徐 燕,尹志俠,劉秉麟,陸永珍

胰島素治療是控制血糖的重要手段,胰島素給藥方式多樣,胰島素筆因其易于掌握和劑量精確等優(yōu)勢,目前在臨床被廣泛運用[1]。胰島素用藥風(fēng)險存在于藥品管理、注射技術(shù)等多個環(huán)節(jié)中,規(guī)范的院內(nèi)管理是胰島素用藥安全的重要保障[2]。研究表明[3],不規(guī)范注射會直接影響患者血糖達標。胰島素、注射裝置、注射技術(shù)三位一體,相輔相成[4],護士作為患者接受規(guī)范指導(dǎo)的主要教授者,其知識儲備和技能直接影響其注射質(zhì)量[5]。因此,護士和患者均須掌握規(guī)范的胰島素注射技術(shù),才可保證胰島素注射的準確性和療效。我科使用自制評估單對注射患者基線調(diào)查,結(jié)果顯示不規(guī)范率達62.54%。同時胰島素是美國醫(yī)療安全協(xié)會(ISMP)確定的前5位高危藥品之一,已被列入我國《高警示藥品推薦目錄》(2019年版)A級高危藥品。針對患者自注胰島素不規(guī)范率高的現(xiàn)狀,我科利用PDCA循環(huán)工具[6]形成標準化流程,對護士按計劃培訓(xùn)考核,開展PDCA質(zhì)量管理。經(jīng)實施后效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2021年1月至6月在我科使用胰島素治療患者65人作為研究對象。

1.1.1 納入標準:①符合1999年WHO糖尿病診斷和分型標準者;②住院期間使用胰島素治療者;③能進行語言溝通,無認知和行為障礙者。

1.1.2 排除標準:①研究期間發(fā)生嚴重急性并發(fā)癥或治療方案調(diào)整者;②終末期患者。

1.2 方法:2020年11月開始PDCA循環(huán)前調(diào)查,2021年1月開始PDCA循環(huán)。組建小組,共12名成員,護士長負責(zé)策劃及推動,糖尿病專科護士負責(zé)培訓(xùn)、考核及質(zhì)控,其余組員落實各項措施。針對影響胰島素規(guī)范注射相關(guān)因素進行持續(xù)改進,具體步驟如下。

1.2.1 計劃:①以《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》(2016年版)[7]為依據(jù)設(shè)計“胰島素注射評估單”,對胰島素注射患者相關(guān)知識和注射技能進行調(diào)查。②使用我院“糖尿病?？谱o理質(zhì)量考核標準”對護士護理措施落實、注射質(zhì)量進行檢查。③調(diào)查護士健康教育落實和注射裝置管理現(xiàn)狀。④對全科護士專業(yè)知識和技能操作進行培訓(xùn)和規(guī)范。⑤匯總結(jié)果。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,針對問題制定預(yù)期目標并組織實施。

1.2.2 執(zhí)行:落實護士培訓(xùn)考核,按我院筆式胰島素注射操作規(guī)程及評分標準進行技能培訓(xùn)及考核。落實健康宣教,注射裝置規(guī)范管理。質(zhì)量管理,每月質(zhì)控注射裝置管理情況?；卦L追蹤,將患者納入“糖友之家”微信群,使用“糖尿病患者回訪表”定期回訪。

1.2.3 檢查:比較患者入院時、出院前相關(guān)知識掌握情況。依據(jù)筆式胰島素注射操作規(guī)程及相關(guān)評分標準,得分≥90分為合格,正確注射率=合格人數(shù)/注射總?cè)藬?shù)×100%。健康教育落實率=健康宣教次數(shù)/注射總?cè)藬?shù)×100%。胰島素注射護理措施完成率=完成條目數(shù)/總監(jiān)測條目數(shù)×100%。注射裝置規(guī)范管理率=實際管理裝置總數(shù)/注射患者總數(shù)×100%。

1.2.4 效果評價:對于結(jié)果,每季度進行匯總并分析不足,將所存在的問題列為下一輪改善重點,持續(xù)改進。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件,使用例數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:研究對象(65名患者)中男性41人,女性24人,首次注射26人,平均注射年限為6.5年。

2.2 PDCA循環(huán)前現(xiàn)狀分析:專業(yè)知識掌握不佳。部分患者對胰島素注射求知欲低,對藥物起效、維持時間及注意事項掌握欠佳,首次胰島素治療患者認為胰島素具有成癮性,且對注射疼痛存在恐懼心理,排斥胰島素治療。注射技能欠缺。部分患者在注射部位、每次輪換、消毒方法等方面存在諸多問題。未對注射質(zhì)量、注射裝置實施質(zhì)量管理,大部分患者自注,護士未追蹤注射質(zhì)量,存在管理漏洞。注射裝置未規(guī)范管理,部分自帶胰島素筆污損嚴重仍在使用、未檢查藥液儲存史及有效期、針頭重復(fù)使用情況普遍存在,注射相關(guān)并發(fā)癥危險因素顯著提升,健康教育效果差。護士未按計劃實施健康教育且護士的知識儲備和宣教能力不一,部分護士基礎(chǔ)知識薄弱、缺乏宣教技巧,導(dǎo)致宣教質(zhì)量差,不能有效指導(dǎo)患者。

2.3 循環(huán)后比較患者入院時和PDCA出院前對胰島素注射知識掌握情況:胰島素注射評估單中21個條目在PDCA循環(huán)后患者入院時和出院前掌握情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 患者入院時和出院前對胰島素注射知識的掌握情況[n(%)]

2.4 患者入院時和PDCA循環(huán)干預(yù)后出院前胰島素正確注射率比較:出院前注射正確58人(89.23%),高于入院時的25人(38.46%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 患者入院時和出院前胰島素注射正確率[n(%)]

2.5 PDCA循環(huán)前后護士健康教育落實率:PDCA循環(huán)后護士健康教育落實率達100%。

2.6 PDCA循環(huán)前后注射裝置規(guī)范管理率:PDCA循環(huán)前科室未對患者自帶注射裝置進行規(guī)范管理,PDCA循環(huán)后對患者注射裝置規(guī)范管理率達100%。

2.7 護士護理措施實施率:PDCA循環(huán)后護士針對胰島素注射相關(guān)護理措施落實率達100%。

3 討論

PDCA循環(huán)前基線調(diào)查結(jié)果顯示,護士專業(yè)知識、宣教技巧及技能均有不足。本研究自制的胰島素注射規(guī)范管理路徑表單既對護士起到提示和加強專業(yè)知識的作用,又保證患者接受統(tǒng)一專業(yè)的宣教內(nèi)容。對護士培訓(xùn)及考核后,護士的專業(yè)知識儲備得到有效提升且技能操作達標率達96%。此外,回訪追蹤結(jié)果顯示,接受過干預(yù)的患者對科室滿意度較高,這對護士職業(yè)價值感起到了正向激勵作用。本研究中糖尿病專科護士發(fā)揮了重要作用,糖尿病?？谱o士[8]是接受過專業(yè)理論培訓(xùn)和通過技能考核的護理專業(yè)人士,具備更完善的健康教育和指導(dǎo)能力,能夠在臨床工作中起到引領(lǐng)作用。

通過表1可知,針對性指導(dǎo)后,患者相關(guān)知識得到顯著提升,每次注射更換針頭由3.07%提升至86.15%;筆芯前端消毒由10.76%提升至96.92%?；颊呒韧匆庾R到筆芯前端不消毒的潛在感染風(fēng)險,有效宣教使患者形成了無菌注射意識,為預(yù)防注射相關(guān)并發(fā)癥奠定了基礎(chǔ)。針頭重復(fù)使用現(xiàn)象普遍,個別患者每支藥液僅使用1個針頭注射,但經(jīng)過有效宣教患者能認識到雖暫時節(jié)約了針頭費用,但針頭重復(fù)使用會增加注射疼痛感、注射部位感染風(fēng)險,引起更嚴重的并發(fā)癥,增加更多經(jīng)濟支出。在規(guī)范注射技能方面,由護士規(guī)范指導(dǎo)、觀看操作視頻、使用仿真模具等措施過渡為患者自注,循序漸進的過程使患者從認知到技能均得到顯著提升,患者出院前注射合格率達89.23%,明顯高于入院時的38.46%。

通過制定注射裝置管理流程,護士對患者自帶胰島素筆進行有效管理,在檢查注射裝置性能、潔凈度、藥液質(zhì)量等方面落實率為100%,保證了注射安全。本研究結(jié)果證明PDCA循環(huán)的高效率和應(yīng)用價值。在實施過程中,部分護士認為標準化流程增加了工作量,在護士的專業(yè)知識和注射技能提高后,將簡化流程納入下一個PDCA循環(huán)管理中。