張東樞 趙瑞珍 張 裕 李江林 李驍群

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院治未病中心,北京 100029)

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)被認為是阿爾茨海默病的臨床前期階段,主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言及視空間等認知功能的輕度減退[1]。有研究顯示65歲以上老年人MCI患病率超過10%[2]。史路平等[3]發(fā)現(xiàn),近10年我國老年人群MCI總體患病率為19%,且呈上升趨勢。MCI發(fā)病機制復雜,現(xiàn)代醫(yī)學尚無統(tǒng)一認識,現(xiàn)階段臨床主要用促智藥、麥角生物堿類制劑、膽堿酯酶抑制劑、離子型谷氨酸受體拮抗劑等治療[4],可緩解MCI患者部分癥狀,但總體來說作用有限,部分藥物存在不良反應較大的弊端。中醫(yī)藥治療MCI不良反應較少,能改善患者伴隨癥狀,提高患者生活質(zhì)量。但由于本病病因病機復雜,辨證角度不同,目前尚未有較統(tǒng)一的辨證分型標準,給MCI的辨證論治帶來一定困難。黃元御立足于整體,結(jié)合生命活動中各臟腑氣機的升降出入建立的“一氣周流”理論模型在多種疾病的治療中起到重要的指導作用。本研究基于“一氣周流”理論,對MCI的病因病機及治療進行分析,以期拓寬中醫(yī)藥治療MCI的臨床思路。

1 中醫(yī)學對MCI的認識

根據(jù)MCI記憶力下降、語言能力輕微障礙等癥狀,其可歸屬于中醫(yī)學“健忘”“善忘”“呆病”等范疇。中醫(yī)學對其認識源遠流長[5]。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“善忘”的描述,如“上氣不足,下氣有余,腸胃實而心肺虛。虛則營衛(wèi)留于下,久之不以時上,故善忘也”?！肚Ы鹨健芬嘤小坝稚攵庙?恚而善忘,恍惚有所思”的記載?！锻馀_秘要》則稱其為“好忘”,如“千金療腎熱好忘”?！短绞セ莘健分惺状纬霈F(xiàn)“健忘”的病名,并在第四卷將補心益智及治健忘諸方單獨成篇,至《太平惠民和劑局方》中載牛黃清心丸“治諸風緩縱不隨,語言謇澀,心怔健忘,恍惚去來,頭目眩冒,胸中煩郁精神昏憒”,辰砂天麻丸“治諸風痰盛,頭痛目眩,旋暈欲倒,嘔噦惡心,恍惚健忘,神思昏憒……”,此后醫(yī)家多以“健忘”作為病名[6]。

關(guān)于MCI病因病機,歷代醫(yī)家也有不少闡述?！秲?nèi)經(jīng)》中認為情志所傷、瘀血、脾胃虛弱、腎陽虛等均可導致記憶下降。《傷寒論》中認為陽明蓄血會導致喜忘,“其人喜忘者,必有蓄血”。隋·巢元方認為“心勞者,忽忽喜忘”是由心腎虛衰、心血不足所致。唐·孫思邈《千金翼方》中認為陽虛是導致呆病的重要原因。元·朱震亨《丹溪心法》中強調(diào)痰濁為呆病的主要致病因素。至明清時期,受到西方醫(yī)學思想的影響,中醫(yī)醫(yī)家開始重視“腦髓”在記憶方面的作用,認為腦髓失充會導致記憶下降。綜上可見,“健忘”“善忘”“呆病”病因病機復雜,病性虛實夾雜,累及多臟腑多經(jīng)絡,與氣血津液等多方面相關(guān),臨證錯綜復雜。而黃元御“一氣周流”理論立足于整體,將神志與臟腑氣機升降出入、虛實盛衰緊密結(jié)合[7],對明確MCI的病因病機,指導MCI的治療具有重要意義。

2 “一氣周流”的內(nèi)涵

《四圣心源》是黃元御研究《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》等經(jīng)典著作總結(jié)而成,書中提出了“一氣周流,土樞四象”理論。究其源流,當源于我國古代氣化理論?！皻狻弊钤缫娪诩坠俏?《說文解字》中言“氣,云氣也,象形”,原意為對云氣的表述,至春秋戰(zhàn)國時“氣”作為哲學概念逐步形成,即“氣一元論”,宋·張載提出“太虛即氣”,認為氣是構(gòu)成萬物的本源。氣化理論是中醫(yī)基礎理論之一,《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?！币詺鈾C的升降出入來概括人體的生命活動及萬物的生長化收藏,黃元御“一氣周流”思想正是來源于此?！端氖バ脑础ぬ烊私狻分休d“陰陽未判,一氣混芒”,認為氣含陰陽,是構(gòu)成生命的物質(zhì)基礎,清氣自然浮升,濁氣自然沉降,陰陽之氣再分浮沉,則生四象,其中清濁之間,有中氣為氣機升降運動的樞軸,斡旋四象氣機升降變化,此處中氣為中央土氣,四象為升降變化之水木火金之氣。故黃元御認為“土樞四象”,重視脾土在治療疾病中的作用。而無論陰陽、四象并非割裂的部分,均為一氣升降的幾種不同狀態(tài)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分醒浴扒尻枮樘?濁陰為地,地氣上為云,天氣下為雨”,以天地間云雨生成體現(xiàn)氣與氣之間的升降轉(zhuǎn)化,是“天人相應”傳統(tǒng)醫(yī)學觀念的體現(xiàn)。黃元御亦認為,人與天地相參,天有六氣,地有五行,二者皆備于人體,故人之內(nèi)傷外感,總此六氣。簡而言之,“一氣周流”理論可以概括為以“左路木火升發(fā),右路金水斂降,中焦土氣斡旋”為主要結(jié)構(gòu)的理論模型,從整體出發(fā)來解釋“一氣”在人體中“如環(huán)無端,周流不息”的運行狀態(tài)[8]。應用“一氣周流”理論模型,可將MCI的病機概括為“中土不運、肝木不疏、腎水不溫”3個方面,其中中土不運為MCI發(fā)病之根本,肝木不疏、腎水不溫為MCI發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

3 基于“一氣周流”理論分析MCI的病因病機

3.1 中土不運,斡旋失司 中土為氣機升降、斡旋四象的樞軸,黃元御將中土分為己土和戊土,脾為己土,胃為戊土,己土主升,戊土主降,二者升降守常,氣機升降出入有序,才能使水木不郁,金火不滯?！端氖バ脑础趥狻ぞ瘛分醒浴瓣幧柦?權(quán)在中氣,中氣衰敗,升降失職,金水廢其收藏,木火郁其生長,此精神所以分離而病作也”,認為脾胃中氣衰敗為一切神志疾病的根本原因。其中太陰以濕土主令,陽明以燥金主令,中氣旺盛,燥濕調(diào)停則身體無病,又因金為土之子,脾土之濕為本氣,胃土之燥為子氣,子氣不敵本氣,故病多見土濕?，F(xiàn)代也有多項研究[9-11]證實痰飲是MCI的重要發(fā)病因素,與黃元御“一氣周流”學術(shù)思想相合,即脾失健運,水液代謝失常,脾土為水濕所困,則生痰飲,痰飲伏留,阻礙流通,造成“格精神交濟之關(guān)”(《四圣心源》),上蒙清竅,閉塞腦絡,則神機失用,反應遲鈍。同時黃元御認為脾為生血之源,胃為化氣之源,脾胃為濕所困,氣血生化乏源,無以充養(yǎng)清竅,久則髓失充養(yǎng),智能減退。

3.2 肝木不疏,上達無路 《四圣心源》曰“凡病之起,無不因于木氣之郁”,肝木左升,以條達為性,若木郁不疏,上達無路,則一氣周流不暢,氣機升降失常。清·陳士鐸《辨證錄·呆病門》指出“呆病之成,必有其因,大約其始也,起于肝氣之郁”。木本克土,肝郁升發(fā)上行無路,怒而木邪橫犯脾土,損傷脾胃,脾胃運化功能失調(diào),水濕輸布失常而成痰,痰飲不能化,積于胸中,蒙蔽心竅,則神明不清。木為水火之中氣,若木郁無法升發(fā),脾胃升降失司,相火無以隨肺金斂降溫煦腎水,則致腎陽虛衰。木郁土濕水寒,氣機周流不暢,神機失用益甚,病情加重。此外肝郁日久化火,耗傷津液,風動上擾清竅,也會出現(xiàn)智力減退。

3.3 腎水不溫,陽虛血瘀 《四圣心源·勞傷解·血瘀》載“血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽”,肝主藏血,藏一身之血,若腎水不溫,坎陽不能生發(fā)乙木,則木陷血寒而瘀。瘀血為有形之邪,阻塞腦絡,氣機逆亂,清竅失養(yǎng)則善忘?！秱摗吩疲骸瓣柮髯C,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘?！薄端氖バ脑础份d“脾陷之根,因于土濕,土濕之由,原于水寒”?；馂殛?脾土為濕所困,左旋升清受阻,肝木不升,陽無生化之源,則成陽虛水寒之象?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腎主骨,生髓,通于腦。”腎主藏精,髓為腎精所化,入于腦而成髓海。陽虛水寒,封藏不固,則精虧無以榮養(yǎng)化生腦髓,髓海空虛則健忘、思維遲鈍。

4 基于“一氣周流”理論分析MCI的治療

4.1 培植中土,健脾利濕 MCI病因病機復雜,非一臟之病,然脾胃為氣機運行之樞軸,《四圣心源·勞傷解·中氣》載“胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此”。中氣衰敗,土為濕困為精神分離、神機失用之根源?！毒霸廊珪るs證謨》癲狂癡呆專論中載：“有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃氣元氣之強弱?！惫庶S元御認為“醫(yī)家之藥,首在中氣”,中氣輪轉(zhuǎn),清濁復位,方能卻病延年。黃薰瑩等[12]對歷代相關(guān)醫(yī)案進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),治療癡呆以調(diào)理脾胃的方劑使用最多(29.72%),可見臨床實踐上以培植中土,調(diào)理脾胃為原則治療呆病受到廣泛認同。MCI脾氣虧虛,中土不運者多伴有神疲乏力,少氣懶言,倦怠嗜臥,食少納呆,便溏泄瀉等癥,可以黃元御《四圣心源》第一方“黃芽湯”為基礎加味治療。黃芽湯與經(jīng)方理中湯、時方四君子湯相似,取中和之義,用人參、甘草、茯苓、干姜成方,方中人參、干姜崇陽補火,甘草、茯苓培土瀉水。若痰濕為甚,清陽不升,濁陰不降者,可用半夏、陳皮等燥濕化痰之品,亦可選用二陳湯加味。國醫(yī)大師路志正“持中央,運四旁”思想亦重視脾胃的運化作用,其擅長從調(diào)理脾胃出發(fā)治療疑難雜癥,常用黃芪、炒白術(shù)、茯苓等健脾藥,加用半夏、膽南星、荷葉、藿香、紫蘇梗等化痰運濁之品治療血管性認知功能障礙,取得一定療效。

4.2 疏達肝木,調(diào)暢氣機 肝木升發(fā)為氣機升降周流的重要環(huán)節(jié),木郁則氣機不暢,土濕水寒皆現(xiàn),或致水液代謝失常,痰飲伏留,或致陽虛水寒,瘀血內(nèi)停。黃元御學術(shù)傳人麻瑞亭認為“內(nèi)傷雜證,多屬臟腑氣機紊亂,升降反作”,將調(diào)理氣機,恢復氣機升降周流為治病的根本原則。黃元御在疏肝時多用桂枝,認為桂枝“入肝家而行血分,走經(jīng)絡而達營郁,善解風邪,最調(diào)木氣”。MCI肝失條達兼有脾虛者多伴隨情志不暢,可用達郁湯加味治療。方中茯苓、甘草健脾利濕,干姜、砂仁溫助脾陽,桂枝達肝解郁,鱉甲化凝消癥,加用柴胡、白芍、枳殼等疏肝理氣。全方以補脾升肝,調(diào)暢氣機升降為要。此外亦可選用逍遙散加減,以疏肝解郁,健脾養(yǎng)血,恢復氣機之周流。若肝風內(nèi)動,上擾清竅,癥見眩暈、步履不穩(wěn)、性情煩躁者可加用天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣等平肝熄風之品。婁勍等[13]用黑逍遙散(藥物組成：熟地黃、當歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡、薄荷、炙甘草)加減治療60例癡呆患者,療效確切。單楠等[14]證明逍遙散可能通過增加小鼠小膠質(zhì)細胞抗炎及吞噬能力,促進受損髓鞘再生來改善血管性癡呆伴抑郁小鼠的認知情況。

4.3 溫煦腎水,活血通脈 腎藏一身之元陽,為溫煦脾陽,助其輪轉(zhuǎn)四象之動力,若陽泄而不藏,則善忘而不寐。《四圣心源·勞傷解·血瘀》言“腎寒脾濕則中氣不運,是以太陰不升”,己土不升,戊土不降,相火無以下行溫煦腎水,則水寒木陷,臨床多伴隨腰膝酸軟、四肢不溫、耳鳴頭暈等癥,治以溫煦腎水,助運脾陽為主,方可選用天魂湯加味,方中干姜、附子暖脾溫腎,甘草、茯苓培土祛濕,人參、桂枝達木扶陽,加鹿茸、肉蓯蓉、巴戟天以滋補肝腎,溫腎壯陽,補命門之火,《玉楸藥解》中載鹿茸可生精補血,最壯筋骨,肉蓯蓉性從容不迫,可滋肝腎精血又不至滋濕敗脾,巴戟天可秘精壯陽,加用熟地黃、枸杞以補水濟火,使火旺而不至偏亢為害。若久病入絡,脈沉細而弱,舌暗且兼見肌膚甲錯等血瘀之象者,可加用郁金、牡丹皮、桃仁等調(diào)氣活血化瘀之品以蕩除瘀血,恢復氣機周流之通道。甘選勝等[15]基于“一氣周流”理論應用補腎化精開竅湯(藥物組成：熟地黃、芡實、甘草、遠志、肉蓯蓉、郁金、膽南星、丹參、黃連等)治療血管性癡呆亦取得較好的療效。

5 典型病例

吳某,女,75歲。2021年1月25日初診。主訴：自覺記憶下降4年,加重1個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶下降,表現(xiàn)為時有忘記東西存放位置,近1個月此情況出現(xiàn)次數(shù)明顯增加。就診時交流對答切題,語言較清晰,生活基本可自理?，F(xiàn)場測評蒙特利爾認知評估量表(MoCA)北京版得分21分,視空間執(zhí)行能力、語言能力、延遲回憶能力均有輕度受損。平素怕冷,雙腿乏力,易汗出,偶有頭暈,時有心慌、心煩,喜靜懶言,聲音較低,手足發(fā)冷,偶有口干口苦。納食不佳,食后噯氣,無明顯反酸燒心,自覺腹中易受涼,眠可,二便調(diào)。伸舌居中,無震顫,舌淡暗有瘀點,苔白滑,脈沉細。既往高血壓病史,血常規(guī)檢查未見明顯異常,生化檢查低密度脂蛋白膽固醇及空腹血糖偏高,未規(guī)律服用抗癡呆藥物。西醫(yī)診斷：MCI,高血壓Ⅱ級。中醫(yī)診斷：健忘(脾腎陽虛,瘀血內(nèi)停證)。治宜溫補脾腎,活血化瘀。方用天魂湯合當歸芍藥散加減。藥物組成：甘草6 g,柴胡12 g,桂枝9 g,炒白術(shù)12 g,茯苓9 g,陳皮15 g,枳殼12 g,干姜9 g,人參9 g,制附子9 g,益智12 g,杜仲6 g,當歸15 g,赤芍10 g,白芍12 g,川芎15 g,石菖蒲10 g,煅牡蠣10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。14劑。2021年2月8日二診,患者訴納食略增,噯氣減,口苦減,精力增,仍偶有頭暈,舌紅胖有齒痕,苔白,脈細左關(guān)沉。初診方去杜仲,加焦麥芽10 g、黃芩9 g、沙苑子12 g。14劑,煎服方法同前。2021年2月25日三診,患者自訴頭暈癥狀減輕,健忘癥狀有所改善,MoCA北京版得分23分,納差及畏寒肢冷較前明顯好轉(zhuǎn),故效不更方,守二診方繼續(xù)治療,隨訪記憶力有所提高,不至嚴重影響日常生活。

按：腎主一身之元陽。本例患者年高體弱,腎水不溫,陽氣不足,無以溫煦四肢,故手足發(fā)冷,脈象沉細;同時腎之元陽為助脾陽輪轉(zhuǎn)之動力,腎水寒無以溫煦脾陽則土濕不升,脾虛土濕,故患者納食不香,腹中易受寒涼,舌水滑;己土不升,土濕遏抑,木氣無以上達,則木陷血瘀,故見舌暗兼有瘀斑瘀點。綜合來看,水寒土濕,脾陽失去溫煦,水谷精微失去蒸騰氣化、上榮清竅之動力,腦竅失養(yǎng),故神機失用,同時水濕生痰,木陷血瘀均為有形之邪,阻塞氣機周流之通路,氣機逆亂,神機失用更甚,以本虛為主,兼有實邪共同為病,故患者喜忘。法以溫補脾腎,活血化瘀,恢復氣機周流之動力,蕩除氣機周流之障礙。方選天魂湯合當歸芍藥散加減。方中干姜、附子、益智暖脾溫腎,甘草、茯苓、陳皮、白術(shù)培土祛濕,燥濕化痰,石菖蒲開竅豁痰,醒神益智,柴胡、枳殼、桂枝、人參達木扶陽,疏肝理氣,當歸、白芍和血舒肝,與川芎、赤芍合用疏瘀滯之血,煅牡蠣止驚斂汗,杜仲補腎強腰。全方諸藥合用,共奏溫腎助脾、理氣活血、恢復一氣周流之功,藥證相符,氣機運行恢復,腦竅得以榮養(yǎng),故健忘癥減。二診時加黃芩,與方中柴胡并用增強升清降濁、調(diào)暢肝膽氣機之功,加焦麥芽以助脾胃運化之力,加沙苑子以益腎固精,以緩解善忘癥狀。繼續(xù)守方治療,當有良效。

6 小結(jié)

黃元御“一氣周流”思想根源于中醫(yī)氣化理論,從氣機的升降出入出發(fā),將MCI發(fā)病過程中所涉及的臟腑、氣血、陰陽聯(lián)系起來,為臨床把握MCI的病機及治療提供了較為清晰的思路。無論中土不運、肝木不疏、腎水不溫,均應以恢復氣機之周流為要?！耙粴庵芰鳌辈粌H僅是簡單的圓周運動,它涵蓋了氣機之升降出入,四象之輪轉(zhuǎn)變化,為立足于整體,從根源上解決MCI發(fā)病過程中臟腑氣血的主要矛盾奠定了理論基礎,值得更加廣泛深入地研究。