陳 雨 周 天 劉傳波 方雪妮 龐皓玥 胡凱文△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2021級博士研究生,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科,北京 100078)

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率與死亡率在我國及全世界范圍內(nèi)均居前列[1]。隨著現(xiàn)代診斷水平的不斷改進(jìn),肺癌的檢出率也逐年升高,且發(fā)病年齡呈高齡化,老年肺癌患者的比例明顯要高[2-3],相關(guān)統(tǒng)計顯示肺癌的發(fā)病率與死亡率均在80～84歲達(dá)到高峰[4]。在老年肺癌患者的臨床治療中,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段大多攻伐有力,導(dǎo)致年老體弱患者難以耐受,因此中醫(yī)藥在老年肺癌的治療中優(yōu)勢明顯?！懊T學(xué)說”是張景岳的重要學(xué)術(shù)思想,我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為,老年肺癌應(yīng)著重于命門火衰、陽虛寒凝這一特點(diǎn),治療上以溫陽散寒、補(bǔ)腎固本為大法,現(xiàn)將相關(guān)論述介紹如下。

1 命門學(xué)說

1.1 命門學(xué)說的理論淵源 “命門”一詞,首見于《內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·根結(jié)》記載“命門者,目也”[5]。其在《內(nèi)經(jīng)》中僅指代眼睛,尚未形成系統(tǒng)學(xué)說?！峨y經(jīng)》言：“腎有兩者,非皆腎也,左者為腎,右者為命門?！痹凇秲?nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展完善,提出“右腎命門”理論,并進(jìn)一步闡述其與腎臟的關(guān)系,“命門者,精神之所舍,原氣之所系,男子以藏精,女子以系胞,其氣與腎通”[6]。至此,命門理論初步建立,后世醫(yī)家又在此基礎(chǔ)上不斷研究與討論,成果輩出。到了明代張景岳,則將陰陽、五行、精氣和命門理論有機(jī)結(jié)合,對命門學(xué)說進(jìn)行了更加充實(shí)的闡述。張景岳根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“太虛寥廓,肇基化元”和《太極圖說》中“太極動而生陽,靜而生陰”的記載,將太虛理解為太極,指出“太極一氣”化生“先天無形之陰陽”,而后化生成為“后天有形之陰陽”[7]。由此可知,張景岳把命門比作人身的太極,指出人體的元陰、元陽均由命門所生[8]。融合了陰陽理論的張氏命門學(xué)說,現(xiàn)已廣泛被大家所認(rèn)可,命門、水火陰陽和五臟六腑相互協(xié)調(diào),共同維持人體各項生理功能。

1.2 命門的位置與功能 關(guān)于命門的位置,歷史至今有不同的認(rèn)識。從《內(nèi)經(jīng)》的“目”,到《難經(jīng)》的“左腎右命門”,直再到趙獻(xiàn)可、孫一奎及張景岳提出的“居兩腎之中”才逐漸被廣泛認(rèn)可[9]。其中,張景岳對命門位置的見解最為獨(dú)到,其曾有言“子宮之下有一門,其在女者,可以手探而得,俗人名為產(chǎn)門;其在男者,于精泄之時,自有關(guān)闌知覺”?？梢姀埦霸缹γT的定位受《難經(jīng)》中記載命門“男子以藏精,女子以系胞”理論影響,認(rèn)為女子產(chǎn)門、男子精關(guān)即是命門,對命門有了較為精確的定位概念。此外,張景岳在《類經(jīng)圖翼·大寶論》中記載有“臍接丹田,是為氣海,即命門也”,亦對此觀點(diǎn)進(jìn)行了印證[10]。在功能方面,趙獻(xiàn)可提出的“君主命門”學(xué)說,認(rèn)為命門雖位于兩腎中間,但其功能獨(dú)立于腎臟之外,是主宰五臟六腑的“真君真主”。孫一奎和張景岳則認(rèn)為,命門的功能仍與腎密不可分?！峨y經(jīng)》有云：“命門者,其氣與腎通……此五臟六腑之本,十二經(jīng)脈之根,呼吸之門,三焦之原?！睆埦霸涝诖嘶A(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮,結(jié)合其對《周易》的理解,提出命門為人身之太極,太極生陰陽兩儀,故命門為人身陰陽之宅,元?dú)庵?其蓄有元陰(腎陰)、元陽(腎陽),對人的生長發(fā)育及五臟六腑的各項生理功能均起著至關(guān)重要的作用。

2 命門學(xué)說與老年肺癌

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究表明,人體的體質(zhì)情況與腫瘤易感性息息相關(guān),其中氣虛質(zhì)及陽虛質(zhì)的人群腫瘤發(fā)病率明顯高于其他體質(zhì)人群,腫瘤患者大多有陽氣虧虛、陰陽失調(diào)表現(xiàn),且這一特點(diǎn)在老年患者中更為明顯[11-13]。

2.1 基于命門學(xué)說的老年肺癌病因病機(jī) 根據(jù)《靈樞·天年》中記載：“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始減,目始不明。六十歲,心氣始衰,苦憂悲,血?dú)庑付?故好臥。七十歲,脾氣虛,皮膚枯。八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤……”說明隨著年齡的增長,人體全身臟腑功能均逐漸虛衰[14]。臟腑功能虛衰,首先體現(xiàn)于陰陽之宅命門,故表現(xiàn)為陰陽功能失調(diào)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中“陽化氣,陰成形”,對機(jī)體陰陽作用進(jìn)行了高度而精準(zhǔn)的概括,張景岳也對此進(jìn)行了解讀,認(rèn)為“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形”,指出陽主動而散,可促進(jìn)萬物的氣化,通過陽氣的蒸化運(yùn)動將有形化為無形;陰主靜而凝,可促進(jìn)萬物的成形[15]。上述理論在闡述陰陽各自生理功能的同時也指出了人身諸病的病因病機(jī),而腫瘤便屬于其中老年性疾病的典型代表。老年人多呈陽氣虛衰之象,又因命門為人體元陰元陽之府,故按照命門學(xué)說,老年人可理解為“命門火衰”。命門火衰的老年人,陽化氣功能失常,氣化運(yùn)動無力,則導(dǎo)致體內(nèi)本該氣化的物質(zhì)堆積聚集,轉(zhuǎn)變?yōu)橛行沃啊ＣT火衰,陽虛則寒,老年人的另一生理特點(diǎn)即為虛寒體質(zhì),寒性凝滯、主收引,故老年人群體內(nèi)寒濕、寒痰等致病因素顯著增加[16]。關(guān)于腫瘤的病因病機(jī),早在《靈樞·百病始生》中便有相關(guān)記載：“積之始生,得寒乃生,厥乃成積也?！泵T火衰日久,機(jī)體久呈陽虛之勢,陰寒實(shí)邪便逐漸增多,郁結(jié)于體內(nèi)而發(fā)為腫瘤。

腎為先天之本,全身陽氣皆源于腎陽,通過腎的溫煦與推動作用通達(dá)周身。根據(jù)《素問·上古天真論》“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長齒更……八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極則齒發(fā)去”的闡述,男性與女性分別于“八八、七七”天癸漸竭,腎氣漸虧。再根據(jù)《難經(jīng)》“命門者……其氣與腎通”記載,老年患者腎氣不足是其命門火衰生理特點(diǎn)的一種臟腑功能表現(xiàn)。在臟腑功能與五行生克制化理論中,金生水,肺為腎之母,中醫(yī)素有“子病及母、母代子過”之言,故腎陽虧虛所導(dǎo)致的疾病等多責(zé)之于肺,由肺先代其過。前文已經(jīng)提及,年近八旬者多已肺臟陽氣虧虛,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,命門火衰,元陽不足,則肺氣宣降不利,痰濕陰邪等易伏于肺內(nèi)。又因肺朝百脈,主通調(diào)水道,老年患者全身水液代謝大多依靠肺臟,“生病起于過用”,命門元陽不足,肺臟最先受累,且肺為嬌臟,如《臨證指南醫(yī)案》所云“至虛之處,便是留邪之地”,皆闡釋了肺臟在五臟六腑中最易發(fā)病。綜上可知,老年人多命門火衰,諸身陽氣虧虛,肺腎均損,水液痰濕等有形之邪宣散不利,肺內(nèi)陰寒凝滯,聚而成積,最終發(fā)為肺癌。

2.2 基于命門學(xué)說的老年肺癌中醫(yī)治則 老年肺癌是命門火衰所致,以陽虛寒凝為特點(diǎn)的全身性疾病,故治療應(yīng)以溫陽散寒為法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏醒浴耙婊鹬?以消陰翳”,為陽虛類疾病的治療總綱,故老年肺癌的臨床治療亦應(yīng)遵循此法。陽氣對人體的重要性,歷史至今已被多次闡述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚醒裕骸瓣枤庹?若天與日,失其所,則折壽而不彰。”張景岳在《類經(jīng)圖翼·大寶論》中記載：“天之大寶,只此一丸紅日,人之大寶,只此一息真陽。”均明確指出,陽氣之于人體,好比太陽之于天地,天地間萬物靠太陽的溫煦與維護(hù),人體各項生理功能也離不開陽氣的溫養(yǎng)與維持。若命門火衰,陽氣不足,則體內(nèi)積聚遷延不化,若陽氣充盛,氣機(jī)調(diào)達(dá),則寒凝不存、積聚不生。因此,當(dāng)以溫陽散寒作為老年肺癌的核心治法[17]。溫陽散寒,首應(yīng)補(bǔ)腎,又因命門與腎的密切關(guān)系,以及肺腎兩臟的“母子”關(guān)系,補(bǔ)腎固本便為老年肺癌溫陽散寒的具體治則,這一思想在《活法機(jī)要》“壯人無積,虛人則有之”一言中得到了充分體現(xiàn)。此外,溫陽補(bǔ)腎的同時,可金水相生,肺腎同補(bǔ),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。

2.3 命門學(xué)說指導(dǎo)老年肺癌的臨床應(yīng)用 在老年肺癌的臨床治療中,雖然大多數(shù)學(xué)者并未明確提及基于命門學(xué)說立法,但溫陽散寒、補(bǔ)腎固本的治療思路已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.3.1 溫陽散寒 常思思等[18]通過文獻(xiàn)研究,總結(jié)出在陰陽觀念指導(dǎo)下,溫陽法在肺癌的臨床應(yīng)用主要為溫陽散寒、溫陽止痛及溫陽利水。何欣等[19]將41例非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為2組,對照組予常規(guī)化療,治療組予化療與溫陽散寒補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥聯(lián)合治療,8周后發(fā)現(xiàn)治療組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于對照組,并且生活質(zhì)量明顯高于對照組。郭乃亮等[20]將50例中晚期肺癌患者隨機(jī)分為2組,治療組予化療聯(lián)合溫陽散寒中藥,對照組采取單純化療,結(jié)果顯示溫陽散寒法配合化療可明顯提高患者1年生存率及生活質(zhì)量,并可減輕毒副反應(yīng)。吳雄志等[21]總結(jié)溫陽散寒藥的抗腫瘤機(jī)制顯示,溫陽散寒藥可抑制腫瘤細(xì)胞增殖與微血管形成,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化與凋亡,逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為改變,從而為溫陽散寒法治療惡性腫瘤提供了科學(xué)依據(jù)。此外,也有學(xué)者對溫陽治則的具體含義提出了新思考。顧懌豐等[22]根據(jù)老年肺癌本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn),指出溫陽法在其臨床治療中可兼顧攻邪以及補(bǔ)虛：攻邪包括溫陽化氣、散寒抑陰和溫化寒痰、散瘀化結(jié);補(bǔ)虛包括補(bǔ)益脾腎、以養(yǎng)肺金以及陰陽互根、陰陽互助。

2.3.2 補(bǔ)腎固本 田建輝等[23]認(rèn)為,肺癌發(fā)病的先決條件即為正虛,而腎虛是正虛之根,故認(rèn)為腎虛為肺癌發(fā)病的根本內(nèi)因,且是肺癌發(fā)展的關(guān)鍵原因,臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主。劉偉勝教授認(rèn)為,腎為肺之子,老年晚期肺癌患者多有腎氣不足,腎陰腎陽虧虛,無以濡養(yǎng)溫煦肺,可進(jìn)一步加重肺臟虧虛,進(jìn)而宣降治節(jié)失職,絡(luò)脈失養(yǎng),故提出補(bǔ)腎培元法治療晚期肺癌,收效顯著[24]。張瑤等[25]將54例有化療指征的肺癌患者分為2組,對照組27例單純予標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療,治療組27例則采用化療聯(lián)合自擬益氣補(bǔ)腎方治療,結(jié)果顯示治療組化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為29.63%,顯著低于對照組的77.78%。劉源等[26]對治療組25例晚期非小細(xì)胞肺癌患者采用補(bǔ)腎散結(jié)方聯(lián)合GP化療方案治療,對照組23例患者單純予以GP化療,結(jié)果顯示治療組治療后Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)、細(xì)胞免疫功能改善均優(yōu)于對照組,化療相關(guān)不良反應(yīng)少于對照組。

3 驗方效驗

在治療命門火衰而致的老年肺癌時,我們常選用陽和湯辨證加減。陽和湯出自清代醫(yī)家王洪緒的《外科證治全生集》,以治療陰疽聞名于世,目前已逐漸被應(yīng)用于肺癌的臨床治療,并獲得較好療效[27]?，F(xiàn)代研究表明,肺癌局部攝取及代謝呈明顯增高狀態(tài),癥狀表現(xiàn)為紅腫、疼痛、潰瘍等[28]。因此,將其理解為發(fā)于肺內(nèi)的陰疽,采用陽和湯治療肺癌即循“異病同治”之理。陽和湯全方用藥共七味,分別為熟地黃、鹿角膠、肉桂、姜炭、麻黃、芥子、生甘草,本方重用熟地黃以溫補(bǔ)腎精,滋腎生髓,配合血肉有情之品鹿角膠,溫陽補(bǔ)腎,養(yǎng)血益精,兩藥合而為君,共補(bǔ)命門元陰元陽,正如“善補(bǔ)陽者,當(dāng)以陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮”;肉桂性大熱,入血分可溫通血脈,進(jìn)一步增強(qiáng)全方溫經(jīng)散寒之效;姜炭溫補(bǔ)脾陽,脾為肺之母,培土生金,補(bǔ)脾以益肺;麻黃歸肺、膀胱經(jīng),辛溫宣散,開腠理而發(fā)越陽氣,溫肺經(jīng)而散寒凝;芥子辛溫通絡(luò)散結(jié),可透達(dá)皮里膜外,并可溫化肺內(nèi)寒痰;配以生甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎填精、溫陽散寒之功。

4 驗案舉隅

張某,男,78歲。2020年8月19日初診。主訴：確診肺癌4個月,化療2個周期后?；颊?個月前無明顯原因出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血絲,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查示“右肺上葉占位性病變,最大徑3.4 cm,惡性可能大,右側(cè)肺門、縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié),較大者直徑約1 cm”,穿刺取病理結(jié)果示“中分化浸潤性腺癌,80%腺泡型,20%乳頭型”,后行基因檢測結(jié)果未見明確靶基因突變,遂予“培美曲塞+順鉑”方案化療,2周期后因患者年事已高,副反應(yīng)明顯,故拒絕繼續(xù)化療,欲轉(zhuǎn)為中醫(yī)治療?？淘\：咳嗽,咯痰,痰白質(zhì)稀,痰中偶有血絲,乏力,善太息,偶有胸悶氣短,活動后尤甚,畏寒惡風(fēng),納谷不香,偶有噯氣,口干,喜飲溫水,眠差易醒,醒后難眠,大便2日一行,小便可,面色白,舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肺癌。中醫(yī)診斷：肺巖。辨證：命門火衰,陽虛寒凝。治法：溫補(bǔ)腎陽,溫陽散寒。處方：陽和湯合越鞠丸加減。藥物組成：熟地黃60 g,鹿角霜30 g,肉桂9 g,炮姜6 g,麻黃9 g,芥子9 g,炙甘草9 g,生黃芪90 g,香附30 g,川芎30 g,蒼術(shù)30 g,梔子20 g,神曲20 g,柴胡6 g,白芍30 g。采用中藥顆粒劑,每日1劑,分早、晚2次沖服。2020年9月3日二診,仍有咳嗽、咯痰,痰量較前稍減少,痰中無血絲,乏力、胸悶氣短較前明顯改善,畏寒惡風(fēng)稍改善,納差,仍偶有噯氣,喜飲溫水,睡眠較前稍改善,仍有醒后難眠,大便1～2日一行,小便可,面色白,舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)。以溫肺化飲為先,方選陽和湯合苓甘五味姜辛湯加減。藥物組成：熟地黃60 g,鹿角霜15 g,肉桂9 g,炮姜6 g,麻黃9 g,芥子9 g,炙甘草9 g,生黃芪90 g,茯苓18 g,五味子6 g,干姜6 g,細(xì)辛3 g,清半夏9 g,柴胡6 g,當(dāng)歸15 g,生白術(shù)20 g,白芍20 g。共14劑。2020年9月17日三診,偶有咳嗽,咯痰較前明顯減少,痰中無血絲,仍有活動后胸悶氣短及畏寒惡風(fēng),納少,喜飲溫水,偶有醒后難眠,大便1～2日一行,小便可,面色較前稍有光澤,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。以溫陽固表為先,方選陽和湯合玉屏風(fēng)散加減。藥物組成：熟地黃60 g,鹿角霜15 g,肉桂9 g,炮姜6 g,芥子9 g,炙甘草9 g,生黃芪90 g,生白術(shù)30 g,防風(fēng)15 g,當(dāng)歸20 g,白芍15 g,巴戟天30 g,山藥30 g,牡丹皮12 g,川芎20 g。共30劑。在將近2個月的調(diào)理后患者諸癥改善,此后間斷門診中藥治療,多以溫陽散寒、溫補(bǔ)腎陽為法,定期復(fù)查,隨訪至今,患者療效滿意。

按：臨床上高齡罹患惡性腫瘤者現(xiàn)已較為常見,因年老體弱,大多不易耐受副反應(yīng)明顯的化療方案,故多尋求溫和低毒的中醫(yī)治療。本例患者年近耄耋,本屬命門火衰,患者痰白質(zhì)稀、畏寒惡風(fēng)、喜飲溫水,再結(jié)合舌脈信息,可辨證為陽虛寒凝,故以陽和湯為主方,溫陽散寒,補(bǔ)腎助陽?！叭松碇T病,多生于郁”(《丹溪心法),腫瘤又稱積聚,故與郁的關(guān)系更為密切,此外腫瘤病情及諸身不適癥狀又會使患者情志抑郁不舒,進(jìn)而發(fā)展為氣機(jī)郁結(jié),因此初診在陽和湯溫陽散寒的基礎(chǔ)上,配合越鞠丸以理氣解郁。二診時患者乏力、胸悶氣短較前明顯改善,但咳嗽、咯痰癥狀仍較為明顯,故以溫肺化飲為先,將初診方中越鞠丸改為苓甘五味姜辛湯,佐以少量疏肝解郁之藥。三診時患者咳嗽、咯痰明顯減少,時近初秋,患者主訴為畏寒惡風(fēng),活動后胸悶氣短,考慮患者年老體虛,加之腫瘤屬消耗性疾病,故以陽和湯合玉屏風(fēng)散加減,佐以巴戟天、山藥、丹參、川芎等溫陽散寒,扶正固表?？v觀患者三次就診處方,溫陽散寒、補(bǔ)腎助陽之法貫穿始終,均以陽和湯為基礎(chǔ),并分別根據(jù)不同階段的主訴及兼癥對癥施治,終覺諸癥改善,生活質(zhì)量明顯提高,療效滿意。

5 小結(jié)

隨著社會的發(fā)展及科技水平的進(jìn)步,我國人口平均壽命不斷延長,肺癌作為老年性疾病的特點(diǎn)已逐漸顯現(xiàn)。老年肺癌患者多有命門火衰的生理特點(diǎn),多虛多寒,不耐殺伐,故可以接受的現(xiàn)代治療方案選擇十分有限,充分發(fā)現(xiàn)和挖掘中醫(yī)藥治療潛力,已經(jīng)成為廣大臨床學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。從張景岳命門學(xué)說出發(fā),采用溫陽散寒、補(bǔ)腎固本的治療策略,采用陽和湯加減治療,經(jīng)臨床驗證對老年肺癌患者確有顯著療效。