邵 鑫 王 彥

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生,天津 300193;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科,天津 300120)

陣發(fā)性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)是指規(guī)律有序的心房電活動被間歇快速無序的顫動波所代替而引起的嚴(yán)重心房電活動紊亂,其持續(xù)時間≤7天(?！?8 h),能自行終止[1]。PAF是臨床上最常見的心律失常之一,占全部心房顫動患者的26%,臨床以突發(fā)的胸悶、心慌、氣短為主要癥狀,甚者會有氣促及瀕死感[2]。目前西醫(yī)治療PAF以對癥藥物治療或手術(shù)治療為主,但仍存在反復(fù)發(fā)作、易致惡性心律失常等問題[3-4]。中醫(yī)在治療PAF方面具有明顯優(yōu)勢,可有效控制心率、減少復(fù)發(fā)、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量等?，F(xiàn)對有關(guān)中醫(yī)治療PAF的研究綜述如下。

1 PAF的中醫(yī)淵源

PAF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇。《說文解字》釋“悸,心動也”?！秲?nèi)經(jīng)》中雖無悸之名,但已有“心澹澹大動”“心掣”“參伍不調(diào)”等心中悸動不安的描述[5]。驚、悸之病首見于《傷寒論》,“寸口脈動而弱,動則為驚,弱則為悸”,同時亦有“心動悸”“心下悸”“心中悸”等記載[6]。怔忡之病首見于《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》,“驚者,心卒動而不寧也;悸者,心跳動而怕驚也;怔忡者,心中躁動不安,惕惕然如人捕之也”[7],生動地描述了怔忡的癥狀?！端貑枴と烤藕蛘摗吩疲骸罢枵?shù)”“參伍不調(diào)者病?！盵5]《類經(jīng)六卷·脈色類二十五》亦云：“三以相參,伍以相類,謂之不調(diào)?！盵8]此節(jié)律快慢不齊之脈象與PAF之癥不謀而合。

2 PAF的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PAF病位在心,與肝、脾、肺、腎密切相關(guān),是因體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當(dāng),所致本虛標(biāo)實(shí)之證。虛者,氣血陰陽虧耗而心失所養(yǎng);實(shí)者,痰濁、水飲、氣滯、瘀血擾亂心氣而心主不安[9]。歷代醫(yī)家無不潛心鉆研,究其病機(jī),各有所得?！吨T病源候論》中云：“風(fēng)邪驚悸者,是風(fēng)乘于心故也?！薄帮L(fēng)邪搏于心,則驚不自安。驚不已,則悸動不定?！薄短绞セ莘健芬嘤小帮L(fēng)邪傷于心經(jīng)”之論,認(rèn)為氣血虛損,風(fēng)邪乘心,風(fēng)虛合邪則驚悸不安[10]。現(xiàn)代許多醫(yī)家認(rèn)為,PAF的陣發(fā)性、顫動性、脈律不齊等特點(diǎn),與“風(fēng)性主動,善行而數(shù)變”相符合,風(fēng)為陽邪,易襲陽位,而心為陽中之陽,易受風(fēng)擾,“風(fēng)勝則動”因而從風(fēng)立論。張倩[11]、胡喬斌等[12]認(rèn)為,心之絡(luò)脈代心受邪,絡(luò)脈失營空虛,復(fù)由痰濁、瘀血、外風(fēng)相引而致絡(luò)風(fēng)內(nèi)動,絡(luò)脈生風(fēng)動心而悸。毛婷[13]認(rèn)為,“百病由肝”,肝虛受風(fēng),膽氣自虛,正虛而外風(fēng)內(nèi)乘擾亂心神,則發(fā)為心悸,或心氣陰虧耗,陰不潛陽,陽亢化風(fēng),或肝風(fēng)直中,亦擾動心神而悸,或肝失條達(dá),氣不順接,肝氣滯則心氣乏,血行不暢而心失所養(yǎng),致使悸動不安。翁維良教授提出PAF的發(fā)病機(jī)制為陽虛血瘀,心陽不足則推動無力,瘀血留滯則行血失司,心氣不足兼以失養(yǎng),則心中惕惕[14]。楊煉等[15]認(rèn)為,心腎陽虛,虛陽外越,心下空虛,火氣內(nèi)動,是PAF的重要病因病機(jī)。李明軒等[16]從脾胃生風(fēng)的角度探討PAF的病機(jī),認(rèn)為脾胃虛損,臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng),動搖不定生風(fēng),即脾虛生風(fēng),則心血虧耗,風(fēng)動擾心,故心神不寧、悸動不安,或脾胃中焦化氣損之,則陰液乏源,心陰不足,心火獨(dú)旺,陰虧失潤,火旺擾神,故心神妄動,或脾虛痰凝,阻滯氣機(jī),痰瘀互結(jié)擾亂心神。徐浩教授憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn),將PAF的病機(jī)高度概括為“虛”“瘀”“風(fēng)”[17]。樊瑞紅則認(rèn)為,PAF病機(jī)總屬為“虛”“瘀”“熱”[18]。

3 PAF的中醫(yī)辨證治療

現(xiàn)代醫(yī)家對PAF的中醫(yī)辨證雖略有不同,但也大體一致[19-22],臨證辨析,易多證兼雜,現(xiàn)將PAF的中醫(yī)辨證治療歸納概述如下。

3.1 血瘀型 郭經(jīng)奇[23]在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)上聯(lián)合人參四物湯加味(藥物組成：人參、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三七、丹參、紅花、龍眼肉、白術(shù)、煅牡蠣、黃連、甘松)治療氣虛血瘀型PAF 60例,并與單純西醫(yī)常規(guī)治療60例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率86.67%,對照組總有效率58.62%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組房顫發(fā)作次數(shù)、房顫最長持續(xù)時間及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。崔芳新[24]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桂枝茯苓丸加減(藥物組成：桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮、赤芍、山茱萸、玉竹、麥冬、山藥、黃精、靈芝)治療腎虛血瘀型PAF 33例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療32例對照觀察。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候療效總有效率84.84%,對照組中醫(yī)證候療效總有效率62.50%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后每月平均發(fā)作次數(shù)、每次平均持續(xù)時間、心室率改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。龔繼文[25]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)心復(fù)脈湯(藥物組成：太子參、葛根、麥冬、赤芍、甘松、桑椹、蓮子、鹿銜草、五味子、苦參、甘草、川芎、砂仁等)治療PAF氣虛血瘀證40例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療34例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93%,對照組總有效率74%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。趙希鋒[26]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)心復(fù)脈湯(藥物組成：黃芪、黨參20 g,當(dāng)歸、酸棗仁、生地黃各10 g,琥珀、甘松、黃精各6 g等,三七粉)氣虛血瘀型PAF 35例,并與單純西醫(yī)常規(guī)治療35例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率88.6%,對照組總有效率57.1%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)。

3.2 氣陰兩虛型 牟愛敏[27]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合寧心安神方(藥物組成：太子參、生地黃、赤芍、白芍、麥冬、浮小麥、大棗、遠(yuǎn)志、茯神、牡蠣、龍骨、珍珠母、知母、牛膝、生石膏、炙甘草)治療氣陰兩虛型PAF合并2型糖尿病30例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93.33%,對照組總有效率66.67%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后24 h總心搏數(shù)、平均心率、心電圖P波離散度及房顫發(fā)作次數(shù)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。楊柳[28]采用鹽酸胺碘酮片聯(lián)合加味寧心湯(藥物組成：西洋參、黃芪、生地黃、三七粉、麥冬、丹參、甘松、當(dāng)歸、龍骨、牡蠣、桂枝、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁、白芍、甘草)治療氣陰兩虛型PAF 35例,并與單純采用鹽酸胺碘酮片治療35例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率94.29%,對照組總有效率73.33%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后平均心室率、房顫持續(xù)時間、房顫發(fā)作頻率改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。文利紅等[29]采用炙甘草湯合歸脾湯加減治療氣血兩虛型PAF 38例,并與西醫(yī)常規(guī)治療36例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率97.37%,對照組總有效率80.56%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后房顫發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及24 h動態(tài)心電圖改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。戴梅等[30]采用清涼滋補(bǔ)調(diào)脈湯(藥物組成：太子參、麥冬、五味子、香附、香櫞、佛手、烏藥、丹參、川芎、牡丹皮、赤芍、黃連)治療氣陰兩虛型PAF 25例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療23例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率68.0%,對照組總有效率87.0%,2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但治療組治療后中醫(yī)癥狀積分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.3 脾虛型 趙艷朵[31]采用健脾調(diào)中方(藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓、仙鶴草、半夏、陳皮、郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲、黃連、百合、預(yù)知子、鉤藤、甘草)聯(lián)合鹽酸普羅帕酮片治療脾虛型PAF 29例,并與單純采用鹽酸普羅帕酮片治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組治療4周后總有效率69.0%,治療8周后總有效率89.7%,對照組治療4周后總有效率60.0%,治療8周后總有效率76.7%,2組治療4周后總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但治療組治療8周后總有效率高于對照組(P<0.05),且治療組治療后房顫發(fā)作次數(shù)、房顫持續(xù)時間、心室率、中醫(yī)證候評分及房顫特異生活質(zhì)量表評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.4 心陽虛型 翁維良教授對PAF合并緩慢性心律失常以陽虛血瘀立論,認(rèn)為心陽虛衰,無以溫養(yǎng)心神,故見心慌,心陽不足,鼓動無力,故見心動過緩,并以溫陽活血法治之,溫陽藥常選用高良姜、蓽茇、干姜、肉桂、桂枝等,活血藥常選用丹參、三七、川芎、赤芍等,并輔以理氣藥、滋陰藥,臨床療效顯著[14]。楊煉等[32]運(yùn)用溫潛法治療PAF心陽虧虛證,常以桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁,溫補(bǔ)相兼,重鎮(zhèn)兼攝斂,浮陽歸位,心陽得溫,則可達(dá)安神寧悸之功。薛一濤教授認(rèn)為,PAF多見于老年人,人至老年多臟腑虛損,故臨床多以心陽不足為本,氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等有形之邪為標(biāo),治療時需標(biāo)本兼治,并善用清上溫下之法,常以烏梅丸、潛陽封髓丹等為基礎(chǔ)方加減治療,每獲良效[33-34]。

3.5 痰火擾心型 王子珂等[35]采用普羅帕酮聯(lián)合清心化痰方(藥物組成：茯苓、半夏、橘紅、枳實(shí)、竹茹、膽南星、石菖蒲、生龍齒、生地黃、黃連、黃芩、遠(yuǎn)志、酸棗仁、炙甘草)治療痰火擾心型PAF 30例,并與單純采用普羅帕酮治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率86.67%,對照組總有效率46.67%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后房顫發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。繆光源[36]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合黃連溫膽湯合酸棗仁湯加味治療PAF痰火擾心證30例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93.3%,對照組總有效率72.2%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)證候評分、房顫發(fā)作次數(shù)、房顫持續(xù)時間、24 h動態(tài)心室率及心律變異率改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.6 痰濁壅盛型 沈秋生等[37]采用厄貝沙坦片聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯治療痰濕壅盛型高血壓合并PAF 20例,并與單純采用厄貝沙坦片治療20例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率80.0%,對照組總有效率65.0%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后收縮壓、舒張壓、左心房舒張末內(nèi)徑及hs-CRP水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。馬民凱等[38]采用補(bǔ)虛固本、祛痰化瘀中藥(藥物組成：黃芪、黨參、炙甘草、麥冬、何首烏、黃精、甘松、丹參、川芎、延胡索、瓜蔞、石菖蒲、苦參)治療PAF 31例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組治療3個月后總有效率87.10%,對照組總有效率83.33%,2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但治療組治療后血漿CRP水平低于對照組(P<0.05)。

4 PAF的中成藥治療

中成藥以其組方嚴(yán)謹(jǐn)、方便廉價、藥力平緩持久等特點(diǎn)在PAF的治療中亦得到廣泛應(yīng)用。李迎[39]采用早搏靈膠囊治療PAF 30例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候療效總有效率90.0%,心電圖療效總有效率80.0%,對照組中醫(yī)證候療效總有效率43.3%,心電圖療效總有效率56.7%,治療組中醫(yī)證候療效及心電圖療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。楊銘[40]采用參松養(yǎng)心膠囊治療PAF 40例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療40例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率80.0%,對照組總有效率77.5%,2組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),療效相當(dāng)。汪愛虎等[41]采用參松養(yǎng)心膠囊治療PAF 95例,并與采用普羅帕酮治療83例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率80.2%,對照組總有效率67.7%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。曹喜貴[42]采用穩(wěn)心顆粒治療PAF 54例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療50例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率70.37%,對照組總有效率76.0%,2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組療效相當(dāng)。馮娜[43]采用穩(wěn)心顆粒治療PAF 30例,并與采用鹽酸普羅帕酮片治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組治療4周總有效率70.0%,隨訪6個月總有效率83.3%,對照組治療4周總有效率73.3%,隨訪6個月總有效率60.0%,2組治療4周總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但治療組隨訪6個月總有效率高于對照組(P<0.05)。

5 PAF的中醫(yī)特色外治法治療

臨床上雖然采用中藥內(nèi)服治療PAF的研究居多,然也不乏采用中醫(yī)特色外治法治療者。劉長林[44]采用針刺(主穴：中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里、內(nèi)關(guān)、神門、太淵;配穴：兼血瘀者加三陰交,兼痰阻者加豐隆,兼氣滯者加太沖)治療PAF 31例。結(jié)果：顯效21例,有效7例,無效3例,總有效率90.3%。崔永剛[45]采用艾灸(取穴神門、內(nèi)關(guān)、心俞、太淵,采用艾條溫和灸)聯(lián)合炙甘草湯治療PAF 23例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療24例對照觀察。結(jié)果：治療組臨床療效總有效率91.3%,心電圖療效總有效率65.2%,對照組臨床療效總有效率70.8%,心電圖療效總有效率54.1%,治療組臨床療效及心電圖療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。李楠[46]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用三伏貼敷法(取穴心俞、膻中、內(nèi)關(guān),藥貼藥物組成麝香、芥子、丁香、延胡索、麻黃、細(xì)辛,分別于初伏、中伏、末伏時進(jìn)行貼敷)治療PFA 44例,并與單純西醫(yī)常規(guī)治療43例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率95.45%,對照組總有效率72.09%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且治療組治療后左心房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)及心功能改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。夏元石等[47]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺(采用平補(bǔ)平瀉法針刺內(nèi)關(guān)、郄門,提插補(bǔ)瀉法針刺血海、三陰交)治療陣發(fā)性快速房顫50例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療50例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率52.5%,對照組總有效率86.0%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。嚴(yán)亞紅等[48]采用針刺(取穴：內(nèi)關(guān)、神門、厥陰俞、膻中、心俞、膈俞,均采用毫針平補(bǔ)平瀉)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療陣發(fā)性房顫30例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率83.33%,對照組總有效率73.33%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。此外,還有報道顯示點(diǎn)按膻中、陰郄、內(nèi)關(guān)穴可以有效控制PAF發(fā)作[49],按摩靈道、神門可以預(yù)防PAF復(fù)發(fā)[50]。

6 不足與展望

雖然隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的不斷累積,中醫(yī)治療PAF的優(yōu)勢日漸突顯,但大部分研究仍處于初始階段。同時由于PAF臨床病癥復(fù)雜,病理因素多易兼雜,導(dǎo)致中醫(yī)辨證分型及療效評價缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),臨床上以病案報道及小樣本量隨機(jī)對照試驗(yàn)為主,缺乏多中心、大樣本、雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)的驗(yàn)證。另外,由于中藥復(fù)方組成復(fù)雜,其治療PAF的作用機(jī)制尚不明確,有待進(jìn)一步深入研究探索。展望未來,需制定中醫(yī)特色的臨床診療評價標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范臨床診療方案,并結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)對中醫(yī)藥治療PAF的作用機(jī)制進(jìn)行多層次、多靶點(diǎn)的系統(tǒng)性研究。同時可進(jìn)一步研究探索中醫(yī)外治法治療PAF的臨床運(yùn)用,充分發(fā)揚(yáng)中醫(yī)理論體系優(yōu)勢,挖掘中醫(yī)治療潛力,進(jìn)一步提高PAF的臨床療效及預(yù)后的改善。