謝子凡，陳旖鹛，曾麗

1.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，廣東廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內科，廣東廣州510000

糖尿病是當前臨床中的一種常見病、多發(fā)病，當前病情進展后，會引發(fā)多種并發(fā)癥，尤以眼部并發(fā)癥較常見，最常見的有糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、白內障等[1]。在診斷、治療眼底病時，不僅需要理想的瞳孔直徑，而且還需透明的屈光間質，這是基礎前提[2]。針對并發(fā)白內障的DR 患者，許多研究建議盡早實施手術治療，但從既往臨床實踐中得知，一些DR 患者在手術前，能夠達到理想的瞳孔直徑，但是在對其實施白內障手術后，卻發(fā)生了散瞳困難的情況[3]。因為在視野上存在不同程度受限情況，會對術后觀察、診治DR 患者眼底疾病造成影響，所以，術后出現(xiàn)散瞳困難情況是當前臨床需給予解決的重點問題[4]?，F(xiàn)階段，臨床中缺少對術后散瞳造成影響的因素研究與報道[5]，故本文收集2018 年2 月—2023 年1 月在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院治療的DR 并發(fā)白內障患者72 例（72 眼），分析其術后所出現(xiàn)的瞳孔變化情況，探討其具體的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集在本院住院治療的DR 并發(fā)白內障患者72例（72 眼），年齡40~74 歲，平均（56.37±3.12）歲；男39 例（39 眼），女（33 例，33 眼）。本研究已得到本院倫理委員會批準?；颊呋蚣覍倬橥狻?/p>

1.2 納入與排除標準

納入標準：均與《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》所給出的DR 診斷標準相符[6]；均行白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入手術；均為右眼；認知功能正常，可配合完成各項檢查；術前通過充分散瞳后瞳孔直徑都>6 mm；糖尿病患者研究前均實施控血糖干預（給予降糖藥等），血糖水平均<8.0 mmol/L。

排除標準：既往有眼部用藥經(jīng)歷，或是有對瞳孔功能造成影響的全身藥物治療史；高度近視；患有對瞳孔造成影響的其他疾病，比如Horner 綜合征及強直性瞳孔等；合并有視神經(jīng)萎縮、眼外傷、青光眼及瞳孔粘連等疾病。

1.3 方法

所有患者均行白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術治療，術后依據(jù)有無發(fā)生瞳孔改變將其分成兩組，將沒有發(fā)生瞳孔未改變的患者[32 例（32眼）]作為對照組，發(fā)生瞳孔改變的患者[40 例（40眼）]作為研究組，統(tǒng)計兩組各項資料，如年齡、性別、糖尿病病程、DR 嚴重程度（增殖期、非增殖期）、糖化血紅蛋白（≤8.4%、8.4%~≤13.4%與>13.4%）等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用例(n)表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；以多元Logistic 回歸分析法開展回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

在72 例患者中，白內障術后發(fā)生瞳孔改變40例（40 眼），占比為55.56%，未發(fā)生瞳孔改變?yōu)?2 例（32 眼）；兩組年齡、性別、糖化血紅蛋白經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而糖尿病病程、DR 嚴重程度對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 影響術后瞳孔改變的多元Logistic 回歸分析

將術后瞳孔改變當作因變量，把以上經(jīng)檢驗證實差異有統(tǒng)計學意義的因素納入到回歸方程當中（糖尿病病程：0=<10 年，1=≥10 年；DR 嚴重程度：0=非增殖期DR，1=增殖期DR），進行多元Logistic 回歸分析，結果表明，DR 嚴重程度、糖尿病病程均為影響術后瞳孔改變的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 多元Logistic 回歸分析

3 討論

許多學者強調[7-8]，在白內障術后3~6 個月時，DR 會有進展速度加快的趨勢，因此，對于處于增殖期的DR 患者，須在術后2 周~1 個月內，盡快實施光凝治療，以此能有效控制DR 的進展。但需指出的是，一些DR 患者在白內障手術后的散瞳瞳孔直徑上，難以達到術前的理想狀態(tài)，而當瞳孔較小時，會使眼底相對應的可觀察范圍縮小，從而增加白內障術后DR 的治療難度。

有學者經(jīng)研究后得知，糖尿病患者的血-房水屏障處于被破壞狀態(tài)，而白內障手術的實施，會進一步加重此屏障的破壞[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，DR 患者的散瞳效果，密切相關于糖尿病病程，糖尿病病程較長者，其瞳孔往往更難以散開[10]。有報道指出，由于糖尿病引起眼部微血管病變，造成長期缺血狀態(tài)，導致神經(jīng)末梢結構發(fā)生異常，即虹膜肌肉系統(tǒng)和與虹膜開大肌、括約肌相鄰的神經(jīng)末梢超微結構異常，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴大肌功能下降，瞳孔不易散大[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者的前房炎癥反應當中，房水閃輝會有顯著增加，尤其是處于增殖期的DR 患者，其在具體的房水閃輝程度，相比于非增殖期DR 患者，要明顯更高，提示伴隨DR 病情的加重，前房炎癥反應會逐級加重。而前房的炎癥反應可導致虹膜功能與形態(tài)上的損傷，使其對光反射遲鈍化[12-13]。因此，從上述研究可知，DR 并發(fā)白內障患者在白內障手術后，易發(fā)生瞳孔改變。故有必要分析DR 并發(fā)白內障患者術后發(fā)生瞳孔改變的主要誘因，為臨床防治提供支撐。

本文圍繞DR 并發(fā)白內障患者，在白內障術后，依據(jù)有無發(fā)生瞳孔改變將其分成對照組（未發(fā)生瞳孔改變）與研究組（發(fā)生瞳孔改變），對比兩組各項資料，結果發(fā)現(xiàn)，兩組在年齡、性別、糖化血紅蛋白上通過對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是在糖尿病病程、DR 嚴重程度上經(jīng)對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此結果與相關研究結論相一致[14-15]。表明糖尿病病程、DR 嚴重程度可能是造成術后瞳孔改變的主要因素。而經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，DR 嚴重程度、糖尿病病程都是對術后瞳孔改變造成影響的獨立危險因素。提示在白內障術后，糖尿病患者的瞳孔有明顯縮小，其病情嚴重程度以及糖尿病病程為其主要影響因素。所以，做好白內障術后DR 患者的瞳孔管理工作，尤為必要，尤其是處于增殖期以及有著較長糖尿病病程的患者，不僅要保證術前患者血糖維持正常狀態(tài)，術中操作動作輕柔；而且還需要重視術后瞳孔改變，預防患者后續(xù)治療被延誤情況的發(fā)生[16-17]。

綜上所述，DR 嚴重程度、糖尿病病程是對DR并發(fā)白內障患者術后瞳孔改變造成影響的主要因素。但需指出的是，由于本文研究例數(shù)偏少，時間偏短，影響因素涵蓋不全面，因而整體評價結果不全面，今后會增加樣本數(shù)，延長樣本時間，增加影響因素指標，使結果更為全面、深入與客觀。