楊翠俠

（貴陽市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理概述

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容

醫(yī)院全面預(yù)算管理是集計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能于一體的一種綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略方針的經(jīng)營機(jī)制，處于醫(yī)院管理控制系統(tǒng)的核心位置。醫(yī)院全面預(yù)算管理涵蓋了醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，主要可以分為兩個(gè)方面：一是醫(yī)院的業(yè)務(wù)主管部門根據(jù)各項(xiàng)規(guī)定對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)和預(yù)算進(jìn)行全口徑的管理和監(jiān)督。二是醫(yī)院以各項(xiàng)預(yù)算及會(huì)計(jì)相關(guān)制度為基礎(chǔ)，建立健全內(nèi)部全面預(yù)算管理制度，訂立符合醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃的戰(zhàn)略目標(biāo)和年度分解目標(biāo)，運(yùn)用預(yù)算手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)資源的合理配置、使用、控制以及考核等經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。

（二）醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要性

實(shí)施全面預(yù)算管理不僅可以使醫(yī)院更精準(zhǔn)地找到自身的市場定位、優(yōu)化人才和資源配置、體現(xiàn)社會(huì)效益，也可使醫(yī)院有效規(guī)避各類內(nèi)部和外部的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。因此，全面預(yù)算管理對(duì)公立醫(yī)院具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1．優(yōu)化醫(yī)院人力、財(cái)力、物力資源配置

醫(yī)院全面預(yù)算管理要以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，通過預(yù)算編制、審批、實(shí)施、監(jiān)測(cè)、調(diào)整、決算、分析評(píng)估等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全口徑、全過程、全員、全方位的預(yù)算管理。

2．提高醫(yī)院的運(yùn)營管理水平

全面預(yù)算管理不僅對(duì)單位組織經(jīng)濟(jì)運(yùn)行至關(guān)重要，更是單位內(nèi)部管理的必要工具。它在現(xiàn)代企業(yè)中得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。但現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院正在面臨體制方面的改革，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院共同參與競爭。在此背景下，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的運(yùn)營，必須做好全面預(yù)算管理工作。

3．促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)職能向監(jiān)督和管理的方向轉(zhuǎn)變

醫(yī)院全面預(yù)算需要全員參與，進(jìn)行全過程的管理，它可以加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門、各歸口科室和臨床科室之間的溝通，在全院實(shí)現(xiàn)信息共享，這樣，財(cái)務(wù)人員就可以提前掌握相關(guān)的信息，屆時(shí)，財(cái)務(wù)人員的工作重心不再是事后的核算與分析，而是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行事前的動(dòng)態(tài)管理和監(jiān)督。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算編制存在較多問題

公立醫(yī)院預(yù)算編制環(huán)節(jié)尚存在諸多不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是預(yù)算編制與公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)關(guān)系不密切。在預(yù)算工作實(shí)際實(shí)施過程中，很多醫(yī)院對(duì)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)重視不夠，進(jìn)而導(dǎo)致全面預(yù)算管理目標(biāo)與發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)相悖。同時(shí)，公立醫(yī)院往往更看重短期發(fā)展目標(biāo)，忽略了短期發(fā)展目標(biāo)與長期戰(zhàn)略規(guī)劃之間的內(nèi)在聯(lián)系，導(dǎo)致各期預(yù)算指標(biāo)缺乏相關(guān)性，容易本末倒置。二是預(yù)算的內(nèi)容不夠全面。在一些公立醫(yī)院，臨床科室和相關(guān)歸口科室沒有充分參與預(yù)算編制過程，沒有反映出全面預(yù)算管理的全員性，且因各方存在信息溝通的壁壘，造成預(yù)算因素考慮不周全，缺乏最真實(shí)、最準(zhǔn)確的信息支撐，進(jìn)一步導(dǎo)致預(yù)算內(nèi)容不夠全面。三是預(yù)算編制方法不夠科學(xué)。一些公立醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理解讀不夠充分，在預(yù)算編制時(shí)仍然使用相對(duì)簡單的基數(shù)法，即根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)變化情況、將預(yù)算的收入和支出項(xiàng)目增加或減少一定比例，這種預(yù)算方法雖然形式簡單便于操作，但由于對(duì)實(shí)際情況沒有進(jìn)行全面分析，容易造成預(yù)算編制指標(biāo)合理性不足。

（二）醫(yī)院各科室溝通不夠充分

全面預(yù)算管理需要具備“以人為本”這一理念，預(yù)算管理工作需要醫(yī)院各部門互相配合，但在目前的內(nèi)部管理環(huán)境下，醫(yī)院歸口科室和臨床科室不了解預(yù)算管理的知識(shí)，不能清楚地認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理的重要性，臨床科室編制預(yù)算存在應(yīng)付了事的情況，歸口科室匯總時(shí)也僅僅是機(jī)械地將相關(guān)數(shù)據(jù)加總，對(duì)預(yù)算編制的合理性審核不嚴(yán)。財(cái)務(wù)科對(duì)醫(yī)療政策和相關(guān)醫(yī)療行為不甚了解，無法對(duì)影響預(yù)算的因素進(jìn)行全面的考慮和預(yù)估。再加上公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，組織層次隨之不斷提高，進(jìn)一步增加了醫(yī)院各部門之間的溝通成本，導(dǎo)致預(yù)算相關(guān)信息傳遞比較滯后，影響決策的準(zhǔn)確性。

（三）預(yù)算執(zhí)行控制難度大

目前，一些公立醫(yī)院受到相關(guān)經(jīng)營因素的影響，在實(shí)際預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏足夠的動(dòng)力。公立醫(yī)院往往直接自上而下發(fā)布預(yù)算控制指標(biāo)，員工對(duì)預(yù)算管理和公立醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行的價(jià)值沒有深入的了解。有些業(yè)務(wù)部門甚至把預(yù)算執(zhí)行作為負(fù)擔(dān)，甚至有些部門為了完成預(yù)算指標(biāo)而罔顧事實(shí)，損害患者的利益，進(jìn)而加重了醫(yī)患矛盾。此外，因現(xiàn)階段預(yù)算執(zhí)行缺乏完善的考核機(jī)制，再加上臨床科室業(yè)務(wù)繁忙，導(dǎo)致臨床科室對(duì)預(yù)算執(zhí)行的重視程度不夠，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的關(guān)注較少，預(yù)算執(zhí)行效果難以保障。

（四）預(yù)算信息化建設(shè)不夠先進(jìn)

公立醫(yī)院的預(yù)算管理信息化建設(shè)與企業(yè)相比起步較晚，相關(guān)技術(shù)相較于企業(yè)也比較落后，財(cái)務(wù)部門和臨床的信息融合度偏低，一些公立醫(yī)院的預(yù)算管理還沒有信息化，無法達(dá)到公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的相關(guān)要求。公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作，需要先進(jìn)的信息技術(shù)輔助獲取和處理相關(guān)數(shù)據(jù)，包括收集財(cái)務(wù)和臨床數(shù)據(jù)、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享以及核查數(shù)據(jù)的邏輯等。但現(xiàn)階段，依然有一些公立醫(yī)院預(yù)算管理仍然依賴EXCEL表格進(jìn)行手工填寫、統(tǒng)計(jì)和匯總，這不但容易出錯(cuò)，而且比較耗時(shí)耗力，更不可能對(duì)預(yù)算執(zhí)行程度進(jìn)行實(shí)時(shí)把控。很多公立醫(yī)院雖然也引進(jìn)了預(yù)算軟件，但無法與HIS系統(tǒng)和財(cái)務(wù)做賬系統(tǒng)互相連通，各個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的不完全同步，會(huì)對(duì)預(yù)算的準(zhǔn)確性造成不利影響。

（五）預(yù)算考核機(jī)制不夠健全

考核機(jī)制對(duì)一個(gè)制度的執(zhí)行是非常重要的，通過健全考核機(jī)制能讓相關(guān)工作人員的主動(dòng)性和積極性不斷提高，從而有效地促進(jìn)工作的開展。全面預(yù)算管理工作也不例外，只有將預(yù)算執(zhí)行和完成情況成功地納入考核機(jī)制中，各個(gè)科室才會(huì)真正的關(guān)注和重視預(yù)算管理工作，全面預(yù)算管理工作才能獲得預(yù)期的效果。但是，在現(xiàn)階段，很多公立醫(yī)院并沒有把全面預(yù)算納入考核體系中，因?yàn)樵陬A(yù)算執(zhí)行的過程中有很多的變動(dòng)和更新，這就造成最初設(shè)定的預(yù)算指標(biāo)和方案很難作為考核的標(biāo)準(zhǔn)。此外，很多公立醫(yī)院雖然已經(jīng)將全面預(yù)算納入考核體系，但尚未與績效考核建立聯(lián)系，也就是無論預(yù)算考核結(jié)果如何，對(duì)相關(guān)人員的績效獎(jiǎng)金沒有影響，這就會(huì)造成考核難以發(fā)揮激勵(lì)和約束的作用，最終導(dǎo)致全面預(yù)算考核流于形式。

三、加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策

（一）完善預(yù)算編制

在預(yù)算的編制階段，一是應(yīng)該將醫(yī)院的長期戰(zhàn)略規(guī)劃分解成具體的年度工作計(jì)劃，然后根據(jù)年度工作計(jì)劃進(jìn)一步分解為各種業(yè)務(wù)活動(dòng)計(jì)劃，根據(jù)現(xiàn)有的資源進(jìn)行合理配置，保證各部門的工作目標(biāo)能與預(yù)算目標(biāo)和醫(yī)院長期的發(fā)展目標(biāo)相一致。公立醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)確定之后，必須把目標(biāo)分解到具體的科室，才能更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)科室預(yù)算執(zhí)行情況的控制、考核和監(jiān)督?？剖矣挚梢詫㈩A(yù)算目標(biāo)進(jìn)一步分解到個(gè)人，以縮小預(yù)算目標(biāo)的主體，將權(quán)利和義務(wù)細(xì)化到個(gè)人，便于分析和對(duì)比，找到差異的原因，及時(shí)解決問題。在分解預(yù)算目標(biāo)時(shí)，應(yīng)該同時(shí)考慮效率性和公平性，可以按照自主申報(bào)的方式，由各科室根據(jù)自己的實(shí)際情況和發(fā)展規(guī)劃自主申報(bào)預(yù)算目標(biāo)，然后由歸口科室、財(cái)務(wù)科等相關(guān)科室對(duì)其上報(bào)的預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行匯總分析、統(tǒng)籌安排和調(diào)整修正。

二是可以通過業(yè)財(cái)融合，使財(cái)務(wù)部門與臨床及歸口科室充分溝通、交流、協(xié)作，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理和臨床醫(yī)療活動(dòng)的相輔相成，讓預(yù)算的內(nèi)容更加全面，進(jìn)一步建立完善的全面預(yù)算管理機(jī)制。

三是改進(jìn)預(yù)算編制方法。根據(jù)各個(gè)預(yù)算指標(biāo)的特性，充分考慮其涉及的各種因素，運(yùn)用相關(guān)信息系統(tǒng)獲取準(zhǔn)確全面的數(shù)據(jù)支撐，進(jìn)而選擇更加合適的預(yù)算編制方法。例如，公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算不能僅考慮人員的增減，還要將工資調(diào)整政策、社保費(fèi)率變化、績效政策變化等因素考慮在內(nèi)。首先應(yīng)該根據(jù)各科室的業(yè)務(wù)開展情況和規(guī)劃對(duì)各科室需要的人力進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定專屬的招聘和培養(yǎng)計(jì)劃，其次聯(lián)系工資和績效政策等采取零基預(yù)算的方法更加精準(zhǔn)地制定人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算。

（二）加強(qiáng)財(cái)務(wù)科與臨床及歸口科室的溝通

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)相關(guān)的工作人員需要打破以往的各種制約和局限，深入臨床業(yè)務(wù)前沿，加強(qiáng)與臨床、歸口科室的溝通，可以挑選綜合素質(zhì)較強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)入臨床科室交流學(xué)習(xí)，充分了解臨床科室的實(shí)際情況和真正需求，根據(jù)臨床科室的實(shí)際情況制定預(yù)算指標(biāo)，讓全面預(yù)算與科室發(fā)展之間真正實(shí)現(xiàn)相輔相成。另外，財(cái)務(wù)科工作人員要調(diào)整好心態(tài)，要抱著服務(wù)臨床的心理去開展工作，遇事多為臨床科室著想，盡量減輕臨床與財(cái)務(wù)對(duì)接的工作量和壓力，這樣可以減少矛盾，臨床人員會(huì)更愿意和財(cái)務(wù)科溝通交流，為全面預(yù)算的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

（三）強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行流程

公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行一定要從嚴(yán)從實(shí)，堅(jiān)持無預(yù)算不支出的原則，加強(qiáng)預(yù)算的剛性約束。在預(yù)算執(zhí)行的過程中，要對(duì)執(zhí)行進(jìn)度和效果進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行跟蹤問效，提高相關(guān)科室對(duì)預(yù)算的關(guān)注和重視程度。為保證預(yù)算執(zhí)行分析的可比性和執(zhí)行的效果，公立醫(yī)院要制定嚴(yán)格的預(yù)算調(diào)整方案?？剖矣袝r(shí)可能會(huì)遇到不可抗力的因素，導(dǎo)致發(fā)生一些臨時(shí)性的支出無預(yù)算，需要進(jìn)行預(yù)算調(diào)整。針對(duì)這種情況，可以要求需要調(diào)整預(yù)算的科室先向歸口科室提交申請(qǐng)進(jìn)行預(yù)算調(diào)整的書面報(bào)告，報(bào)告中要將申請(qǐng)調(diào)整預(yù)算的理由、調(diào)整項(xiàng)目和調(diào)整金額等闡述清楚，最好是制定一個(gè)統(tǒng)一的模板便于審核，然后由歸口科室對(duì)預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)進(jìn)行合理性和可行性的論證，論證通過后報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行審議，預(yù)算管理委員會(huì)要對(duì)預(yù)算調(diào)整的項(xiàng)目和金額進(jìn)行研究，經(jīng)研究無須調(diào)整的給予駁回，確需調(diào)整的要進(jìn)一步確定合理的項(xiàng)目和金額，同時(shí)還要制定出預(yù)算調(diào)整后造成差額的相關(guān)補(bǔ)償措施。如涉及金額較大，需提交院辦公會(huì)或黨委會(huì)決議?？傊?，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步完善全面預(yù)算管理的規(guī)章制度，細(xì)化預(yù)算執(zhí)行流程，形成更加全面的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系，提高預(yù)算執(zhí)行的均衡性和有效性。

（四）加強(qiáng)預(yù)算信息化建設(shè)

在信息時(shí)代，公立醫(yī)院應(yīng)深化業(yè)財(cái)融合，構(gòu)建健全的全面預(yù)算管理體系。公立醫(yī)院可以通過智能化的信息系統(tǒng)來傳遞有效和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的預(yù)算控制和管理。例如，可以引進(jìn)預(yù)算費(fèi)用控制系統(tǒng)，將預(yù)算費(fèi)用控制系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)和會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)連接，實(shí)現(xiàn)臨床科室、歸口科室及財(cái)務(wù)科之間的信息共享，保證各方能及時(shí)獲得更加真實(shí)有效的數(shù)據(jù)信息，防止預(yù)算信息的失真。在信息技術(shù)和智能財(cái)務(wù)技術(shù)的幫助下，預(yù)算管理可以擴(kuò)展到具體的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，涵蓋所有臨床業(yè)務(wù)活動(dòng)，避免預(yù)算管理過程中出現(xiàn)信息孤島的情況。公立醫(yī)院應(yīng)充分研究醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，在相關(guān)信息系統(tǒng)中編制數(shù)據(jù)分析表，基于信息系統(tǒng)平臺(tái)，全面收集、整理和分析公立醫(yī)院各部門和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)，將財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)相關(guān)指標(biāo)整合到信息系統(tǒng)中。例如三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)、運(yùn)營指標(biāo)、病種相關(guān)分析指標(biāo)等。通過分析各指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系，獲取更多、更全面的預(yù)算影響因素，進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算內(nèi)容，編制更精準(zhǔn)、更合適的預(yù)算指標(biāo)，逐步在院內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的全覆蓋。

（五）完善預(yù)算執(zhí)行考核機(jī)制

想要保證預(yù)算執(zhí)行效果，預(yù)算績效評(píng)價(jià)是關(guān)鍵因素。所以，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作情況將預(yù)算執(zhí)行效果納入績效考核機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算工作的進(jìn)一步完善。首先，我們必須加強(qiáng)預(yù)算分析。醫(yī)院應(yīng)該對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行全面的分析，收集整個(gè)預(yù)算執(zhí)行過程的各種資料，并將其進(jìn)行比較分析，為預(yù)算執(zhí)行考核提供支撐材料。其次，公立醫(yī)院需要制定完善的預(yù)算考核評(píng)價(jià)體系，將預(yù)算指標(biāo)細(xì)化，分配到各個(gè)執(zhí)行科室，科室再將指標(biāo)進(jìn)一步分配到具體崗位，將執(zhí)行責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。最后，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況建立更加合適的獎(jiǎng)懲體系，將預(yù)算執(zhí)行評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和員工的個(gè)人績效聯(lián)系起來，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果較好的科室和人員進(jìn)行物質(zhì)和精神上的嘉獎(jiǎng)。同時(shí)，評(píng)價(jià)結(jié)果較差的科室和人員也應(yīng)該受到批評(píng)和懲罰，以調(diào)動(dòng)科室的熱情，使其充分參與到全面預(yù)算管理工作中來。

四、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院想要進(jìn)一步優(yōu)化資源配置、控制和降低成本，提高運(yùn)營效率，全面預(yù)算管理起到至關(guān)重要的作用。當(dāng)前，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算的時(shí)間還不夠長，各項(xiàng)相關(guān)工作的開展尚且存在很多問題，雖然現(xiàn)階段公立醫(yī)院已經(jīng)按照相關(guān)要求建立了全面預(yù)算管理體系，但是總體水平偏低。因此，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步明確全面預(yù)算管理的目標(biāo)和定位，利用先進(jìn)的信息系統(tǒng)和技術(shù)建立更加完善的全面預(yù)算管理體系，加強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算的分析和績效考核工作，提高臨床和歸口科室參與度，幫助醫(yī)院優(yōu)化各項(xiàng)資源的配置，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。