楊霄+楊國強(qiáng)+孟麗

[摘要] 目的 應(yīng)用血栓彈力圖比較非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)和體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)患者圍術(shù)期的凝血功能，結(jié)合血小板計(jì)數(shù)，分析體外循環(huán)對冠狀動脈旁路移植患者凝血功能的影響。 方法 2013年6月～2014年7月行單純冠狀動脈旁路移植術(shù)的110例患者，隨機(jī)分為非體外循環(huán)組52例和體外循環(huán)組58例，于入手術(shù)室后、入ICU時和術(shù)后24 h 3個時間點(diǎn)分別采全血，作血栓彈力圖和測定血小板計(jì)數(shù)。 結(jié)果 入ICU時血栓彈力圖的3個參數(shù)，R時間[非體外循環(huán)組（5.88±1.51） min，體外循環(huán)組（4.76±1.35）min，P=0.0001]、最大幅度[（57.6±10.1）mm，（51.3±9.2）mm，P=0.0009]及Lysis 30[（0.88±0.25）%，（1.22±0.38）%，P=0.0000]，和血小板計(jì)數(shù)[（112±35）×109/L，（93±30）×109/L，P=0.0227）]在兩組間有差異，但術(shù)后24 h差異消失。 結(jié)論 體外循環(huán)對冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的凝血功能有一定的影響，但持續(xù)時間不超過術(shù)后24 h。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖；血小板；體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)

[中圖分類號] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）23-0024-04

Perioperative thrombelastograph of 110 patients with coronary artery bypass graft

YANG Xiao1 YANG Guoqiang2 MENG Li3

1.Department of Laboratory， Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450003， China； 2.Department of Laboratory， Yihe Hospital of Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450000， China； 3.ICU of Cardiological Surgery， Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450003， China

[Abstract] Objective To compare the perioperative coagulation function of the patients with non-extracorporeal circulation coronary artery bypass graft and the patients receiving extracorporeal circulation coronary artery bypass graft through thrombelastograph and analyze the influence of extracorporeal circulation on the coagulation of patients receiving coronary artery bypass graft. Methods A total of 110 patients who received simple coronary artery bypass graft from June 2013 to July 2014 were randomly divided into the non-extracorporeal circulation group with 52 patients and the extracorporeal circulation group with 58 patients. The patients whole blood was drawn at 3 time points， including right after entering operating room， when entering ICU and 24 hours after surgery， received thrombelastography and blood platelet count measurement. Results The two groups were different in the 3 thrombelastograph parameters when entering ICU， including R time [（5.88±1.51） minutes for non-extracorporeal circulation group， （4.76±1.35） minutes for extracorporeal circulation group， P=0.0001]， amplitude peak[（57.6±10.1） mm， （51.3±9.2） mm， P=0.0009] and Lysis 30 [（0.88±0.25）%， （1.22±0.38）%， P=0.0000]， and the blood platelet count [（112±35）×109/L， （93±30）×109/L， P=0.0227）， but the differences disappeared at 24 hours after surgery. Conclusion Extracorporeal circulation has certain influence on the coagulation function of patients receiving coronary artery bypass graft， but the influence lasts no more than 24 hours after surgery.

[Key words] Thromboelastograph； Blood platelet； Extracorporeal circulation； Coronary artery bypass graft

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是心外科最常見的手術(shù)之一，傳統(tǒng)上都是采用體外循環(huán)下手術(shù)，近二十年來，隨著心臟不停跳專業(yè)固定器械的發(fā)展，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump CABG）的數(shù)量越來越多，在歐美國家，所占的比例約2%～20%，在中國，比例更高[1，2]。但關(guān)于體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（on-pump CABG）和off-pump CABG的利弊的爭論從未停止過，目前仍然缺乏令人信服的結(jié)論[3]。體外循環(huán)對機(jī)體影響最大的是凝血功能，血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）能反映凝血過程全貌，是現(xiàn)代化檢驗(yàn)科的標(biāo)準(zhǔn)配置[4]。本研究用TEG比較了off-pump CABG和on-pump CABG患者圍術(shù)期的凝血功能，結(jié)合血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)等指標(biāo)，分析體外循環(huán)對凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年6月～2014年7月在我院心外科行單純冠狀動脈旁路移植術(shù)的110例患者（排除合并瓣膜病需要同期瓣膜置換或瓣膜成形、合并心房纖顫同期行“迷宮”手術(shù)、合并大的室壁瘤同期行室壁瘤切除術(shù)等需要復(fù)合手術(shù)者），僅術(shù)前排除血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重肝、腎功能不全。隨機(jī)分為off-pump CABG組和on-pump CABG組。off-pump CABG組共52例，其中男30例，女22例，年齡38～76歲，平均（62.0±8.1）歲，體重51～105 kg，平均（77±20）kg，合并高血壓病35例，糖尿病20例，高脂血癥27例。on-pump CABG組共58例，其中男34例，女24例，年齡36～81歲，平均（61.1±6.2）歲，體重52～110 kg，平均（75±19）kg，合并高血壓病40例，糖尿病25例，高脂血癥30例。本研究屬于前瞻性研究，采用成組設(shè)計(jì)，符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

麻醉均采用氣管插管、七氟烷吸入加靜脈泵入丙泊酚、芬太尼全麻，取胸部正中切口，搭橋材料首選左胸廓內(nèi)動脈，次選大隱靜脈，年齡60歲以下者可能取橈動脈，無論是否體外循環(huán)，均使用血液回收機(jī)。off-pump CABG組：取胸廓內(nèi)動脈后靜脈推注肝素1.5 mg/kg，維持ACT>300 s，用Metronic心臟組織固定器做靶血管的局部相對固定，完成遠(yuǎn)端吻合，近端吻合完成后查無吻合口出血，魚精蛋白1∶1中和。on-pump CABG組：靜脈推注肝素3 mg/kg，維持ACT>480 s，常規(guī)體外循環(huán)，升主動脈阻斷后，經(jīng)主動脈根部順行灌入4∶1含血St. Thomas心臟停跳液，有主動脈瓣關(guān)閉不全無需主動脈瓣處理者（需處理者排除本組）切開主動脈直接灌注，本組未用經(jīng)冠狀竇逆行灌注。停體外循環(huán)后魚精蛋白1∶1中和，根據(jù)出血情況和激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood）可能追加。

1.3 標(biāo)本檢測

于入手術(shù)室后、入ICU時和術(shù)后24 h 3個時間點(diǎn)分別采全血，用Haemoscope TEG-5000血栓彈力圖分析儀作TEG（試劑盒由美國Haemoscope 公司，Braintree，MA，USA提供），Sysmex XE-2100型血細(xì)胞分析儀（試劑由日本Sysmex公司，神戶市，日本，提供）測定血小板計(jì)數(shù)，分析比較3個點(diǎn)的數(shù)值變化。

Haemoscope TEG-5000血栓彈力圖儀的主要檢測參數(shù)包括：R時間（reaction time）是TEG檢測中從血樣開始檢測至描記圖幅度達(dá)2 mm所需的時間，參考值是6～8 min，是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。K時間（clotting time）是從R時間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20 mm所需的時間，相當(dāng)于凝血酶生成時間，或相當(dāng)于內(nèi)源性凝血過程的第Ⅱ期，表示凝血塊的形成速度。參考值是1～4 min，高纖維蛋白原水平縮短K，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K。α角度（α angle）是從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，屬于血凝塊動力學(xué)特性，影響α角度的因素與K時間相同，α角越大，則纖維蛋白形成越快，參考值為47°～74°。最大幅度MA（maximum clot amplitude）是描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)，反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會影響到MA值，參考值55～73 mm。LY30（Lysis 30）是測量在MA值確定后30 min內(nèi)血凝塊幅度減少速率，正常值為0～8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組測定值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，off-pump組和on-pump組組內(nèi)3個時間點(diǎn)兩兩比較用單因素方差分析Student Newman-Keuls 檢驗(yàn)（q檢驗(yàn)），同一時間點(diǎn)off-pump組和on-pump組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

off-pump CABG組無手術(shù)死亡和中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)，搭橋2～5支，平均（3.2±0.8）支，手術(shù)時間150～310 min，平均（190±23）min，手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間2.1～38.0 h，平均（6.5±1.7）h，術(shù)后24 h胸引流量155～1210 mL，平均（415±132）mL。on-pump CABG組搭橋2～5支，平均（3.3±0.9）支，手術(shù)時間170～315 min，平均（205±26）min，手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間2.0～36.2 h，平均（6.8±1.8）h，術(shù)后24 h胸引流量169～1150 mL，平均（430±143）mL。

2.2 off-pump CABG組圍術(shù)期TEG參數(shù)和PLT計(jì)數(shù)的變化

off-pump CABG組入ICU和術(shù)后24 h的R值、MA值和PLT計(jì)數(shù)均較術(shù)前減少，LY30較術(shù)前增加，入ICU時和術(shù)后24 h的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。K值和α角度各個時間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 on-pump CABG組圍術(shù)期TEG參數(shù)和PLT計(jì)數(shù)的變化

on-pump CABG組入ICU和術(shù)后24 h的R值、MA值和PLT計(jì)數(shù)均較術(shù)前減少，術(shù)后24 h的MA值和PLT計(jì)數(shù)較入ICU時增加，入ICU時和術(shù)后24 h LY30較術(shù)前增加，術(shù)后24 h較入ICU時減少。K值和α角度各時間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4 off-pump CABG組和on-pump CABG組圍術(shù)期TEG參數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、術(shù)后24 h胸引流量比較

off-pump CABG組和on-pump CABG組相比，入ICU時，兩組的R值、MA值、LY30和PLT計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24 h時差異消失。原始數(shù)據(jù)off-pump CABG組有2例患者入ICU時和術(shù)后24 h LY30大于8%，提示存在高纖溶狀態(tài)，而on-pump CABG組同樣異常的有3例。off-pump CABG組和on-pump CABG組的術(shù)后24 h胸引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

無論on-pump CABG還是off-pump CABG，我們均采用標(biāo)準(zhǔn)的胸部正中切口，必然有一定量的術(shù)中和術(shù)后出血，為了減少異體輸血，采用血液回收技術(shù)。入ICU時和術(shù)后24 h PLT較術(shù)前減少，原因主要應(yīng)是出血造成，術(shù)中血液回收只能收回大部分的紅細(xì)胞，血漿和血小板丟失。on-pump CABG相對于off-pump CABG，PLT計(jì)數(shù)減少，說明體外循環(huán)對PLT的損傷更多。雖然仍有出血，術(shù)后24 h，on-pump CABG組和off-pump CABG組的PLT計(jì)數(shù)均有回升，盡管還沒回升到術(shù)前水平，但值得注意的是，術(shù)后24 h兩組的PLT計(jì)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明體外循環(huán)對血小板的影響有限，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5，6]。

血小板數(shù)量的減少影響了TEG參數(shù)MA值。TEG提供的最重要的信息就是血栓強(qiáng)度，決定于纖維蛋白原、血小板的數(shù)量和質(zhì)量及凝血因子ⅩⅢ等，其中主要因素是血小板。血栓強(qiáng)度可以用MA量化[7]。MA直接反映了纖維蛋白與血小板通過GP Ⅱb/Ⅲa相互聯(lián)結(jié)的纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，可以幫助鑒別出血是凝血功能不全還是機(jī)械性出血，幫助確定是否需要再次開胸止血[8]。CABG術(shù)后入ICU時MA值在on-pump CABG組和off-pump CABG組均有下降，并且on-pump CABG組術(shù)后MA值低于off-pump CABG組，與PLT的變化趨勢一致，反映了MA和PLT的密切相關(guān)性。R時間主要反映的是凝血因子的質(zhì)量，R值對內(nèi)源性凝血因子的反映程度顯著高于外源凝血途徑，這與凝血瀑布中外源性凝血途經(jīng)的激活方式一致。CABG術(shù)后入ICU時R值均較術(shù)前縮短，顯示了術(shù)后的高凝狀態(tài)，在術(shù)后24 h，高凝狀態(tài)有加重趨勢。對于CABG術(shù)后，一旦引流量減少，就需要應(yīng)用抗凝劑，多采用阿司匹林口服，未能脫呼吸機(jī)、無法口服者，可以用肝素或者低分子肝素。尤其對于合并糖尿病、高脂血癥和吻合口有斑塊者，抗凝應(yīng)更為積極，避免高凝狀態(tài)帶來的血栓形成[9]。LY30是反映纖溶性的指標(biāo)，CABG術(shù)后入ICU時on-pump CABG組和off-pump CABG組均較術(shù)前增高，并且on-pump CABG組較off-pump CABG組高，說明體外循環(huán)對血液纖溶性的影響較大。術(shù)后24 h兩組的LY30 均有所下降，on-pump CABG組下降的更多，使得兩組的差異性消失，意味著體外循環(huán)對血液纖溶性的影響時間不長，不足24 h。兩組共有5例患者出現(xiàn)LY30值大于8%，可以診斷為高纖溶狀態(tài)。LY30是目前臨床上唯一一個可以快速診斷高纖溶狀態(tài)的指標(biāo)，另一個有助于診斷的指標(biāo)D-二聚體由于影響因素過多而使其特異性下降，臨床意義有限[10]。高纖溶狀態(tài)的原因可能是術(shù)中較多出血，致凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)[11]。高纖溶狀態(tài)表現(xiàn)的廣泛滲血也越來越受到重視[12]。抑肽酶是最有效的抗纖溶劑，但由于嚴(yán)重的副作用，我國已經(jīng)禁用，現(xiàn)在臨床上常用的抗纖溶劑有氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸等。Chapman等[13]建議將高纖溶狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為LY30>3%，從而更積極的用抗纖溶劑，減少滲血，減少血制品的應(yīng)用。

on-pump CABG組和off-pump CABG組術(shù)后24 h的胸引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明off-pump CABG并不能減少術(shù)后出血，與Lako等[14]的研究結(jié)果一致。由于在手術(shù)室里術(shù)中出血量的計(jì)算誤差太大，需要計(jì)算吸引瓶中的量（其中包括一部分沖洗用水）、浸透了血的紗布和血液回收機(jī)收集的血量，本研究未做統(tǒng)計(jì)分析。

本研究根據(jù)TEG參數(shù)、PLT計(jì)數(shù)和術(shù)后24 h胸引流量的比較，提示on-pump CABG對于凝血系統(tǒng)的干擾大于off-pump CABG，但也僅限于手術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)，超過24 h TEG參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，過分強(qiáng)調(diào)off-pump CABG對血液保護(hù)的優(yōu)勢是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

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（收稿日期：2015-02-04）