王飛 張春燕 張付靜 孫靜茹 王卓

2021年是“十四五”開(kāi)局之年，國(guó)家先后印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021—2025年）》等相關(guān)文件，標(biāo)志著公立醫(yī)院已進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展的高速路[1-2]。2021年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實(shí)施細(xì)則》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2021]19號(hào)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2020年版細(xì)則》）的印發(fā)，旨在指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)和日常管理，明確目標(biāo)和方向，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展[3-4]。《2020年版細(xì)則》要求醫(yī)院要有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有明確的體系架構(gòu)內(nèi)容及運(yùn)行機(jī)制，并體現(xiàn)院、科兩級(jí)責(zé)任制[2]。但由于我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理的研究與實(shí)踐起步較晚，存在質(zhì)量管理流程不科學(xué)、隊(duì)伍能力不足、信息化程度低等問(wèn)題[5]。目前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理并沒(méi)有一個(gè)成熟的管理運(yùn)行模式，也缺乏一套完整的醫(yī)療質(zhì)量管理體系[6]。而醫(yī)療質(zhì)量管理體系完善與否影響著醫(yī)院質(zhì)量與安全管理措施的具體實(shí)施，影響著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)院結(jié)合“大質(zhì)控”管理理念，構(gòu)建了閉環(huán)式的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，基于實(shí)踐積極探索體系高效運(yùn)行管理措施，為新時(shí)期公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展注入了新的管理機(jī)制和管理手段。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建基礎(chǔ)

“大質(zhì)控”包括與醫(yī)院全面質(zhì)量管理有直接或間接關(guān)系的一切質(zhì)量控制行為，它改變了以前各分系統(tǒng)、各部門(mén)單純閉合性質(zhì)量運(yùn)行模式，使質(zhì)量管理?xiàng)l款分割、信息零碎、缺乏全面整體狀況等情況得到改善，是一種全方位的系統(tǒng)質(zhì)量管理模式[7]。醫(yī)院的“大質(zhì)控”本質(zhì)就是全面質(zhì)量管理（total quality management，TQM），體現(xiàn)的是全員參與、全過(guò)程、全方面的質(zhì)量管理[8]。醫(yī)院基于“大質(zhì)控”理念，結(jié)合《2020年版細(xì)則》要求，建立了閉環(huán)式的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)院搭建委員會(huì)→各職能部門(mén)→科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組→科室各QC小組的四級(jí)質(zhì)量管理組織體系。依據(jù)《2020年版細(xì)則》醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量與安全、臨床用血、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、護(hù)理管理、藥事管理與藥物治療學(xué)等12個(gè)二級(jí)相關(guān)管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)決策、控制，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、管理目標(biāo)、實(shí)施方案并組織落實(shí)。各相關(guān)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量管理相關(guān)問(wèn)題，定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行匯報(bào)；各職能部門(mén)履行相關(guān)領(lǐng)域質(zhì)量管理職能，質(zhì)控處作為醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)職能部門(mén)履職情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)、反饋。科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組負(fù)責(zé)科室全面質(zhì)量管理工作，科主任為第一責(zé)任人，每月組織科室自查自評(píng)工作?？剖腋鱍C小組要求覆蓋科室全員，主要對(duì)科室各 “危險(xiǎn)點(diǎn)”與“關(guān)鍵點(diǎn)”以及診療活動(dòng)各環(huán)節(jié)進(jìn)行自查和監(jiān)控，確保發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)反饋整改。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系

醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的依據(jù)，是提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要手段[9]。全院層面加強(qiáng)制度、標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，包括《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等內(nèi)容。醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)院規(guī)范化規(guī)章制度、管理流程，成立醫(yī)院規(guī)章制度管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)審核醫(yī)院規(guī)章制度、流程、預(yù)案等，各職能部門(mén)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，修訂相關(guān)領(lǐng)域的管理制度、流程、應(yīng)急預(yù)案等，統(tǒng)一提交醫(yī)院規(guī)章制度管理委員會(huì)審核通過(guò)，由醫(yī)院管理辦公室統(tǒng)一印發(fā)?？剖覍用娴墓ぷ髦贫?、流程、應(yīng)急預(yù)案、診療指南、操作規(guī)范等，按照規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standard operating procedure，SOP）文件格式，由各臨床科室編寫(xiě)，在相關(guān)業(yè)務(wù)管理部門(mén)備案，提交醫(yī)院匯編成“業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)”，各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)及醫(yī)院專(zhuān)門(mén)質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)價(jià)，確保標(biāo)準(zhǔn)落地見(jiàn)效。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系

質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)化是醫(yī)院從粗放式行政管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路。醫(yī)院結(jié)合國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（hospital quality monitoring system，HQMS）指標(biāo)體系、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）山東省實(shí)施細(xì)則指標(biāo)手冊(cè)、《各?。▍^(qū)、市）推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)》等指標(biāo)體系[10-12]，建立了院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系（97項(xiàng)），共包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、97項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，涵蓋了醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量與安全、運(yùn)行效率及綜合管理4個(gè)維度指標(biāo)，同時(shí)將院級(jí)指標(biāo)分解至科室層，結(jié)合各專(zhuān)業(yè)（專(zhuān)科）類(lèi)指標(biāo)及醫(yī)療技術(shù)類(lèi)指標(biāo)，制定各科室個(gè)性化質(zhì)量管理指標(biāo)體系，設(shè)定指標(biāo)目標(biāo)值或目標(biāo)導(dǎo)向，引導(dǎo)科室運(yùn)用數(shù)據(jù)標(biāo)查找短板，持續(xù)提升科室精細(xì)化管理水平。

1.4 醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)/反饋體系

醫(yī)院強(qiáng)化數(shù)據(jù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)信息化功能，降低醫(yī)療質(zhì)量的管理成本[13]。醫(yī)院基于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系研發(fā)了重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)、病歷質(zhì)量、單病種、臨床路徑、科室綜合質(zhì)量及疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）管理等八大信息化質(zhì)量管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)警、評(píng)價(jià)功能。質(zhì)控處定期對(duì)質(zhì)量管理體系運(yùn)行、指標(biāo)完成、醫(yī)療服務(wù)績(jī)效等開(kāi)展評(píng)價(jià)工作，為醫(yī)院管理、科室發(fā)展決策和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)院內(nèi)建立了包括辦公自動(dòng)化（office automation，OA）平臺(tái)、單病種、臨床路徑、質(zhì)量指標(biāo)、綜合質(zhì)量考核以及質(zhì)控小組活動(dòng)六大質(zhì)量管理反饋模塊，幫助科室以反饋問(wèn)題為導(dǎo)向，運(yùn)用PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)。

1.5 醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)考核體系

醫(yī)院突出以質(zhì)量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)安全、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的組織戰(zhàn)略目標(biāo)，建立質(zhì)量績(jī)效激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院引入目標(biāo)管理、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（key performance indicators，KPI）、DRG管理工具，修訂了《臨床科室綜合質(zhì)量績(jī)效考核實(shí)施方案》，實(shí)施方案明確了質(zhì)量績(jī)效考核組織架構(gòu)及考核細(xì)則，其考核領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，質(zhì)量相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)，涵蓋了質(zhì)控處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)、院感、醫(yī)?？啤Ⅻh辦、病案、設(shè)備等10個(gè)質(zhì)量考核小組，每月將評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)運(yùn)營(yíng)部，通過(guò)考核將醫(yī)院組織戰(zhàn)略目標(biāo)逐級(jí)分解，層層傳遞給醫(yī)院全體員工，實(shí)現(xiàn)全員參與組織戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理高效運(yùn)行的實(shí)踐探索

2.1 充分發(fā)揮醫(yī)院專(zhuān)門(mén)質(zhì)量管理部門(mén)作用

醫(yī)院全面質(zhì)量管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜和艱巨的工作[14]?！按筚|(zhì)控”質(zhì)量管理模式運(yùn)行，應(yīng)做好質(zhì)量管理頂層設(shè)計(jì)，明確專(zhuān)門(mén)質(zhì)量管理部門(mén)職責(zé)、定位。醫(yī)院充分發(fā)揮專(zhuān)門(mén)質(zhì)量管理部門(mén)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，保障管理體系有效運(yùn)行，質(zhì)控處作為醫(yī)院專(zhuān)門(mén)質(zhì)量管理部門(mén)，由院長(zhǎng)直接分管，負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，統(tǒng)籌各部門(mén)工作和體系運(yùn)行工作，確保多部門(mén)協(xié)作高效率，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作持續(xù)改進(jìn)。

2.2 創(chuàng)新質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，建立四級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)檢查機(jī)制

建立院級(jí)-職能部門(mén)-科室-QC小組四級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)檢查機(jī)制。第一級(jí)，科室QC小組采取定期檢查、重點(diǎn)檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合的方式對(duì)科室臨床診療服務(wù)全過(guò)程，尤其是對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，鼓勵(lì)一線(xiàn)員工自查、互控。第二級(jí)；科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組每月組織開(kāi)展科室質(zhì)控活動(dòng)并做好記錄，活動(dòng)內(nèi)容包括但不限于指標(biāo)完成情況、職能部門(mén)監(jiān)管、科室自查、上月存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)等情況。第三級(jí)，質(zhì)量相關(guān)職能部門(mén)。每月質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等開(kāi)展常規(guī)檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查，質(zhì)控處對(duì)其履職情況進(jìn)行督導(dǎo)。第四級(jí)，院級(jí)質(zhì)控督查。院長(zhǎng)帶領(lǐng)各職能部門(mén)，每周三深入臨床進(jìn)行行政查房，各職能部門(mén)通報(bào)專(zhuān)項(xiàng)督查結(jié)果，以問(wèn)題為導(dǎo)向，督導(dǎo)科室持續(xù)改進(jìn)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、薄弱環(huán)節(jié)的檢查和評(píng)估

以新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，將標(biāo)準(zhǔn)貫穿到日常管理過(guò)程中。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)急診、手術(shù)室、ICU、輸血科、麻醉科、檢驗(yàn)、病理等重點(diǎn)部門(mén)的質(zhì)量管理，主管職能部門(mén)每月至少檢查一次，質(zhì)控處對(duì)職能部門(mén)履職情況進(jìn)行定期督導(dǎo)、評(píng)價(jià)、反饋，針對(duì)問(wèn)題限期整改。針對(duì)ICU、圍手術(shù)期、輸血患者及藥物管理等質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)制定規(guī)范的管理流程和工作制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容[15]。嚴(yán)格落實(shí)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，制定督查表，明確各項(xiàng)制度的檢查方法和扣分標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行追蹤檢查，并將落實(shí)率納入院、科級(jí)質(zhì)量管理指標(biāo)體系。

2.4 抓好質(zhì)量管理教育與培訓(xùn)，提高質(zhì)量管理意識(shí)及管理效能

根據(jù)《2020年版細(xì)則》要求，質(zhì)控處做好醫(yī)院質(zhì)量管理知識(shí)、醫(yī)療質(zhì)量管理工具、數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析等內(nèi)容的培訓(xùn)，致力于培養(yǎng)建設(shè)一批醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的重要作用[16]。同時(shí)醫(yī)院建立了質(zhì)管團(tuán)隊(duì)微信群，利用新媒體做好日常的宣傳、培訓(xùn)和指導(dǎo)，多途徑營(yíng)造醫(yī)療質(zhì)量安全氛圍，全員樹(shù)立質(zhì)控意識(shí)，培育人人關(guān)注、人人知曉、人人實(shí)踐的醫(yī)療質(zhì)量安全文化。

2.5 加大項(xiàng)目管理力度，熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作效率

在醫(yī)院大質(zhì)控管理過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)多維質(zhì)量管理工具的運(yùn)用，鼓勵(lì)各科室積極開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目。2021年以來(lái)國(guó)家衛(wèi)健委組織制定了年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)及各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，為做好各目標(biāo)改進(jìn)，醫(yī)院擬定并印發(fā)《醫(yī)院關(guān)于落實(shí)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)實(shí)施方案》，將改進(jìn)目標(biāo)以持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的形式穩(wěn)步推進(jìn)，并將持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目開(kāi)展率與4個(gè)階段完成率納入各科室醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，提升科室一線(xiàn)員工發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)醫(yī)院整體質(zhì)量管理效能提升。

2.6 加大數(shù)據(jù)的挖掘分析與利用，強(qiáng)化信息化支撐作用

加強(qiáng)醫(yī)院管理數(shù)據(jù)中心建設(shè)，做好質(zhì)量管理指標(biāo)的信息化監(jiān)測(cè)，通過(guò)設(shè)置質(zhì)控點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)異常指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警、分析、反饋及糾正；醫(yī)院通過(guò)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）平臺(tái)每月對(duì)科室質(zhì)量指標(biāo)的分析與反饋，每半年開(kāi)展院級(jí)質(zhì)量管理指標(biāo)分析評(píng)價(jià)，每年對(duì)院科兩級(jí)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率進(jìn)行排位，形成質(zhì)量分析報(bào)告，讓醫(yī)院、科室管理者基于各項(xiàng)數(shù)據(jù)找出管理的問(wèn)題及難點(diǎn)，以此為切入點(diǎn)，助力醫(yī)療質(zhì)量管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。

2.7 建立獎(jiǎng)懲激勵(lì)約束機(jī)制，充分發(fā)揮績(jī)效考核的杠桿作用

醫(yī)院將科室、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核及聘任、醫(yī)師晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，每年選出10個(gè)“先進(jìn)質(zhì)量管理活動(dòng)小組”、20名“優(yōu)秀質(zhì)量管理活動(dòng)小組質(zhì)控員”給予獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)將常態(tài)化督查與科室綜合質(zhì)量考核掛鉤，全院10個(gè)質(zhì)量考核小組對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)管、考核，評(píng)價(jià)結(jié)果與財(cái)務(wù)獎(jiǎng)懲掛鉤，加大違規(guī)懲罰力度，有效發(fā)揮績(jī)效考核指揮棒作用，增強(qiáng)員工的自律意識(shí)，變要我管為我要管，主動(dòng)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全。

3 管理效能

“大質(zhì)控”理念下醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與高效運(yùn)行，一方面改善了醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力及醫(yī)療質(zhì)量不斷增強(qiáng)，DRG組數(shù)，消費(fèi)者用藥信息（customer medicine information，CMI）值提高，病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，三、四級(jí)、微創(chuàng)手術(shù)比例逐年上升，疑難危重收治比例逐步提高、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率維持在0.01%以下，醫(yī)療安全得到保障；醫(yī)院成本管控效率提高，萬(wàn)元收入能耗支出與平均住院日下降，醫(yī)務(wù)人員、患者滿(mǎn)意度逐步提升。另一方面提高了醫(yī)院行業(yè)影響力，2018年獲中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理（醫(yī)療）優(yōu)秀獎(jiǎng)，2020年榮獲績(jī)效管理典型案例，醫(yī)院連續(xù)4年進(jìn)入全國(guó)地級(jí)市百?gòu)?qiáng)醫(yī)院排名前五位，2018—2021年三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)均榮獲“A”級(jí)優(yōu)秀成績(jī)，很多”兄弟醫(yī)院“也借鑒本研究的管理模式推動(dòng)了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建設(shè)。

“大質(zhì)控”作為一個(gè)新理念、新舉措、新機(jī)制、新手段，對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)療質(zhì)量提檔升位起到促進(jìn)作用，對(duì)醫(yī)院變革與發(fā)展起到推進(jìn)作用[17]。完善的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“安全、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的最高宗旨，有利于為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的有效統(tǒng)一。下一步醫(yī)院將加大醫(yī)療質(zhì)量管理體系運(yùn)行效能的監(jiān)督，以評(píng)審為抓手，以數(shù)據(jù)為依據(jù)，做好日常大質(zhì)控的引導(dǎo)，以問(wèn)題為導(dǎo)向做好科室多部門(mén)的協(xié)調(diào)，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。