馮秀娟，朱晟睿，崔子悅，方 姣，鄭文凱*

（1.西安交通大學(xué)城市學(xué)院護(hù)理系，陜西 西安 710018；2.馬來西亞理科大學(xué)健康學(xué)院，吉蘭丹 100062；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010107 *通信作者：鄭文凱，E-mail：Wenkai_Zheng1003@163.com）

乳腺癌是指發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，且近年來呈逐漸上升趨勢［1-2］。既往研究顯示，至少77.0%的乳腺癌患者會經(jīng)歷癌因性疲乏［3-8］。癌因性疲乏是一種與癌癥或者癌癥治療有關(guān)的軀體、情感和認(rèn)知上的疲乏感，這種疲乏不能得到有效的治療，會嚴(yán)重影響個體對抗癌癥的信心，使患者的身心健康受到極大威脅［9］。希望水平作為一種積極的心理品質(zhì)，是指個體在逆境中戰(zhàn)勝困難的信心，在正常人群或癌癥患者中，希望水平較高的個體往往表現(xiàn)出較少的軀體和心理癥狀［10-12］?；颊叩南Ｍ綍绊懰麄儗χ委煼绞降倪x擇，高希望水平的患者會更積極地配合治療，從而表現(xiàn)出更低的疲乏感［13-16］。目前，關(guān)于乳腺癌患者希望水平與癌因性疲乏關(guān)系的研究較少。心理彈性是可以幫助個體在逆境時實(shí)現(xiàn)良好適應(yīng)的恢復(fù)能力，也是一種積極的心理品質(zhì)，既往研究顯示，高希望水平的個體在面對疾病時往往表現(xiàn)出更積極的態(tài)度，心理彈性更強(qiáng)［17］。研究顯示，心理彈性與癌因性疲乏呈負(fù)相關(guān)，但也有研究指出，心理彈性與癌因性疲乏中的認(rèn)知疲乏維度無關(guān)［18-20］。以往研究大多從單一的希望水平或心理彈性出發(fā)，探討其與癌因性疲乏的關(guān)系，較少將三者結(jié)合起來。因此，本研究以乳腺癌患者為研究對象，探討心理彈性在希望水平與癌因性疲乏之間的中介作用，為尋找乳腺癌患者癌因性疲乏的干預(yù)靶點(diǎn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

于2022 年3 月-10 月，選取在陜西省三家三級甲等醫(yī)院的婦科、腫瘤科、化療科和放射科住院的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為乳腺癌；②年齡≥18 歲；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知及言語功能障礙，無法獨(dú)立完成問卷；②診斷為其他腫瘤，轉(zhuǎn)移到乳腺者；③合并心、腦、腎等嚴(yán)重軀體疾病者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共368 人。共發(fā)放問卷368份，回收有效問卷324 份，有效問卷回收率為88.04%。

1.2 評定工具

采用一般資料調(diào)查表收集乳腺癌患者的基本資料，包括年齡、婚姻狀況、居住地、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況；采用醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集乳腺癌患者的診斷病程、疾病分期和治療方式信息。

采用癌因性疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）［21］評定乳腺癌患者在過去幾周的疲乏狀況。該量表共15 個條目，包括軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏3個維度。每個條目采用1（無疲乏）～5（嚴(yán)重疲乏狀態(tài)）分5 級評分，總評分范圍0～60 分，總評分越高表明個體的癌因性疲乏程度越高。CFS總評分＞18分為存在癌因性疲乏癥狀［9］。本研究中，該量表及各維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.887、0.923、0.861和0.907。

采用成人希望水平特質(zhì)量表（Adult Dispositional Hope Scale，ADHS）［22］評定乳腺癌患者的希望水平。該量表共12 個條目，包括目標(biāo)選擇、路徑思維和動力思維三個分維度。每個條目采用1（絕對錯誤）～4分（絕對正確）4 級評分，其中目標(biāo)選擇為干擾項(xiàng)，不記分。總評分范圍8～32 分，總評分越高，表明個體希望水平越高，戰(zhàn)勝困難的信心越強(qiáng)。本研究中，該量表及其各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.957、0.963、0.961和0.934。

采用心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC-10）［23］評定乳腺癌患者心理彈性的水平。該量表共10 個條目，采用0（從不）～4 分（總是）5 級評分法，量表總評分為各條目評分之和，總評分越高，表明心理彈性水平越高，恢復(fù)能力越好。本研究中，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.915。

1.3 評定方法

參與調(diào)查的人員均接受研究背景、研究設(shè)計(jì)、量表內(nèi)容、填寫要求及評定標(biāo)準(zhǔn)等方面的一致性培訓(xùn)。調(diào)查人員利用每周乳腺癌知識宣講會結(jié)束后的時間，在會議室進(jìn)行量表評定，統(tǒng)一指導(dǎo)語，患者匿名填寫問卷，填寫時間約10 min。問卷填寫完畢后統(tǒng)一回收，剔除存在漏填、錯填和所有作答選項(xiàng)一致的問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，并進(jìn)行事后檢驗(yàn)。運(yùn)用Pearson相關(guān)分析考查ADHS評分、CD-RISC-10評分和CFS評分的相關(guān)性；采用AMOS 22.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討希望水平、心理彈性和癌因性疲乏三者間的關(guān)系。為降低單維度變量直接作為模型變量造成的估計(jì)偏差，采用隨機(jī)法將心理彈性打包成具有2 個因子的潛變量，命名為：心理彈性1 和心理彈性2。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

采用Harman單因素檢驗(yàn)法，對三個量表所有變量進(jìn)行探索性因子分析，共提取5個特征值大于1的因子，其中，第一個主成分可解釋總變異的27.37%，小于40%，表明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 不同特征的乳腺癌患者CFS評分比較

324 例乳腺癌患者年齡（47.33±2.17）歲，其中，≤60 歲275 例（84.88%），＞60 歲49 例（15.1%）。乳腺癌患者CFS 總評分為4～56 分［（31.24±7.36）分］，檢出278例（88.58%）存在癌因性疲乏。乳腺癌患者CFS軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏維度評分分別為（16.23±3.27）分、（9.72±2.63）分、（5.29±1.18）分，條目均分分別為（2.32±0.47）分、（2.43±0.66）分、（1.32±0.30）分。

年齡＞60 歲的乳腺癌患者CFS 總評分高于年齡≤60 歲者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.141，P＜0.01）；初中及以下受教育程度的乳腺癌患者CFS 總評分高于受教育程度為高中者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；疾病分期處于轉(zhuǎn)移期的乳腺癌患者CFS 總評分高于非轉(zhuǎn)移期者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.124，P＜0.05）；僅輔助治療的乳腺癌患者CFS總評分高于無治療方式和其他治療方式的乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同特征的乳腺癌患者CFS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of CFS scores of patients with breast cancer of different characteristics

表1 不同特征的乳腺癌患者CFS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of CFS scores of patients with breast cancer of different characteristics

注：CFS，癌因性疲乏量表

組 別年齡P LSD t/F 4.141＜0.010婚姻狀況0.394 0.708居住地2.961 0.054受教育程度3.635＜0.050①＞②家庭經(jīng)濟(jì)狀況2.142 0.120診斷病程1.714 0.165疾病分期3.124＜0.050治療方式≤60歲（n=275）＞60歲（n=49）已婚（n=262）離異或喪偶（n=62）農(nóng)村（n=112）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（n=115）城市（n=97）①初中及以下（n=153）②高中（n=67）③大專及以上（n=104）入不敷出（n=116）收支平衡（n=140）收支結(jié)余（n=68）X≤6個月（n=172）6個月＜X≤12個月（n=72）＞12個月（n=80）轉(zhuǎn)移期（n=166）非轉(zhuǎn)移期（n=158）①無治療方式（n=30）②僅手術(shù)治療（n=153）③僅輔助治療（n=32）④手術(shù)和輔助治療（n=109）CFS總評分31.33±8.17 35.00±7.31 33.32±9.33 32.63±8.83 34.41±8.73 29.25±9.60 32.71±9.60 34.62±9.66 31.63±7.34 31.04±9.32 34.86±9.44 32.08±8.61 32.82±10.09 33.59±8.53 33.90±8.22 35.87±10.74 35.09±8.66 32.02±8.83 28.59±6.87 32.16±8.92 39.78±7.70 34.04±9.63 7.420＜0.010①＜②＜③①＜④

2.3 相關(guān)分析

乳腺癌患者ADHS和CD-RISC-10總評分分別為（21.70±5.04）分和（24.55±8.49）分。ADHS總評分與CFS 總評分及各維度評分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.750，-0.738，-0.653，-0.680，P均＜0.01），與CD-RISC-10總評分呈正相關(guān)（r=0.901，P＜0.01）。CD-RISC-10總評分與CFS 總評分及各維度評分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.809，-0.802，-0.697，-0.733，P均＜0.01）。見表2。

表2 乳腺癌患者ADHS、CD-RISC-10與CFS評分的相關(guān)性（r）Table 2 Correlation between scores of ADHS，CD-RISC-10 and CFS in breast cancer patients

2.4 中介作用

以癌因性疲乏為因變量，希望水平為自變量，心理彈性為中介變量構(gòu)建中介模型。見圖1。該結(jié)構(gòu)方程模型擬合良好：χ2/df=1.663，P＜0.05，RMSEA=0.057，GFI=0.965，CFI=0.995，TLI=0.992，NFI=0.988。

圖1 乳腺癌患者心理彈性在希望水平與癌因性疲乏間的中介效應(yīng)模型Figure 1 Mediating effect model of resilience between hope level and cancer-related fatigue in breast cancer patients

希望水平可直接正向預(yù)測心理彈性（β=0.941，P＜0.01）和癌因性疲乏（β=-0.149，P＜0.05）；心理彈性可直接負(fù)向預(yù)測癌因性疲乏（β=-0.718，P＜0.01）；心理彈性在希望水平與癌因性疲乏之間起部分中介作用。希望水平對癌因性疲乏的總效應(yīng)為-0.825，其中直接效應(yīng)值=-0.149，間接效應(yīng)值=-0.676，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的81.90%。見表3。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型中各項(xiàng)效應(yīng)分解Table 3 Effect decomposition in structural equation model

3 討 論

本研究中，乳腺癌患者CFS 總評分為（31.24±7.36）分，高于王巖等［24］對乳腺癌患者的研究結(jié)果（21.96±9.72）分。這可能與兩個研究中患者的治療方式不同有關(guān)，在王巖等的研究中，75.61%的患者都在接受化療，接受手術(shù)治療的比例相對較少，而本研究中未接受治療和僅手術(shù)治療的患者占比為56.5%。在CFS 的三個維度中，情感疲乏條目均分高于軀體疲乏和認(rèn)知疲乏條目均分，與王巖等［24］的研究結(jié)果一致，這可能與兩個研究中的調(diào)查對象多為已婚有關(guān)，除了對抗疾病外，還要照顧家庭和子女，故情感疲乏最明顯。年齡大、受教育程度低、疾病處于轉(zhuǎn)移期的乳腺癌患者CFS 評分更高，可能是因?yàn)槟挲g大、處于轉(zhuǎn)移期的乳腺癌患者病情更重，恢復(fù)較慢，故出現(xiàn)更多的身心癥狀；受教育程度低的乳腺癌患者獲取疾病信息的渠道相對有限，對病情的發(fā)展及預(yù)后有更多未知感，產(chǎn)生更多的擔(dān)憂，癌因性疲乏更重。

相關(guān)分析結(jié)果顯示，ADHS 總評分與CFS 總評分及各維度評分均呈負(fù)相關(guān)。希望水平作為一種積極的心理品質(zhì)，使個體有信心實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，與精神信仰互相關(guān)聯(lián)、互相依存，在癌癥的治療中發(fā)揮積極作用。以往研究結(jié)果顯示，不同樣本測出癌因性疲乏與希望水平的相關(guān)關(guān)系存在差異，但大多呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的規(guī)律變化［25］。此外，乳腺癌患者CD-RISC-10 評分與CFS 總評分及各維度評分均呈負(fù)相關(guān)，即心理彈性水平較高的乳腺癌患者癌因性疲乏程度更低，這可能是因?yàn)楦咝睦韽椥运接兄谠鰪?qiáng)患者在逆境中的心理恢復(fù)能力，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，有利于身體和心理的恢復(fù)，癌因性疲乏程度較低。ADHS 評分與CD-RISC-10評分呈正相關(guān)，希望水平與心理彈性都屬于積極的心理品質(zhì)，希望水平越高的個體在面對疾病時往往表現(xiàn)出更積極的態(tài)度，心理彈性也更高。

希望水平可以直接預(yù)測乳腺癌患者的癌因性疲乏，也可以通過心理彈性間接預(yù)測癌因性疲乏。乳腺癌患者希望水平越高，心理彈性水平越高，癌因性疲乏程度越低。這可能是因?yàn)楦呦Ｍ降膫€體面對癌癥時，其路徑思維與動力思維水平較高，對疾病的預(yù)期結(jié)果較好，從而激發(fā)自身的防御機(jī)制，表現(xiàn)出更高的心理彈性［26］，對治療的結(jié)果預(yù)期更好，更容易接受乳腺癌的副反應(yīng)，從而表現(xiàn)出較少的癌因性疲乏。

本研究局限性：①本研究屬于橫斷面研究，無法推論因果關(guān)系；②未探討在控制人口學(xué)變量下中介模型成立的情況，使得研究結(jié)果推廣受制；③僅通過問卷調(diào)查乳腺癌患者的希望水平、心理彈性和癌因性疲乏，未能對具體病情等影響因素進(jìn)行探究。