袁葉芳 文珂

【摘要】? 目的? ? 探討快速康復(fù)外科（ERAS）模式下護(hù)士站前移管理對膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。方法? ? 選取2018年1月—2020年12月我院確診的64例膽總管結(jié)石患者，采用簡單隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，每組各32例。對照組患者采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理，觀察組采用ERAS模式下護(hù)士站前移護(hù)理模式，對比2組疾病不確定感及焦慮情緒，去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（AD）以及血管緊張素Ⅱ（AT Ⅱ）水平，術(shù)后疼痛情況，胃腸功能恢復(fù)情況、下床時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 護(hù)理后，觀察組的疾病不確定感及STAI評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)中及術(shù)后6 h的NE、AD及AT Ⅱ水平均低于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后1 d、2 d及3 d的疼痛程度均小于對照組（P<0.05）;觀察組患者首次肛門排便時間、首次肛門排氣時間、首次進(jìn)流質(zhì)時間、下床時間明顯短于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組的25.00%（P<0.05）。結(jié)論? ? ERAS模式下護(hù)士站前移管理可以明顯改善患者的疾病不確定感及焦慮情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛，促進(jìn)膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 快速康復(fù)外科；護(hù)士站前移；ERCP；胃腸功能

中圖分類號：R657.4+2；R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）11-0130-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.043

膽總管結(jié)石是臨床上一種常見的消化系統(tǒng)疾病，滯留在膽總管內(nèi)的結(jié)石會引起患者穿刺性背痛、上腹絞痛、高熱、寒戰(zhàn)等反應(yīng)[1]。目前國內(nèi)常用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療膽總管結(jié)石，相比傳統(tǒng)手術(shù)取石，ERCP手術(shù)傷口更小，手術(shù)時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[2]。隨著人們生活質(zhì)量不斷提高，患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增多。加速康復(fù)外科（ERAS）是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的一系列優(yōu)化護(hù)理措施，能減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時間[3]。護(hù)士站前移通過設(shè)置移動“護(hù)士站”的方式，前移護(hù)士工作地點(diǎn)，便于護(hù)士在患者床前完成護(hù)理操作，縮短護(hù)理上的無用時間，提高護(hù)理效率，使患者的每一項(xiàng)需求都能及時得到反饋，平復(fù)患者不良情緒。本研究探討ERAS模式下護(hù)士站前移管理對膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年1月—2020年12月我院確診的64例膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2011中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）存在ERCP術(shù)指征，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心血管疾??；（2）患有免疫系統(tǒng)疾??；（3）患有凝血功能障礙；（4）妊娠或哺乳期婦女。采用簡單隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組各32例。觀察組男19例，女13例，年齡27～56歲，平均年齡（40.84±6.45）歲，結(jié)石直徑5～12 mm，平均（8.94±2.78）mm。對照組男17例，女15例，年齡25～54歲，平均年齡（43.25±5.98）歲，結(jié)石直徑6～11 mm，平均（8.12±1.94）mm。2組年齡、性別、結(jié)石直徑等一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。

1.2? ? 護(hù)理方法

1.2.1? ? 對照組? ? 對照組患者在圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理模式。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)健康宣教，由護(hù)士告知手術(shù)相關(guān)知識，緩解不良情緒，禁食12 h、禁水6 h，清潔灌腸做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中，進(jìn)行全身麻醉，監(jiān)測患者生命體征，術(shù)畢常規(guī)留置胃管、引流管。術(shù)后根據(jù)患者意愿，不強(qiáng)制要求進(jìn)行恢復(fù)運(yùn)動，根據(jù)引流量大小判定引流管拔除時間。

1.2.2? ? 觀察組? ? 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用ERAS模式下護(hù)士站前移護(hù)理模式，具體方法如下。（1）術(shù)前：選定專門醫(yī)護(hù)人員全程負(fù)責(zé)患者到出院為止所有相關(guān)護(hù)理工作。根據(jù)分配區(qū)域配備流動護(hù)理車，使護(hù)士站前移至患者床前，護(hù)理車上配置常規(guī)護(hù)理所需用品。利用多媒體、卡片等多種形式對患者進(jìn)行疾病宣教，使其了解ERCP手術(shù)的流程，緩解緊張焦慮等不良情緒。術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，預(yù)防性應(yīng)用α2受體阻斷劑以提高麻醉效能。（2）術(shù)中：提前注射抗生素降低感染風(fēng)險，若手術(shù)超過3 h則重復(fù)使用1次。ERCP手術(shù)中需用到的液體制劑，如沖洗液、注射液等，若無特殊保存要求，置于35 ℃恒溫箱中。全程監(jiān)測患者體溫，防止出現(xiàn)失溫情況，使用保溫毯進(jìn)行保溫。（3）術(shù)后：采用多模式鎮(zhèn)痛管理，持續(xù)3 d，鼓勵患者早下床運(yùn)動，1 d后開始床邊活動。術(shù)后6 h可飲水，術(shù)后第1天給予流質(zhì)食物，之后根據(jù)患者身體情況逐漸過渡至正常飲食。護(hù)理車上設(shè)置清潔區(qū)與記錄區(qū)，在護(hù)理車上完成為患者留置針封管，補(bǔ)液，記錄ERCP術(shù)后患者各項(xiàng)信息等操作。優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員之間的信息傳遞，第一時間獲得患者的最新身體情況，縮短護(hù)理要求從下達(dá)到執(zhí)行所需時間。加強(qiáng)護(hù)士巡視，主動與患者溝通，增加人文關(guān)懷，使患者保持良好的心理狀態(tài)。

1.3? ? 觀察指標(biāo)

1.3.1? ? 疾病不確定感及焦慮情緒? ? 于患者入院時（護(hù)理前）、手術(shù)前1 d（護(hù)理后）進(jìn)行疾病不確定感及焦慮情緒評估。疾病不確定感采用中文版Mishel疾病不確定感量表[5]進(jìn)行評估，包括32個項(xiàng)目，4個維度：不明確性（13條），復(fù)雜性（7條），不連貫（7條），不可預(yù)測（5條）。用Likert 5級記分法，總分為32～128分，分?jǐn)?shù)越高表示疾病不確定感越強(qiáng)。焦慮情緒采取狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）[6]進(jìn)行評估，有狀態(tài)焦慮量表（S-AI）以及特質(zhì)焦慮量表（T-AI）2個分量表，各20項(xiàng)，每項(xiàng)采用4級評分法，1分為完全沒有，4分為明顯表現(xiàn)或總是如此。以2個分量表的總分為最終評定結(jié)果，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮水平越高。

1.3.2? ? 應(yīng)激反應(yīng)? ? 于術(shù)中、術(shù)后6 h抽取患者外周血進(jìn)行去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（AD）以及血管緊張素Ⅱ（AT Ⅱ）水平檢測。

1.3.3? ? 術(shù)后疼痛? ? 采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后3 d的疼痛情況進(jìn)行評估。

1.3.4? ? 胃腸功能恢復(fù)? ? 觀察2組患者首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、首次進(jìn)流質(zhì)時間及下床時間。

1.3.5? ? 術(shù)后并發(fā)癥? ? 記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胰腺炎、消化道穿孔、膽管繼發(fā)感染。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者疾病不確定感及焦慮情緒比較? ? 2組護(hù)理前的疾病不確定感及STAI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，2組患者的疾病不確定感及STAI評分均降低，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較? ? 觀察組術(shù)中及術(shù)后6 h的NE、AD及ATⅡ水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者術(shù)后疼痛程度比較? ? 觀察組術(shù)后1 d、2 d及3 d的疼痛程度均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較? ? 觀察組首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、首次進(jìn)流質(zhì)時間、下床時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組的25.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

隨著人們生活質(zhì)量的提升，膽總管結(jié)石的患病人數(shù)也逐年增加。ERCP在臨床治療膽總管結(jié)石上得到廣泛應(yīng)用，但作為一種有創(chuàng)性手術(shù)，仍然存在發(fā)生應(yīng)激、并發(fā)癥等風(fēng)險[7]，科學(xué)有效的護(hù)理可有效改善ERCP術(shù)患者的預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)護(hù)理后，觀察組的疾病不確定感和焦慮情緒均優(yōu)于對照組（P<0.05），可能與術(shù)前詳細(xì)的疾病宣教有關(guān)。觀察組的應(yīng)激反應(yīng)低于對照組（P<0.05），可能與其緊張情緒緩解有關(guān)。觀察組術(shù)后疼痛程度低于對照組（P<0.05），可能與其術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛管理有關(guān)。觀察組患者首次肛門排便時間、首次肛門排氣時間、首次進(jìn)流質(zhì)時間、下床時間明顯短于對照組（P<0.05），可能與其疼痛緩解，鼓勵早期運(yùn)動有關(guān)。證明ERAS模式下護(hù)士站前移護(hù)理管理相較于普通護(hù)理模式可明顯改善患者各項(xiàng)指標(biāo)水平。這可能是由于傳統(tǒng)護(hù)理模式下，護(hù)士站與病房相隔較遠(yuǎn)，在看護(hù)過程中多數(shù)時間用于往返于病床與護(hù)士站，護(hù)理效率低下，不能及時反饋處理患者需求[8]。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低（P<0.05）。分析原因?yàn)椋o(hù)士站前移縮短了護(hù)理人員的無效路程，增加患者直接護(hù)理時間，及時對異常情況進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。通過專人護(hù)理模式，將被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，增加護(hù)理人員的責(zé)任心，主動巡視病房為患者提供服務(wù)。在床前護(hù)理服務(wù)的過程中增加了與患者及家屬的交流，縮短雙方距離，能夠建立良好的護(hù)患關(guān)系[9]，減輕患者因病情產(chǎn)生的不良情緒。通過在護(hù)理車上設(shè)置記錄區(qū)，及時對患者各項(xiàng)信息進(jìn)行核對記錄，保證醫(yī)囑與記錄同步，在提升工作效率的同時，防止因護(hù)理人員在護(hù)士站與病床前往返造成信息記錄錯漏，提升護(hù)理工作準(zhǔn)確性。護(hù)士站前移護(hù)理模式對傳統(tǒng)時間、空間管理進(jìn)行優(yōu)化，對患者各項(xiàng)要求做到及時處理，提升患者生活質(zhì)量，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但部分醫(yī)護(hù)人員還不能理解快速康復(fù)外科的核心理念，不能適應(yīng)護(hù)士站前移護(hù)理模式[10]，在臨床上還需要進(jìn)一步推廣，讓醫(yī)護(hù)人員熟悉ERAS模式下護(hù)士站前移管理的護(hù)理過程。

綜上所述，ERAS模式下護(hù)士站前移管理可加速膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，相比傳統(tǒng)護(hù)理模式護(hù)理效果更加優(yōu)異，值得推廣。

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（收稿日期：2023-01-16）