胡學(xué)亭　李玉娟　莊文玉　劉瑞文

【摘要】? 目的? ? 分析血栓彈力圖（TEG）參數(shù)、血小板參數(shù)及C-反應(yīng)蛋白（CRP）在骨科圍術(shù)期檢測的意義及與骨科術(shù)后血液高凝狀態(tài)的相關(guān)性。方法? ? 選擇濰坊市中醫(yī)院2020年10月—2021年8月就診于骨科需手術(shù)患者75例為研究對象，術(shù)前、術(shù)后分別檢測TEG、血小板參數(shù)[血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、血小板平均體積（MPV）、血小板比積（PCT）、大血小板比率（P-LCR）]、CRP、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）等指標(biāo)；采用Pearson相關(guān)分析TEG參數(shù)（R值、K值、α角、MA值）與PLT、PDW、MPV、PCT、P-LCR、NLR及CRP的相關(guān)性。結(jié)果? ? 術(shù)后較術(shù)前PLT計(jì)數(shù)、PCT明顯下降（P<0.05），P-LCR、CRP、NLR顯著升高（P<0.05）；相關(guān)性分析顯示，K值與PDW呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），α角與PDW呈正相關(guān)（P<0.05），MA值與PLT、PCT呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論? ? 骨科患者術(shù)后易發(fā)生高凝狀態(tài)，血小板、炎癥共同參與其發(fā)生，TEG在監(jiān)測術(shù)后血液高凝狀態(tài)具有重要作用，且與血小板指標(biāo)具有一定相關(guān)性，可為臨床評估病情提供參考。

【關(guān)鍵詞】? 骨科圍術(shù)期；血栓彈力圖；高凝狀態(tài)；C反應(yīng)蛋白；血小板參數(shù)

Significance and correlation analysis of thromboelastogram， platelet parameters and C-reactive protein in perioperative orthopaedic surgery

Hu Xueting，Li Yujuan，Zhuang Wenyu et al. The Traditional Chinese Medicine Hospital of Weifang City，Weifang，Shandong? 261041

【Abstract】? Objective? ? To analyze the significance of thromboelastogram（TEG）parameters，platelet parameters and C-reactive protein（CRP）in perioperative period of orthopedics，and to explore the correlation of TEG parameters，platelet parameters and CRP in the formation of blood hypercoagulable state after orthopedic surgery. Methods? ? A total of 75 orthopedic patients in Weifang Hospital of traditional Chinese Medicine from October 2020 to August 2021 were selected.TEG，platelet parameters[platelet count（PLT），platelet distribution width（PDW），mean platelet volume（MPV），platelet volume（PCT），large platelet ratio（P-LCR）]and CRP were measured before and after operation.Pearson correlation was used to analyze the correlation between TEG parameters（R value，K value，α angle，MA value）and PLT，PDW，MPV，PCT，P-LCR and CRP. Results? ? After operation，PLT and PCT decreased significantly（P<0.05）；while P-LCR，CRP and NLR increased significantly（P<0.05）.Correlation analysis showed that K value was negatively correlated with PDW（P<0.05），αangle was positively correlated with PDW（P<0.05），MA value was positively correlated with PLT and PCT（P<0.05）. Conclusion? ? Orthopedic patients are prone to hypercoagulable state after operation，and platelets and inflammation participate in the occurrence of hypercoagulable state.TEG plays an important role in monitoring postoperative hypercoagulable state，and has a certain correlation with platelet indexes，which can provide reference for clinical evaluation of the disease.

【Key Word】? Orthopedic perioperative period；Thromboelastogram；Hypercoagulable state；C-reactive protein；Platelet parameters

中圖分類號：R446.11? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）10-0048-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.016

骨折患者由于骨結(jié)構(gòu)的破壞，血管內(nèi)膜損傷，大量炎癥介質(zhì)釋放，機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，致使血液處于高凝狀態(tài)；加之術(shù)后組織、血管內(nèi)皮的廣泛損傷，血小板活性因子釋放，機(jī)體血液常處于高凝、高黏狀態(tài)。另外，骨科患者由于長時(shí)間臥床或患肢固定后活動較少，影響靜脈回流，使深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。血小板作為血栓形成的始動和關(guān)鍵因素逐漸受到重視，血小板的病理生理機(jī)制包括炎癥反應(yīng)、血液高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷，血小板參數(shù)可反映血小板的活化功能。有研究表明，血小板及活化產(chǎn)物參與了炎癥反應(yīng)，并在深靜脈血栓形成（DVT）中發(fā)揮了重要作用[1]。C反應(yīng)蛋白（CRP）主要由肝細(xì)胞分泌，是機(jī)體對組織損傷、炎癥的一種非特異性炎癥指標(biāo)，可反映術(shù)后創(chuàng)傷程度及炎癥狀態(tài)[2]。血栓彈力圖（TEG）能對整個(gè)凝血過程進(jìn)行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，可反映更為真實(shí)的血液凝固狀態(tài)，能識別創(chuàng)傷后血液的高凝狀態(tài)[3]及評估血栓風(fēng)險(xiǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討血小板參數(shù)及CRP在圍術(shù)期的表達(dá)水平，并與TEG主要指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，以期為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取2020年10月—2021年8月就診于濰坊市中醫(yī)院骨科需手術(shù)治療患者75例為研究對象，男32例，女43例，平均年齡（66.14±9.46）歲，其中股骨粗隆間骨折10例、股骨頸骨折9例、腰椎壓縮性骨折11例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例。本研究已經(jīng)濰坊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫審第：2020-WFYYWS-001），所有研究對象簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)診斷；（2）有手術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、血液病、凝血功能障礙、感染性疾病者；（2）術(shù)前彩色多普勒超聲檢查DVT陽性者；（3）血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者；（4）凝血、纖溶系統(tǒng)異常者。

1.2? ? 觀察指標(biāo)? ? 采集研究對象術(shù)前、術(shù)后靜脈血3.6 mL，分別置于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）和枸櫞酸鈉（1∶9）抗凝管中，顛倒混勻5～8次。采用全自動血液分析儀（深圳邁瑞技術(shù)有限公司，型號M-6900puls）檢測血小板參數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、CRP，血小板參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板比積（PCT）及大血小板比率（P-LCR）；TEG檢測采用血栓彈力圖儀（美國Hemoscope公司，型號TEG5000），主要指標(biāo)包括反應(yīng)時(shí)間（R值）、凝血塊形成時(shí)間（K值）、凝血塊形成速率（α角）、最大振幅（MA值）。以上指標(biāo)操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，試驗(yàn)前均進(jìn)行質(zhì)控，以確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 術(shù)后TEG各指標(biāo)的檢出情況? ? 術(shù)后大部分患者血液處于高凝狀態(tài)，其中R值降低占73.33%，K值降低占5.33%，α角升高占14.67%，MA值升高占4.00%，見表1。

2.2? ? 術(shù)前、術(shù)后血小板參數(shù)及NLR、CRP水平比較? ? 與術(shù)前相比，術(shù)后PLT、PCT明顯降低，P-LCR、NPR、CRP明顯升高（P<0.05），MPV、PDW差異不明顯（P>0.05），見表2。

2.3? ? TEG參數(shù)、血小板參數(shù)、NLR及CRP之間的相關(guān)性? ? K值與PDW呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），α角與PDW呈正相關(guān)（P<0.05），MA值與PLT、PCT呈正相關(guān)（P<0.05），其余各指標(biāo)之間無相關(guān)性（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

DVT是骨科患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是多種因素共同作用引起的血栓性疾病，血管病損傷、血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大要素[4]。骨折發(fā)生后，大量組織因子的釋放，纖維蛋白多聚體形成，血小板活化聚集，進(jìn)而起到止血作用，同時(shí)也使機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)。TEG作為一種全面評價(jià)凝血和纖溶功能的方法已廣泛應(yīng)用于臨床，可動態(tài)監(jiān)測凝血的全過程，能夠早期準(zhǔn)確反映患者血液是否為高凝狀態(tài)，為術(shù)后的抗凝治療提供依據(jù)。TEG指標(biāo)中R值是凝血系統(tǒng)啟動到纖維蛋白形成所需要的時(shí)間，反映了凝血因子的綜合作用；K值反映了血塊形成速率，是血小板和纖維蛋白相互作用的結(jié)果；α角是凝血形成的速率；MA值是血凝塊的最大強(qiáng)度，受血小板和纖維蛋白原共同影響，反映血小板的數(shù)量及聚集功能。血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，TEG指標(biāo)中R值、K值縮短，α角、MA值增加，凝血塊強(qiáng)度增加[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者TEG檢測指標(biāo)中，R值縮短（<5 min）占73.33%，K值縮短（<1 min）占5.33%，α角增大（>72 deg）占14.67%，MA值增大（>70 min）占4.00%，提示術(shù)后機(jī)體血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。相關(guān)性分析顯示，K值與PDW呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），α角與PDW呈正相關(guān)（P<0.05），MA值與PLT、PCT呈正相關(guān)（P<0.05）。MA增高表明血小板功能不斷強(qiáng)化，血小板的凝集作用加強(qiáng)，進(jìn)一步加速血栓形成。對于TEG檢出異常的患者，臨床應(yīng)盡早采取措施，預(yù)防DVT的發(fā)生。

血小板在機(jī)體止血和血栓形成中扮演著重要角色，隨著微血栓的形成，血液止凝血系統(tǒng)破壞，出現(xiàn)外周血血小板一過性消耗，血小板減低的情況。血小板的主要功能是組織損傷時(shí)釋放血小板因子3參與止血，術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)的形成，加速了血小板消耗，導(dǎo)致患者術(shù)后血小板降低，隨著機(jī)體的逐漸康復(fù)，血小板會逐漸升高至正常水平。血小板參數(shù)中，PCT越大說明反應(yīng)性血小板越多，很容易發(fā)生血栓形成[7]；體積大的血小板活性較高，致密小體的含量也增高，可釋放更多的血栓因子，有較強(qiáng)的致血栓形成作用，近年來研究表明，MPV是肺血栓栓塞癥（PTE）早期死亡獨(dú)立的預(yù)測因子[8]；PDW可反映血小板的活化程度，被認(rèn)為是評價(jià)血小板活化的一個(gè)可靠標(biāo)志物[9]，PDW高表達(dá)，提示血小板黏附和聚集能力越強(qiáng)，能加速血管內(nèi)血栓形成；有研究發(fā)現(xiàn)，DVT患者大血小板增多，認(rèn)為大血小板與血管壁的接觸面積較大，凝聚力更強(qiáng)，能釋放更多的血栓前物質(zhì)，血液更易形成高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更高[10-11]，P-LCR是一種未成熟血小板，內(nèi)含豐富的致密顆粒，較普通血小板活性更強(qiáng)，因此極易形成血栓栓塞。體積大的活化血小板有以下特點(diǎn)[12]：（1）在內(nèi)皮細(xì)胞損傷或炎癥刺激下更容易發(fā)生黏附聚集；（2）血栓烷A2生成增加，血小板的聚集能力增強(qiáng)；（3）細(xì)胞表面糖蛋白及促凝血表面糖蛋白表達(dá)增加；（4）誘導(dǎo)血小板聚集的二磷酸腺苷反應(yīng)性增強(qiáng)；（5）抑制血小板聚集的前列環(huán)素作用減弱；（6）含有更多的致密顆粒，能更多釋放5-羥色胺和P-血栓蛋白等凝血物質(zhì)。本研究顯示，術(shù)后患者血液呈高凝狀態(tài)，PLT、PCT較術(shù)前明顯減低，P-LCR升高（P<0.05）。提示術(shù)后血小板活性增強(qiáng)，凝聚力增加，血小板消耗增加。P-LCR升高易使血液加速凝固，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。NLR是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的新指標(biāo)[13]，研究顯示[14]，NLR值可預(yù)測髖部骨折患者術(shù)后的不良事件，術(shù)后第5天高NLR值患者病死率和心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究結(jié)果顯示，骨科患者術(shù)后NLR、CRP較術(shù)前明顯升高（P<0.01），提示術(shù)后NLR高表達(dá)可能提示患者血液高凝狀態(tài)的發(fā)生。術(shù)后由于組織損傷，患者體內(nèi)促炎因子釋放，細(xì)胞因子可進(jìn)一步促進(jìn)中性粒細(xì)胞細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致NLR升高，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，使血液處于高凝狀態(tài)。CRP是由白細(xì)胞介素-6誘導(dǎo)在肝細(xì)胞中合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可作為診斷感染的生物標(biāo)志物[15]。CRP可反映機(jī)體的炎癥程度，術(shù)后由于組織損傷，機(jī)體分泌大量炎癥因子（如白細(xì)胞介素-6、CRP等），導(dǎo)致血小板活化，使血小板聚集性增強(qiáng)，誘發(fā)血液形成高凝狀態(tài)，甚至形成微血栓；CRP還可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織因子釋放和促進(jìn)凝血因子合成，從而啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)的產(chǎn)生，甚至誘發(fā)血栓形成；另外，CRP還可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，誘導(dǎo)血小板活化、聚集、粘附，促進(jìn)血栓形成。

綜上所述，骨科術(shù)后患者血液極易形成高凝狀態(tài)，動態(tài)監(jiān)測血小板參數(shù)有助于了解病情、判斷預(yù)后。TEG可準(zhǔn)確判斷術(shù)后患者血液的高凝狀態(tài)，特別是動態(tài)監(jiān)測，可為預(yù)防DVT的發(fā)生提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-01-11）