肖豐偉

【摘要】? 目的? ? 探討閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定在老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者中的應(yīng)用效果。方法? ? 研究對(duì)象為2018年6月—2021年5月新泰市人民醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者102例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組各51例。對(duì)照組患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，研究組患者行閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定術(shù)，比較2組治療效果，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后血BMP-2水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 2組治療優(yōu)良率比較無明顯差異（P>0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。術(shù)后，2組BMP-2水平均顯著高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組（P<0.01）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%，與對(duì)照組的5.88%比較無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者應(yīng)用閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的療效和安全性相當(dāng)，但前者創(chuàng)傷更小，可有效改善BMP-2水平，加快康復(fù)進(jìn)程，適于臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折；閉合復(fù)位；外固定支架；有限內(nèi)固定；BMP-2

中圖分類號(hào)：R683? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）10-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.014

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床十分常見，通常情況下骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm范圍內(nèi)，伴有下尺橈關(guān)節(jié)與橈腕關(guān)節(jié)損傷[1]。老年群體因功能衰退，加之骨質(zhì)疏松的影響，為橈骨遠(yuǎn)端骨折的高發(fā)群體。目前，臨床針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定型骨折主要采用手法治療，而對(duì)于不穩(wěn)定骨折則多以手術(shù)治療，以促進(jìn)骨折處愈合，保障患者的腕關(guān)節(jié)功能[2]。研究發(fā)現(xiàn)，雖然內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折固定具有較為滿意的治療效果，但其創(chuàng)傷性較大，減緩了骨折康復(fù)速度，在一定程度上干擾了愈合效果[3]。閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定可以為骨折處組織提供可靠的張力與牽引力，促使解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[4]。本研究選擇51例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者為觀察對(duì)象，進(jìn)一步分析了閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定術(shù)的效果與安全性，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對(duì)象為2018年6月—2021年5月新泰市人民醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者102例。納入條件：符合《實(shí)用骨科學(xué)》第四版[5]中對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；閉合性骨折；能夠耐受手術(shù)治療；年齡≥60歲；患者意識(shí)清晰，具有良好的認(rèn)知力；研究方案已向患者與其家屬進(jìn)行充分告知。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腕部骨折史；開放性骨折；病理性或陳舊性骨折；患處皮膚疾??；骨折側(cè)存在嚴(yán)重血管損傷、軟組織損傷與神經(jīng)損傷；患有精神疾病。將102例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組各51例。對(duì)照組中男22例，女29例；年齡60～78歲，平均年齡（69.20±2.45）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為2 h～6 d，平均（3.02±1.02）d；骨折AO分型為A3型20例，B3型18例，C型13例；左側(cè)20例，右側(cè)31例。研究組中男23例，女28例；年齡60～79歲，平均年齡（69.15±3.08）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為3 h～7 d，平均（3.08±1.15）d；骨折AO分型為A3型21例，B3型17例，C型13例；左側(cè)21例，右側(cè)30例。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究方案取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。協(xié)助患者取仰臥體位，采用臂叢麻醉，在橈掌側(cè)開放孤形切口，沿正中神經(jīng)與掌長(zhǎng)肌開放至橈骨。完全切斷屈肌支持帶，向橈側(cè)牽拉橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)與魚際支，在橈骨側(cè)止點(diǎn)將旋前方肌切斷并向尺側(cè)翻，充分暴露橈骨遠(yuǎn)端掌關(guān)節(jié)面與骨折斷端，骨折處給予牽引復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)下觀察復(fù)位滿意后在掌側(cè)貼緊骨皮質(zhì)處放置鈦板，避免螺釘擰入關(guān)節(jié)腔。根據(jù)情況調(diào)節(jié)螺釘數(shù)量，通常2枚螺釘固定1個(gè)骨塊。針對(duì)嚴(yán)重塌陷的關(guān)節(jié)面取自體骼骨植骨，固定穩(wěn)定者不使用石膏外固定。術(shù)后24 h開始手指屈伸訓(xùn)練，72 h時(shí)將引流管拔除，并進(jìn)行握拳訓(xùn)練，2周時(shí)拆除縫線。定期復(fù)查，待術(shù)后3周且骨折穩(wěn)定后將石膏拆除，開始進(jìn)一步的功能康復(fù)訓(xùn)練。

研究組患者行閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定術(shù)。協(xié)助患者取仰臥體位，采用局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，外展其肩關(guān)節(jié)，將肘關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)至屈曲90°，對(duì)患者拇指與手掌進(jìn)行縱向牽引，橈側(cè)受力處尺偏，避免短縮與移位。針對(duì)掌側(cè)移位的骨折遠(yuǎn)端，前臂旋后位整復(fù)；向背側(cè)移位的骨折遠(yuǎn)端，前臂旋前位整復(fù)。操作者根據(jù)患者的骨折移位方向，通過推擠手法對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位。待C臂機(jī)證實(shí)復(fù)位成功，在橈骨近端骨折處與第2掌骨橈背側(cè)分別置入固定螺釘2枚，之后妥善安裝外固定架。通過C臂機(jī)觀察，仔細(xì)調(diào)整對(duì)位斷端，待效果滿意后擰緊外固定支架的螺釘。針對(duì)尺掌側(cè)殘余小骨塊，可以通過克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，前后雙夾板或穿針固定不穩(wěn)定的骨折塊。注意操作時(shí)避免損傷神經(jīng)、血管與肌腱。術(shù)后24 h時(shí)開始簡(jiǎn)單的握拳訓(xùn)練，注意觀察針道周圍有無炎癥反應(yīng)。定期復(fù)查，若有移位及時(shí)調(diào)整，術(shù)后3周時(shí)將支架調(diào)節(jié)為腕關(guān)節(jié)功能位，術(shù)后6周根據(jù)情況拆除外固定架與克氏針，開始進(jìn)一步的功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）采用Lidstrom 評(píng)級(jí)[6]評(píng)估2組患者治療效果，其中無畸形、疼痛與功能損傷，癥狀完全消失，背伸掌曲<15°為優(yōu)；癥狀基本消失，無功能損傷為良；癥狀有所改善，腕部功能與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為可；癥狀無明顯改善，仍有疼痛感，腕部功能與關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。（3）比較2組患者術(shù)前與術(shù)后（術(shù)后12周）血清骨形成蛋白-2（BMP-2）水平。采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，高速離心10 min，血清分離后以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)BMP-2水平。（4）比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：骨筋膜室綜合征、腕部神經(jīng)損傷、肩手綜合征等。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 通過SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組臨床療效對(duì)比? ? 研究組治療優(yōu)良率為90.19%，與對(duì)照組的94.12%比較無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間對(duì)比? ? 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.01），見表2。

2.3? ? 2組手術(shù)前后BMP-2水平對(duì)比? ? 術(shù)前，2組BMP-2水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，2組BMP-2水平均顯著高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組（P<0.01），見表3。

2.4? ? 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比? ? 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%，與對(duì)照組的5.88%比較無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見病，簡(jiǎn)單的穩(wěn)定性骨折往往采用手法復(fù)位聯(lián)合石膏或小夾板固定；而對(duì)于不穩(wěn)定骨折即使嚴(yán)格遵循固定原則，也難免發(fā)生錯(cuò)位，所以臨床主張實(shí)施手術(shù)治療，以便促進(jìn)骨折處愈合[7]。目前，閉合復(fù)位外固定架有限內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的主要手段，其中內(nèi)固定利用金屬螺釘、鋼板等材料連接與固定斷骨，能夠保證骨折解剖復(fù)位效果[8]；閉合復(fù)位外固定架有限內(nèi)固定則是一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、不損傷骨骼且易拆除與調(diào)整的治療方式，其通過支架技術(shù)對(duì)骨折處韌帶、肌腱等組織提供張力作用，繼而恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)[9]。同時(shí)，外固定支架針對(duì)塌陷短縮與嚴(yán)重粉碎的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，可以持續(xù)進(jìn)行牽引，進(jìn)一步對(duì)抗前臂肌肉短縮力，維持橈骨長(zhǎng)度，避免骨折后再移位[10]。本研究中，2組優(yōu)良率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢姡]合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定均能夠有效固定不穩(wěn)定骨折，取得顯著的治療效果與安全性。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定針對(duì)嚴(yán)重塌陷與粉碎的關(guān)節(jié)面需要大量植骨才能保證穩(wěn)定性，但閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定無需切開植骨，且避免了對(duì)周圍軟組織的壓迫，操作簡(jiǎn)便，最大程度維持了骨折部位的血運(yùn)狀態(tài)，所在手術(shù)操作時(shí)間、出血量與術(shù)后康復(fù)速度方面的優(yōu)勢(shì)更為顯著。需要注意的是，采用閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇支架角度與部位，保證掌屈<20°，以免發(fā)生腕管綜合征；腕部軟組織攣縮與血腫機(jī)化均會(huì)干擾骨折復(fù)位，所以應(yīng)盡早開展手術(shù)治療；在外固定支架螺釘擰入前應(yīng)分離軟組織至骨膜，避免損傷橈神經(jīng)淺支[11]。

1965年，Urist首次發(fā)現(xiàn)BMP，直到現(xiàn)今已相繼分離出40余種BMP，其屬于TGF-β超家族蛋白，與其他骨形態(tài)發(fā)生蛋白相同，在骨與軟骨發(fā)育與恢復(fù)中發(fā)揮著重要的作用。BMP能夠有效誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞向骨與軟骨組織分化，其生物學(xué)作用主要表現(xiàn)為：募集充質(zhì)細(xì)胞，誘導(dǎo)其向成骨方向分化；與其他成骨因子協(xié)同參與骨組織生長(zhǎng)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松骨折愈合過程中骨細(xì)胞較正常骨折愈合的數(shù)量與活性顯著降低，與患者BMP-2缺乏密切相關(guān)[13]。老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者往往伴有骨質(zhì)疏松，BMP-2成骨基因表達(dá)相對(duì)不足，導(dǎo)致骨折愈合相對(duì)延遲。本研究中，術(shù)后，2組BMP-2水平均顯著高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組（P<0.01）?？梢姡]合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定對(duì)于老年骨折患者機(jī)體的創(chuàng)傷性更小，利于成骨因子刺激成骨細(xì)胞增殖，繼而提高成骨細(xì)胞活性，加快骨重建，縮短康復(fù)速度。

綜上所述，老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者應(yīng)用閉合復(fù)位外固定支架有限內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的療效和安全性相當(dāng)，但前者創(chuàng)傷更小，可有效改善BMP-2水平，加快康復(fù)進(jìn)程，適于臨床推廣。

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（收稿日期：2023-01-02）