王青松 黃云卿 林燕

肺癌是我國(guó)乃至全世界內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近年來(lái)，我國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率逐漸上升，為國(guó)內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率之榜首[1]。因此，積極預(yù)防和治療肺癌具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前肺癌的治療根據(jù)腫瘤分期而定，Ⅳ期患者即晚期肺癌，因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)指征，需全身治療，包括放化療、免疫治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療等。放療較局限，時(shí)常復(fù)發(fā)；化療副作用明顯，常因不耐受而終止治療；靶向治療雖毒副小、針對(duì)性強(qiáng)，但僅適用于相應(yīng)基因突變的部分患者，且容易產(chǎn)生耐藥；免疫治療雖副作用小，但遠(yuǎn)期療效不明確，仍在研究中，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，講究個(gè)體化的診斷和治療，除了針對(duì)癥狀進(jìn)行治療，還從整體上調(diào)節(jié)人體的平衡，提高與個(gè)體的免疫力，達(dá)到抗癌目的。故中醫(yī)藥治療具有價(jià)格低廉、副作用小、治療范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，不僅能減輕放化療副作用，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，更能讓患者舒適生存，具有重要的臨床價(jià)值。筆者通過(guò)對(duì)補(bǔ)肺湯治療晚期肺癌進(jìn)行研究，從補(bǔ)肺湯的組方結(jié)構(gòu)、晚期肺癌的特點(diǎn)、補(bǔ)肺湯治療晚期肺癌的科學(xué)依據(jù)及臨床療效觀察等方面進(jìn)行分析和討論。

1 補(bǔ)肺湯的證治特點(diǎn)

補(bǔ)肺湯最早出自《永類鈐方》，是由“人參、黃芪、熟地黃、紫菀、五味子、桑白皮”6種中藥組成，具有補(bǔ)肺益氣、止咳平喘之功效，本方主治肺虛咳喘，短氣自汗，聲低氣怯，舌淡脈弱。肺氣虧虛，宣降失常，肺氣上逆，故見(jiàn)咳喘；肺主氣，司呼吸，肺氣虧虛，不足以息，衛(wèi)表不固，故見(jiàn)短氣自汗；肺氣鼓動(dòng)聲帶而發(fā)聲，肺氣虛則聲低氣怯；肺朝百脈，主治節(jié)，肺氣虧虛，血液不行，舌脈失養(yǎng)，故見(jiàn)舌淡脈弱。臨床常用于治療“慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、肺癌”等病癥屬病久體弱者[2]。

方中人參味甘、微苦、微溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，生血養(yǎng)血等功效，故補(bǔ)脾益肺力度強(qiáng)。黃芪甘溫補(bǔ)升，甘淡滲利，入脾、肺經(jīng)，既善補(bǔ)中氣、升舉清陽(yáng)，又善補(bǔ)肺氣、益衛(wèi)固表，故能補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫、固表止汗、生津養(yǎng)血。以上二者合用，屬“相須”配伍關(guān)系，明顯增強(qiáng)了補(bǔ)肺益氣作用。根據(jù)五行相生相克法，脾為肺之母，肺為脾之子，子盜母氣，因補(bǔ)母能令子實(shí)，故補(bǔ)脾而益肺，體現(xiàn)了“虛則補(bǔ)其母”之治療原則。熟地黃性甘，微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有滋陰補(bǔ)血、填精益髓之功效，為補(bǔ)腎之要藥。肺虛不能輸布水液以滋腎，而腎陽(yáng)不足，精氣不能上滋于肺。肺腎雙補(bǔ)，補(bǔ)腎而益肺，體現(xiàn)了金水相生法之思想。紫菀辛散苦降，溫潤(rùn)不燥，專入肺經(jīng)，長(zhǎng)于潤(rùn)肺下氣，辛開(kāi)肺郁，化痰濁而止咳，是為潤(rùn)肺止咳之良藥，亦為調(diào)暢肺氣之佳品。五味子酸斂質(zhì)潤(rùn)溫補(bǔ)，斂、補(bǔ)兼?zhèn)?，入肺、腎、心經(jīng)，上能斂肺止咳平喘，下能滋腎澀精止瀉，內(nèi)能生津?qū)幮陌采瘢饽芄瘫硎諗恐购?。桑白皮甘淡滲利寒清，專入肺經(jīng)，既瀉肺中之熱邪，又行肺中之痰水，具有瀉肺平喘、利水消腫之功效。全方補(bǔ)中有瀉，升中有降，散中有斂，諸藥配伍，補(bǔ)肺而不澀滯，祛痰而不傷正，故能氣機(jī)暢達(dá)，水液通調(diào)，共奏補(bǔ)肺益氣、止咳平喘之效。因此，補(bǔ)肺湯是補(bǔ)肺止咳之名方，后世醫(yī)家常引以為用。

2 晚期肺癌患者運(yùn)用補(bǔ)肺湯治療的理論依據(jù)

2.1 肺氣虧虛是晚期肺癌發(fā)生的內(nèi)因

《醫(yī)宗必讀·改正內(nèi)景臟腑圖》曰“:肺葉百瑩，謂之華蓋，以復(fù)諸臟。虛如蜂窩，下無(wú)透竅，吸之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然[3]。司清濁之運(yùn)化，為人身之橐空格。”中醫(yī)認(rèn)為，肺為華蓋，為嬌臟，易感六淫之邪而致病。肺主氣，司呼吸，吸外界之清氣，呼體內(nèi)之濁氣，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》[4]文:“食氣入胃，獨(dú)氣歸心。淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！狈螝饽苤男醒?，推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身血液的運(yùn)行。又如《血證論·腫脹》[5]云:“肺為水之上源，肺氣行貝水行?！蓖ㄟ^(guò)肺氣的宣發(fā)和肅降，可疏通和調(diào)節(jié)體內(nèi)水液輸布、運(yùn)行和排泄。因此，肺氣虧虛可導(dǎo)致咳嗽氣短、胸悶心悸、倦怠懶言、聲低氣怯、自汗畏風(fēng)等不適。

正氣虧虛，易感邪氣，正不勝邪，陰陽(yáng)失調(diào)，疾病乃生。正如《素問(wèn)》[6]所言:“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛?！薄夺t(yī)宗必讀》[7]曰:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄锻庾C醫(yī)案》[8]云：“正氣虛則成巖”。腫瘤形成的根本原因是正氣虧虛，因正氣不足而邪氣入侵，邪氣久積而成癌。正氣虧虛包括臟腑虧虛及氣血陰陽(yáng)虧虛，其中包括肺氣虧虛。氣虛則水液推動(dòng)無(wú)力，可出現(xiàn)痰濁內(nèi)阻、水濕內(nèi)停，蘊(yùn)久可化熱，耗傷津液;氣虛則無(wú)力行血，血行不暢而致瘀。因此，肺氣虧虛日久，可導(dǎo)致體內(nèi)氣血津液代謝失常，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等病理變化，這些病理產(chǎn)物膠結(jié)一起，釀生癌毒積于肺中，日久形成腫塊。晚期肺癌患者常有“神疲體倦、咳喘無(wú)力、氣短懶言”等肺氣虧虛之表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，肺氣虧虛是肺癌發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。

綜上所述，肺氣虧虛是晚期肺癌發(fā)病的內(nèi)在原因。因此，補(bǔ)益肺氣在晚期肺癌治療中起到重中之重。補(bǔ)肺湯重用黃芪和黨參以補(bǔ)益肺氣、益氣固表，從而提高晚期肺癌患者機(jī)體免疫力。

2.2 肺失宣肅是晚期肺癌發(fā)生的基本病機(jī)

《中國(guó)醫(yī)藥匯?！ふ摲沃τ谩穂9]言：“肺為呼吸器官，一吸氧氣納入，一呼碳?xì)馔鲁?，肺予以換氣轉(zhuǎn)血，實(shí)司人身重要功能?！狈瓮ㄟ^(guò)宣發(fā)和肅降，完成肺氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)，保持著主氣司呼吸、助心行血、通調(diào)水道等正常的生理功能。肺失宣肅，不能吸清呼濁、吐故納新，則清氣吸入減少，宗氣生成不足，導(dǎo)致一身之氣衰少，痰濁不能排出，停留于肺，氣道不潔，呼吸不利；肺失宣肅，不能輸布津液精微，五臟六腑失于溫潤(rùn)、濡養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑功能失常而發(fā)?。环问C，無(wú)以宣發(fā)衛(wèi)氣和通調(diào)水道，則衛(wèi)表不固而易感外邪，水道不通而水濕內(nèi)停。

歷代醫(yī)家認(rèn)為，晚期肺癌主要是因?yàn)榉螝馓澨?，六淫之邪乘虛而入，邪滯于肺，?dǎo)致肺失宣肅，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，氣滯血瘀，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。因此，肺的宣發(fā)肅降失常，是晚期肺癌發(fā)病的基本病機(jī)。調(diào)理肺臟氣機(jī)，維持宣肅平衡，恢復(fù)肺的生理功能，成為晚期肺癌主要的治法。補(bǔ)肺湯既含補(bǔ)氣升陽(yáng)之黃芪，又有潤(rùn)肺降氣之紫菀，二者同用，一升一降， 則氣流通也。補(bǔ)肺湯既有辛開(kāi)肺郁之紫菀，又含收斂肺氣之五味子，二者共用，一散一收，則表里固也。故補(bǔ)肺湯可調(diào)節(jié)晚期肺癌患者之氣機(jī)。

2.3 痰瘀毒結(jié)是晚期肺癌發(fā)生、發(fā)展的重要因素

痰濁多因肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，以致水津停滯而成。肺失宣降，水液不能通降與布散，停聚于肺內(nèi)，就會(huì)化為痰濁。痰為陰邪，質(zhì)地黏稠，隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外而筋骨皮肉，泛濫橫溢，無(wú)處不到，既可阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行、氣機(jī)升降出入，又能影響水液代謝，癥狀復(fù)雜，變幻多端，故有“百病多由痰作祟”之說(shuō)。痰因?yàn)榱鲃?dòng)性小且難以消散，常常積聚于人體局部而成形成塊，與肺癌局部特征及淋巴轉(zhuǎn)移相似。正如《丹溪心法》[10]云：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰?！碧狄鬃璧K氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行及水液代謝，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、水腫等不適，亦與肺癌臨床表現(xiàn)相似。因此，痰濁蘊(yùn)肺貫穿肺癌發(fā)病的始末。

瘀血是指因血流不暢，運(yùn)行受阻，使機(jī)體某一局部的血液凝聚而形成的一種病理產(chǎn)物，也成為某些疾病的致病因素而存在于體內(nèi)。一旦血瘀形成，臟腑不僅失去正常血液的濡養(yǎng)作用，而且可引起氣滯、痰阻、水停、濕聚，久而久之成就局部腫塊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，腫瘤患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，而且絕大多數(shù)患者在腫瘤早期即有廣泛血栓形成，癌栓又是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的潛在關(guān)鍵因素。因此，腫瘤的治療，不能離開(kāi)化瘀散結(jié)這一基本原則，正如《圣濟(jì)總錄》[11]所言：“凡使血?dú)獬翜?，留結(jié)而為病者，治須漸磨消削，使血?dú)饬魍?，則病可愈也?！狈伟┩砥?，久病入絡(luò)，影響血液運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血的形成，出現(xiàn)胸部刺痛、口唇紫紺等癥狀。

癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣滯痰阻血瘀的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外因素誘導(dǎo)而生成，可導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因子。癌毒留結(jié)，阻礙氣機(jī)而氣滯，津液輸布失常而成痰，血液不行而為瘀，最終相互膠結(jié)形成癌腫。

綜上所述，痰瘀毒結(jié)是晚期肺癌發(fā)生、發(fā)展的重要因素。因此，晚期肺癌治療離不開(kāi)祛痰、化瘀、解毒等主要治法。

3 補(bǔ)肺湯治療晚期肺癌的臨床觀察

鐘歡等[12]對(duì)補(bǔ)肺湯聯(lián)合EGFR-TKI（表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑）治療50例非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純采用 EGFR-TKI治療者和聯(lián)合補(bǔ)肺湯治療者近期療效無(wú)明顯差異，但補(bǔ)肺湯聯(lián)合EGFRTKI治療者腹瀉發(fā)生率較少。由此可見(jiàn)，補(bǔ)肺湯可減輕晚期肺癌靶向治療引起的不良反應(yīng)。朱學(xué)軍等[13]對(duì)60例非小細(xì)胞肺癌患者治療進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺湯聯(lián)合化療治療晚期肺癌的有效率、患者生活質(zhì)量評(píng)分高于單純化療組。因此，補(bǔ)肺湯可有效改善晚期肺癌臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。王群等[14]對(duì)120例非小細(xì)胞肺癌化療期患者治療療效進(jìn)行臨床對(duì)照研究，補(bǔ)肺湯聯(lián)合化療組出現(xiàn)咳嗷、咳痰、神疲乏力、納差等癥明顯少于單純化療組。所以，補(bǔ)肺湯可以提高晚期肺癌療效，減少化療或靶向治療的毒副作用。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者既有神疲乏力、氣短不足以息、聲音低怯、畏風(fēng)怕冷、舌淡暗、苔白或黃、脈弱等肺氣虛表現(xiàn)，又有咳嗽咳痰、痰粘量多、咯吐不利、胸悶氣喘等痰濁阻肺表現(xiàn)。故筆者常采用補(bǔ)肺湯加減治療晚期肺癌患者，療效往往令人滿意。對(duì)于有咳寒痰者，可加用陳皮、姜半夏、白芥子、萊菔子、紫蘇子等藥溫肺化痰;對(duì)于咳熱痰者，加用黃芩、瓜蔞、川貝母、膽南星、桔梗等藥清熱化痰;對(duì)于有血瘀者，可加用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等藥活血化瘀;對(duì)于癌毒明顯者，加用白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、蒲公英等藥清熱解毒。晚期肺癌因痰瘀互結(jié)，結(jié)于胸中，導(dǎo)致上焦氣機(jī)不利，筆者常加瓜蔞、薤白、紫蘇梗以寬胸理氣;另外，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故應(yīng)加健牌化痰之品，如陳皮、茯苓、白術(shù)等。肺與大腸相表里，大便通暢才能使肺得以宣發(fā)肅降，故晚期肺癌當(dāng)注意觀察大便情況，始終保持大便通暢。肺和腎為金水相生關(guān)系。肺主氣，腎納氣，肺和腎共同作用于呼吸，故肺氣虧虛時(shí)加用補(bǔ)腎之品常使療效倍增，如熟地黃、麥冬、五味子、蛤蚧等藥。肺主行水，腎主水，肺腎共主水液，故肺失行水，水液不布，出現(xiàn)胸水而喘息，可通過(guò)利尿而消水平喘。

4 討論

正氣虧虛，邪可入侵;肺氣虧虛，癌可生變。肺氣虧虛，則肺失主氣司呼吸、肺失行水、肺失治節(jié)朝百脈，氣滯、水停、痰阻、血瘀接踵而至，故而肺病皆可生也，晚期肺癌亦是如此。所以，肺氣虧虛是晚期肺癌發(fā)生的內(nèi)因，晚期肺癌治療中補(bǔ)益肺氣應(yīng)占第一位。肺失宣肅，氣機(jī)不利，肺氣上逆則咳嗽、氣喘;肺失宣肅，水液不散，水濕停聚則生胸水、水腫、咳痰;肺失宣肅，精微不布，臟腑失養(yǎng)則神疲乏力、納差、消瘦;肺失宣肅，衛(wèi)表不固，易感外邪而鼻塞、流涕、惡寒;肺失宣肅，無(wú)以助心行血，氣血不暢則生氣滯、血瘀。肺失宣肅貫穿肺癌發(fā)病整個(gè)過(guò)程。因此，肺失宣發(fā)肅降是晚期肺癌發(fā)病的基本病機(jī)，故而調(diào)暢肺的氣機(jī)在晚期肺癌治療中必不可少。痰濁、血瘀、癌毒均是病理產(chǎn)物，三者相互影響，相互膠結(jié)，促進(jìn)病情發(fā)展，最終成瘤成癌，故而痰瘀毒結(jié)是晚期肺癌發(fā)生發(fā)展的重要因素，化痰逐瘀、解毒散結(jié)是控制晚期肺癌進(jìn)展的主要手段。正如王丁超等[15]所言，肺癌的發(fā)病基礎(chǔ)是正氣虧虛，病變部位在肺脾腎，致病因素是痰瘀癌毒，以肺為始，漸及脾腎，晚期多出現(xiàn)肺脾腎三臟虧虛表現(xiàn)，治療上當(dāng)以益氣固本、祛痰化瘀解毒為主。唐梁糧等[16]則認(rèn)為，肺癌發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，但其病因病機(jī)考慮為肺氣虧虛、邪毒痰瘀所致，肺癌應(yīng)分早、中、晚三期進(jìn)行辨證論治。其中晚期肺癌以氣虛為主，可予補(bǔ)肺湯加減，同時(shí)需注重顧護(hù)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)。補(bǔ)肺湯具有補(bǔ)肺益氣、止咳平喘之功效，主治咳嗽氣喘、短氣自汗、聲音低弱、舌淡、脈象虛弱等為肺虛咳喘者，與晚期肺癌咳喘病機(jī)相似，故補(bǔ)肺湯可有效治療晚期肺癌。筆者通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺湯不但能改善晚期肺癌咳嗽、氣喘、乏力等癥，而且還能提高晚期肺癌患者的機(jī)體免疫力。例如長(zhǎng)期服用補(bǔ)肺湯晚期肺癌患者，對(duì)比未服用補(bǔ)肺湯者更不容易受涼感冒。另外，不論放療、化療、靶向治療或免疫治療，常會(huì)損傷正氣，導(dǎo)致肺氣虧虛，進(jìn)而宣降失常，痰瘀毒結(jié)，惡性循環(huán)，加重病情。因此，補(bǔ)肺湯可改善放化療、靶向治療或免疫治療帶來(lái)的不良反應(yīng)。

綜上所述，晚期肺癌是因虛而得病，因虛致實(shí)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病。在晚期肺癌治療中，補(bǔ)肺湯可作為一個(gè)治療基礎(chǔ)方，通過(guò)辨證論治，適當(dāng)加減，兼顧他癥，靈活應(yīng)用，常常會(huì)有意想不到之療效。如何巧妙應(yīng)用補(bǔ)肺湯，有效控制肺癌發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期，提高患者生存質(zhì)量，成為下一步的研究方向。