袁杭海 馬志芳 唐補(bǔ)生 郭華偉 張海春 丁一波

[上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(奉賢分院)腎病科,上海 201400]

尿路感染是指由于各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病,是臨床上的常見病,主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、腰痛、發(fā)熱等,具有易復(fù)發(fā)的特點,可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,且受日益嚴(yán)重的抗生素耐藥問題影響,已經(jīng)成為社會公共衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大負(fù)擔(dān)[1-2]。近年研究顯示,尿路感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腎盂腎炎、膿毒癥、嬰幼兒腎損害等嚴(yán)重并發(fā)癥,對患者的健康甚至生命安全造成嚴(yán)重威脅[3-4]。中醫(yī)治療尿路感染具有多成分、多靶點、多通路的特點,在尿路感染的治療中具有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)就尿路感染的現(xiàn)代研究和中醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下。

1 尿路感染的現(xiàn)代研究

1.1 尿路感染的概述 研究表明,尿路感染的常見病原體包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等,其中細(xì)菌感染是我國臨床最多見的尿路感染類型,若女性同時存在尿頻、尿痛等癥狀,則尿路感染可能性為90%以上[5-6]。臨床上根據(jù)尿路感染的感染部位,可分為上尿路感染、下尿路感染,其中下尿路感染中女性發(fā)病率約為男性的10倍;按照兩次感染之間的關(guān)系,可分為散發(fā)感染、反復(fù)發(fā)作性感染;按照感染復(fù)雜程度,可分為單純性尿路感染、復(fù)雜性尿路感染,其中單純性尿路感染是指不存在結(jié)構(gòu)性、神經(jīng)性異常的感染,而復(fù)雜性感染是指存在尿路梗阻、尿潴留等影響機(jī)體防御和尿道通暢因素的感染類型[7-9]。尿路感染的病因復(fù)雜,其中約有70%～80%是由留置導(dǎo)尿管引起,這也是臨床尿路感染發(fā)病率居高不下的主要原因之一[10-11]。尿路感染的最本質(zhì)原因為病原菌入侵尿路,具體感染途徑包括上行感染、血行感染、鄰近器官感染,目前臨床多根據(jù)典型癥狀、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等進(jìn)行診斷。尿路感染的發(fā)生風(fēng)險及嚴(yán)重程度還與年齡相關(guān),有癥狀的下尿路感染患病人群多為育齡期已婚婦女,60歲以上女性發(fā)生下尿路感染的概率約為10%。

1.2 尿路感染的病理機(jī)制 生理狀態(tài)下健康成年女性尿道前端1 cm、成年男性尿道前端3 cm處均有一定數(shù)量的細(xì)菌寄居,但是由于尿道存在自身的防御能力,可維持尿道內(nèi)寄生菌與尿道之間的動態(tài)平衡狀態(tài),而并不引起尿路感染。因此,尿路感染發(fā)生與否主要取決于尿路防御功能、病原菌致病力及免疫反應(yīng)3個方面。

1.2.1 尿路防御功能 盡管前尿路、尿道口存在一定寄居的細(xì)菌,甚至可上行至膀胱,但是生理狀態(tài)下健康人的膀胱仍可保持無菌狀態(tài),主要與膀胱抑制細(xì)菌繁殖的能力相關(guān)。尿路的自身防御機(jī)制主要包括尿路神經(jīng)支配有效排尿、機(jī)械性沖洗并稀釋細(xì)菌,從而減少甚至預(yù)防尿路感染[12-14]。尿路黏膜抵制細(xì)菌粘附的能力也是尿路防御機(jī)制的重要組成部分,具體表現(xiàn)為尿路上皮細(xì)胞可分泌糖蛋白、黏多糖等黏蛋白,使細(xì)菌附著于其上,并在排尿時被一同排出[15-16]。相關(guān)研究還表明,膀胱黏膜也具有殺菌能力,其可通過分泌有機(jī)酸、免疫球蛋白A(IgA)及吞噬細(xì)胞吞噬等途徑發(fā)揮殺菌作用,較低的尿pH值、較高濃度尿素、尿液過分高張或者低張等均是細(xì)菌滋生的因素,而男性前列腺分泌的前列腺液具有抗革蘭陰性腸道菌的作用,對維護(hù)生殖泌尿系統(tǒng)的健康有一定的幫助,這與其含有高濃度的鋅離子密切相關(guān)[17-18]。

1.2.2 病原菌致病力 生理狀態(tài)下人體尿道中的寄生細(xì)菌以乳酸桿菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、類白喉桿菌為主,當(dāng)菌群數(shù)量及比例平衡發(fā)生變化時,則可出現(xiàn)尿路感染。大腸桿菌是目前尿路感染最常見的致病菌,其中以01、04、06、08等菌株最為常見[19]。細(xì)菌菌毛粘附于尿路黏膜是尿路感染發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié),菌毛尖端產(chǎn)生黏附素與尿路上皮細(xì)胞受體結(jié)合,其中Ⅰ型菌毛主要識別宿主上皮細(xì)胞受體的氨基多糖聚糖等,P型菌毛與α-半乳糖酰-1-4-β-半乳糖結(jié)合,I型菌毛細(xì)菌多引起下尿路感染甚至腎盂腎炎,P型菌毛細(xì)菌主要引起腎盂腎炎[20]。除上述因素外,尿路上皮細(xì)胞受體密度也是決定尿路感染發(fā)生與否的重要因素,尿路感染嚴(yán)重或者反復(fù)發(fā)作患者的菌毛受體密度較高[21]。

1.2.3 免疫反應(yīng) 細(xì)菌入侵尿道后機(jī)體會迅速產(chǎn)生免疫反應(yīng),研究顯示有癥狀的尿路感染患者可檢測出尿中IgG較低,而無癥狀尿路感染患者尿中IgG水平較高[22]。IgG是尿道壁、膀胱分泌的免疫球蛋白,可將毒力較高的光滑型細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)槎玖^低的粗糙型細(xì)菌,同時細(xì)菌感染后激活的補(bǔ)體系統(tǒng)也可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的作用并吞噬病原菌。但是吞噬細(xì)胞在吞噬尿路病原菌的同時可能產(chǎn)生過氧化物等物質(zhì),對周圍組織尤其是腎臟組織具有一定損害。

2 尿路感染的中醫(yī)治療

西醫(yī)治療尿路感染經(jīng)驗較為豐富,常用抗生素包括左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑、呋喃妥因等,但是上述藥物長期服用后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如胃腸道反應(yīng)、過敏、肝毒性等,且隨使用次數(shù)增加耐藥問題也日益突出。因此,尋找替代藥物且降低耐藥性的方案是目前臨床治療尿路感染的研究重點之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,尿路感染屬于淋證范疇,近年來中醫(yī)治療尿路感染的研究報道也逐漸增多,已經(jīng)成為臨床上治療尿路感染的重要手段之一,在提高治療效果、降低復(fù)發(fā)率方面發(fā)揮了積極作用[23-24]。

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 辨證論治 中醫(yī)臨床上主要將尿路感染分為濕熱型、郁熱型、濕困型、陰虛型及陽虛型進(jìn)行辨證治療。

2.1.1.1 濕熱型 濕熱型患者多表現(xiàn)為小便頻數(shù)、滴瀝刺痛、欲出未盡、小腹拘急等,膀胱熱則水下澀,數(shù)而且澀,則淋瀝不宣。李耀凡[25]采用益氣通淋散(藥物組成：瞿麥、萹蓄、大黃、丹參、紅花、桅子、燈心草、車前子、澤瀉、滑石、甘草)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療濕熱型慢性膀胱炎56例,并與單純西醫(yī)常規(guī)治療49例對照觀察。結(jié)果：治療組痊愈率87.5%,對照組痊愈率59.2%,治療組痊愈率高于對照組(P<0.05)。劉蕾等[26]采用小柴胡湯加減方(藥物組成：柴胡、黃芩、車前子、萹蓄、白芍、烏藥、法半夏、滑石、冬葵子、郁金、淡竹葉、川楝子、甘草、燈心草)聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星片治療急性尿路感染濕熱下注證42例,并與單純采用鹽酸左氧氟沙星片治療42例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率92.86%,對照組總有效率76.19%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.1.2 郁熱型 郁熱型患者以寒熱往來、口苦咽干、心煩作嘔、尿急尿痛及舌黃膩為主要表現(xiàn)。陳蕾等[27]采用龍膽瀉肝湯加味(藥物組成：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡、生地黃、生甘草、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶、桂枝、砂仁、薏苡仁、神曲、竹茹、厚樸、滑石,尿痛者加白芍,血尿者加大薊、小薊)治療肝膽郁熱型尿路感染60例,并與寧泌泰膠囊治療60例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率98.33%,對照組總有效率93.33%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.1.3 濕困型 濕困型患者除典型尿急、尿痛表現(xiàn)外,可伴胸悶納呆、口干不欲飲、苔白膩、脈濡數(shù)等。趙敏等[28]認(rèn)為,尿路感染多為起居不慎,感受濕熱毒邪,蘊滯困阻下焦所致,故常采用三仁湯加減治療,可利三焦,清濕熱,臨床效果顯著。

2.1.1.4 陰虛型 陰虛型患者以尿頻為主要表現(xiàn),觀尿色黃而渾濁,腰部酸痛,五心煩熱,夜寐不寧,甚至遺夢或者月經(jīng)不調(diào)。嚴(yán)安琪等[29]采用知柏地黃湯合八正散加減(藥物組成：熟地黃、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、山藥、茯苓、川木通、車前子、萹蓄、大黃、滑石、甘草、瞿麥、梔子、知母、黃柏)治療尿路感染陰虛濕熱證42例,并與采用尿感寧顆粒治療42例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率90.48%,對照組總有效率80.95%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.1.5 陽虛型 陽虛型患者表現(xiàn)為尿頻且清長、腰痛綿綿、疲乏無力、便溏肢腫等。顏乾麟教授認(rèn)為,老年尿路感染病情纏綿,遇勞即發(fā),多屬“勞淋”范疇,脾陽虛衰,運化水濕無權(quán),濕邪內(nèi)蘊,阻遏氣機(jī),氣機(jī)不調(diào),日久中氣下陷,以致水道通調(diào)不利,津液運行不暢,腎陽蒸騰氣化失常,膀胱氣化失司,而致小便不利。治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎為主,常以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方,補(bǔ)中益氣,升陽舉陷,利尿止淋[30]。

2.1.2 專法專方 盛凌黎等[31]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通淋補(bǔ)腎方(藥物組成：黃芪、黃精、川斷、狗脊、山茱萸、豬苓、茯苓、鹿銜草)治療復(fù)發(fā)性尿路感染36例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療36例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率86.11%,對照組總有效率73.89%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。黃萍等[32]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎化濕通淋中藥(藥物組成：生地黃、山茱萸、茯苓、生薏苡仁、石韋、萹蓄、車前子、懷牛膝)治療老年女性復(fù)發(fā)性尿路感染30例,并與單純西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組近期治愈率60.0%、復(fù)發(fā)率16.7%,對照組近期治愈率36.7%、復(fù)發(fā)率36.3%,治療組近期治愈率高于對照組(P<0.05),復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。杜美英[33]采用補(bǔ)腎益氣清熱利濕方(藥物組成：茯苓、川續(xù)斷、車前子、白茅根、菟絲子、白花蛇舌草、杜仲、生地黃、澤瀉、黨參、黃芪)聯(lián)合耳穴貼壓治療尿路感染59例,并與西醫(yī)常規(guī)治療59例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率96.61%,對照組總有效率84.75%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。鄧湘君[34]采用滋陰通淋法(藥物組成：萹蓄、石韋、川牛膝、黃芪、熟地黃、車前子、金錢草、土茯苓)聯(lián)合左氧氟沙星分散片治療女性復(fù)發(fā)性尿路感染30例,并與單純采用左氧氟沙星分散片治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率97.78%,對照組總有效率77.78%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 外治法 中醫(yī)外治法在改善尿路感染患者臨床癥狀、縮短病程方面也有積極作用。姜曼等[35]采用溫針灸(取穴：中極、關(guān)元、水道、陰陵泉、三陰交、太溪、脾俞、腎俞,進(jìn)針得氣后中極、關(guān)元、水道針柄末端放置艾條行溫針灸)治療尿路感染32例。結(jié)果：痊愈14例,基本痊愈11例,有效5例,無效2例,總有效率93.75%。王琳等[36]采用左氟沙星膠囊聯(lián)合黃柏洗劑(藥物組成：黃柏、蒲公英、連翹、金銀花、蜈蚣等)坐浴治療糖尿病合并尿路感染78例,并與單純采用左氟沙星膠囊治療74例對照觀察。結(jié)果：治療組治愈率96.15%,對照組治愈率91.89%,2組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但治療組治療后尿路疼痛評分低于對照組(P<0.05)。姚麗娟等[37]采用清心蓮子飲加減聯(lián)合參柏洗液(藥物組成：黃柏、苦參、蒲公英、車前子、生百部、土茯苓)坐浴治療復(fù)發(fā)性尿路感染20例,并分別與清心蓮子飲加減治療20例、左氧氟沙星膠囊治療20例對照觀察。結(jié)果：聯(lián)合組總有效率90%,清心蓮子飲組總有效率80%,左氧氟沙星組總有效率85%,聯(lián)合組總有效率優(yōu)于清心蓮子飲組及左氧氟沙星組(P<0.05)。

3 小結(jié)

尿路感染是臨床上尤其是老年女性最常見的感染性疾病之一,其發(fā)病時可伴有明顯不適感受,對其正常生活及工作均造成巨大困擾[38]。西醫(yī)治療尿路感染雖然療效顯著,但是隨著抗生素使用的增多,耐藥性問題日益嚴(yán)重,復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)學(xué)對于尿路感染的研究歷史悠久,無論是內(nèi)治法還是外治法,都表現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢,成為了西醫(yī)治療尿路感染的有力補(bǔ)充,為尿路感染的臨床治療提供了更佳安全有效的方案選擇。