻消融，其中右胸小切口組69 例，正中開胸組83 例，術(shù)后2 年兩組患者竇性心律的累積維持率分別為85.1%和88.6%（P=0.767）。上述研究結(jié)果共同證明，無論是獨立手術(shù)消融還是伴隨二尖瓣手術(shù)的外科消融，右胸微創(chuàng)切口入路的迷宮Ⅳ型手術(shù)都可以做到與傳統(tǒng)正中胸骨切口近似的療效，而且該入路可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低死亡率。

除了經(jīng)右胸小切口的微創(chuàng)迷宮手術(shù)外，Wolf RK[21]在2005 年報告了一種視頻輔助全胸腔鏡微創(chuàng)迷宮手術(shù)。Wolf 微創(chuàng)迷宮采用雙側(cè)入路，雙側(cè)均有一個5cm 操作孔和兩個10mm 觀察孔，手術(shù)過程包括雙側(cè)肺靜脈隔離、左心耳切除等。Wolf RK[21]對157 例房顫患者進行了這種胸腔鏡微創(chuàng)迷宮手術(shù)，隨訪1 至4 年的結(jié)果顯示，陣發(fā)性、持續(xù)性和慢性房顫的治愈率分別為92%、85%和75%。Wolf 微創(chuàng)迷宮手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此很受臨床歡迎，其主要適應證為孤立性房顫和陣發(fā)性房顫。

3.4 內(nèi)外科雜交消融

心內(nèi)介入導管消融和微創(chuàng)外科手術(shù)都是治療房顫的有效手段，它們各有優(yōu)缺點。導管消融的優(yōu)勢是局麻、創(chuàng)傷小、恢復快、手術(shù)可重復性強，是陣發(fā)性房顫的一線治療方案[12]，缺點是消融線的連續(xù)性及透壁性差，遠期易復發(fā)，對持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫療效有限[7]。微創(chuàng)外科手術(shù)直觀、成功率高、遠期療效佳，能做到心外膜迷走神經(jīng)節(jié)和Marshall韌帶的消融，左心耳縫扎或夾閉也比封堵有優(yōu)勢，但是術(shù)者操作受到空間和自由度的限制，很難對二尖瓣峽部及三尖瓣峽部進行完整消融[12]。

2011 年，Kaba RA 等[7]報道了一種胸腔鏡心外膜手術(shù)消融與經(jīng)皮心內(nèi)膜導管消融相結(jié)合的雜交手術(shù)。這項研究中，15 例房顫患者在微創(chuàng)外科消融平均4.3 d 后行內(nèi)科導管消融，再與30 例匹配后的重復導管消融患者進行比較，結(jié)果顯示，平均隨訪20.7 個月后，混合消融組的房顫治愈率為86.7%，重復導管消融組為53.3%（P=0.04），這表明混合消融組的房顫治愈率高于單純重復導管消融組。另一方面，張煜源等[22]的研究發(fā)現(xiàn)混合消融對長程持續(xù)性房顫的療效同樣優(yōu)于單純微創(chuàng)外科消融。該研究一共納入長程持續(xù)性房顫患者108 例，其中50 例為雜交手術(shù)組，補充行導管射頻消融術(shù)，其余58 例為單純微創(chuàng)外科消融組，平均隨訪26.9 個月后發(fā)現(xiàn)，雜交手術(shù)組術(shù)后6、12、24、36 個月時的竇性心律維持率分別為96.0%、90.0%、83.7%、83.7%，高于單純微創(chuàng)外科消融組的79.3%、75.9%、67.3%、63.1%。上述研究結(jié)果共同證明，內(nèi)外科雜交手術(shù)治療房顫的效果同時優(yōu)于單純導管消融和單純外科消融[12]。

內(nèi)外科雜交消融可以同期或分期進行，同期可被稱為一站式雜交手術(shù)，分期則被稱為分站式雜交手術(shù)，兩者孰優(yōu)孰劣尚存爭議。雜交手術(shù)實現(xiàn)了心內(nèi)、心外優(yōu)勢互補，療效顯著，應用前景良好，是多學科團隊協(xié)作的成果[7]，但與其相關(guān)的具體治療模式、最佳消融徑線等尚未明確，有待進一步探索[23]。

3.5 機器人在房顫外科手術(shù)中的應用

為了尋找損傷更小的Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)替代方案，Cheema FH 等[24]設(shè)想了一種心臟不停跳下全程使用達芬奇機器人進行冷凍消融的迷宮手術(shù)方案，既能減少操作風險又能處理二尖瓣峽部等難消融處。不久后，Almousa A 等[4]便在臨床上實現(xiàn)了其中部分設(shè)想，2016 年至2022 年期間，Badhwar團隊一共對135 例持續(xù)性房顫患者實行體外循環(huán)機器人輔助冷凍消融迷宮術(shù)，其中34 例是獨立迷宮手術(shù)，總體手術(shù)死亡率為2.2%，獨立手術(shù)患者無死亡，術(shù)后48 個月的竇性心律維持率能達到90%以上，證實了達芬奇機器人輔助迷宮消融的安全性和有效性。

4 總結(jié)與展望

隨著社會的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求日益提高，房顫的外科治療領(lǐng)域還需要創(chuàng)新和完善。微創(chuàng)化、非體外循環(huán)、多學科聯(lián)合治療等[25]都將是房顫外科治療發(fā)展的大趨勢。醫(yī)療工作者們在提高自身醫(yī)療技術(shù)的同時，應樹立新的醫(yī)療理念，重視合作，以患者為中心，為每一位房顫患者針對性制訂最佳治療方案，進行精細化的長期隨訪管理。