趙常安 衛(wèi)燦紅 鄭 進(jìn)

1.云南省彌勒市中醫(yī)醫(yī)院，云南 彌勒 652399；2.云南省普洱市中醫(yī)醫(yī)院，云南 普洱 665000；3.云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，云南 昆明 650500

2型糖尿病是以胰島素抵抗和胰島素分泌不足為病理生理基礎(chǔ)的內(nèi)分泌代謝性疾病。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，2021年，全世界成年人約有5.4億糖尿病患者，患病率為10.5%。我國(guó)作為患者最多的國(guó)家之一，2021年估計(jì)超過1.4億，到2045年將超過1.74億[1]。由于糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，通常認(rèn)為，其主要受到遺傳、環(huán)境兩方面因素的影響，使得患者胰島β細(xì)胞功能缺陷及胰島素抵抗而發(fā)病[2]。臨床常表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦、乏力等，若病情控制不佳，常誘發(fā)心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等多器官、多組織病變，其慢性并發(fā)癥為其致殘和致死的主要原因，就其致殘率、病死率以及對(duì)人類健康總的危害程度而言，糖尿病是繼心血管疾病及腫瘤之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的非傳染性疾病[3]。西醫(yī)治療糖尿病主要是使用藥物來刺激胰島素的分泌，另外增加其生物活性，或者通過直接注射胰島素等方法來抑制血糖。部分2型糖尿病患者因存在胰島素抵抗，使用單一降糖藥或皮下注射胰島素，無法控制血糖值在正常水平[4]。因此如何安全、聯(lián)合、科學(xué)、有效應(yīng)用各種降糖藥，減少藥物的副反應(yīng)，降低使用胰島素所致低血糖風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療仍然是現(xiàn)代科學(xué)面臨的難題和困境。鄭進(jìn)教授結(jié)合自身30余年糖尿病診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該病進(jìn)行了深入研究，提出了“郁熱為本，補(bǔ)虛瀉實(shí)”分期論治糖尿病學(xué)術(shù)思想，療效顯著。

1 中醫(yī)藥對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)及理論溯源

糖尿病可歸屬于中醫(yī)消渴病的范疇，消渴這一病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·奇病論》篇中，在《內(nèi)經(jīng)》中所記載的“消癉”“脾癉”“肺消”“消渴”“膈消”“風(fēng)消”“漏風(fēng)”“腎熱病”“消中”“食亦”等亦屬于本病范疇[5]。關(guān)于“脾癉”的論述，王冰注云：“癉，謂熱也。脾熱則四臟同稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉?！碧岢隽似D是由于素體虛熱，加之嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致食積化熱而濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃而致中滿內(nèi)熱，機(jī)體運(yùn)化失司而最終發(fā)展為消渴[6]?！秱浼鼻Ы鹨健费裕骸皟?nèi)消之為病，當(dāng)由熱中所作也。”《醫(yī)經(jīng)原旨·癉》云：“熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉(zhuǎn)變?yōu)橄手?。”[7]《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·消渴總括》亦言：“三消皆燥熱病也?！辟谛×衷菏縖8]依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于脾癉的論述，提出中滿內(nèi)熱會(huì)發(fā)展為糖尿病前期的觀點(diǎn)。張從正闡釋消渴火熱病機(jī)理論：“火在上者，善渴；火在中者，消谷善饑；火在上中者，善渴多飲而數(shù)溲；火在中下者，不渴而溲白液。”[9]李賽美教授提出從“火熱論”辨治糖尿病，認(rèn)為糖尿病患者全身虛損，局部火毒亢盛，全身虛損即為“少火”虛，局部火毒亢盛乃生“壯火”，病變貫穿于疾病全程[10]。綜合中醫(yī)學(xué)古籍經(jīng)典及歷代醫(yī)家著作及共識(shí)，不難發(fā)現(xiàn)郁熱在糖尿病的發(fā)病過程中十分突出，尤其是糖尿病前期火熱癥狀更加顯著。

2 飲食入于陽明而結(jié)熱，情志郁結(jié)肝膽而化熱，二熱化燥傷陰而消渴

鄭進(jìn)教授指出現(xiàn)代社會(huì)糖尿病的發(fā)病率逐漸年輕化，不良的飲食習(xí)慣，如嗜食肥甘厚味、辛辣香燥、嗜酒等都均容易造成濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃，而致中滿內(nèi)熱。機(jī)體運(yùn)化失調(diào)，食積化熱，化燥傷津而發(fā)展為消渴。稟賦不足、飲食失節(jié)、情志不遂、久坐少動(dòng)、勞傷體倦等可致“食郁”“氣郁”“痰郁”“濕郁”“熱郁”“血郁”，久則郁而化火，均可形成“郁熱”的情況?！端貑枴り庩杽e論》曰：“二陽結(jié)，謂之消。”二陽，即足陽明胃和手陽明大腸經(jīng)，結(jié)則化熱，燥氣獨(dú)盛而成消，形成陽明郁熱。

另外，糖尿病也屬于情志類疾病，相關(guān)調(diào)查研究顯示8%～25%的糖尿病患者伴有焦慮障礙，而糖尿病并發(fā)癥期則高達(dá)40%～80%[11]，若患者情志不暢，思慮過度，長(zhǎng)期處于情緒應(yīng)激狀態(tài)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣郁化熱，則更容易加速糖尿病的發(fā)展。朱丹溪《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！备沃魇栊?，喜條達(dá)而惡抑郁。且肝主謀慮，膽主決斷，人的精神情感、思維決策多受其左右，故肝膽之氣多郁滯，若郁滯日久必從火化，耗血劫陰，而見口中干苦、心煩易怒等肝膽郁熱癥候。

因此糖尿病郁熱突出，郁熱一方面來源于陽明胃腸，另一方面來源于肝膽，陽明受于飲食，肝膽受于情志，二者常相互影響導(dǎo)致郁熱內(nèi)生，病位主要涉及肝、脾、腎，但隨著病程進(jìn)展，后期可累及五臟六腑，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

3 補(bǔ)虛瀉實(shí)、分期論治糖尿病學(xué)術(shù)思想及治療策略

3.1 糖尿病前期(脾胃受損、陽明積熱期) 此期，飲食過盛、食多動(dòng)少，發(fā)為肥胖，中滿壅滯、脾胃受損、運(yùn)化失調(diào)，久則六郁互結(jié)所致積熱?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸案收?，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”此期患者無典型臨床癥狀，僅表現(xiàn)為生化指標(biāo)稍異常。金元醫(yī)家朱丹溪首創(chuàng)“氣、血、痰、火、濕、食”六郁的病因病機(jī)，其弟子戴思恭在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“六郁責(zé)諸中焦”，認(rèn)為導(dǎo)致六郁的病機(jī)關(guān)鍵在于傳化失職”[12]，鄭進(jìn)教授指出糖尿病前期脾胃中焦受損，而中醫(yī)素有治未病思想，因此此期應(yīng)當(dāng)健脾導(dǎo)滯，調(diào)暢情志，開郁散邪，宣透積熱，改善氣血陰陽失衡狀態(tài)，及時(shí)清除積滯，減少誘發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素。

3.2 糖尿病期(郁熱內(nèi)盛、郁而化火期) 若發(fā)病危險(xiǎn)因素沒有重視和及時(shí)控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)入到糖尿病期?！短亍ぞ淼谑濉诽岬剑骸鞍D，熱也，內(nèi)熱消瘦，故曰消癉。”[13]消癉形成的關(guān)鍵是郁而化熱，此期津虧腸燥、內(nèi)熱彌漫。中醫(yī)學(xué)把消渴分為上、中、下三消進(jìn)行論治，張從正以“火”為本闡述消渴病機(jī)，提出“三消當(dāng)從火斷”學(xué)術(shù)思想，詳細(xì)論述機(jī)體內(nèi)火的病機(jī)變化[14]。故《醫(yī)學(xué)心悟·三消》所載“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”，“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”。鄭進(jìn)教授指出“糖尿病期”病人郁熱表現(xiàn)突出，《素問·天元紀(jì)大論》篇記載“陽明之上，燥氣主之”，胃腸郁熱，則宜消爍水谷，因此此期應(yīng)辛開苦降，降瀉郁火，和胃降糖，并據(jù)病循勢(shì)，寒溫并用，調(diào)和陰陽?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤瓣柮髦畯?fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦瀉之，以苦之下”，陽明為陽土，得陰自安。苦能制甘、泄熱、燥濕，可開郁中焦，和中降糖，但不可過用苦寒傷脾，因此常需寒熱并用，仝小琳院士在治療糖尿病時(shí)常辛溫與苦寒并用，其認(rèn)為黃連用量宜大，多為30～45 g；對(duì)于血糖極高，或合并酮癥者，尚可用至60～120 g；黃連苦寒，長(zhǎng)期使用易傷胃，一方面根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，常用量為15～30 g；另一方面，配伍干姜，根據(jù)脾胃功能狀況，黃連與干姜比例為6∶1至1∶1，靈活調(diào)整[15]。另外，在治療上還應(yīng)特別注意臨床上糖尿病所致郁火有虛實(shí)之分，因此應(yīng)根據(jù)病性及虛實(shí)變化，治虛火當(dāng)“引火”為主，治療實(shí)火以“瀉”火為主，開郁散熱，降糖和中，郁熱得解，才能實(shí)現(xiàn)氣血平和，恢復(fù)血糖平穩(wěn)。

3.3 糖尿病并發(fā)癥期(虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜期) 糖尿病后期，病情多遷延不愈，病情反復(fù)，郁熱既可上傳于肺，又可下達(dá)于腎，引發(fā)多臟器病變，因此截?cái)嘤魺崾侵委熖悄虿〉年P(guān)鍵。疾病后期，正氣虧損。《靈樞·五變第四十六》曰“五藏皆柔弱者，善病消癉”，正氣虧耗可出現(xiàn)氣血陰陽失衡，津液虧虛，導(dǎo)致痰、濕、濁、淤、毒等多種病例產(chǎn)物產(chǎn)生。因此此期應(yīng)扶正與驅(qū)邪并用，補(bǔ)虛與瀉實(shí)并舉。肝失疏泄，郁而化火，治當(dāng)調(diào)肝理氣，疏暢情志；心陰虧耗，內(nèi)生燥熱，當(dāng)滋陰潤(rùn)燥；脾虛失運(yùn)，津液失布，應(yīng)升補(bǔ)脾陽，健脾化濁；燥熱傷肺，肺陰虧損，應(yīng)清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津；腎陰虧耗，固攝無權(quán)，應(yīng)滋陰補(bǔ)腎，溫腎助陽。五臟虛損應(yīng)各補(bǔ)其元真，恢復(fù)臟腑功能。疾病后期因虛致實(shí)、致淤、致痰、致壅，在補(bǔ)虛的同時(shí)，應(yīng)注意疏其壅滯，散其邪氣，活血通絡(luò)，以通為用，給邪以出路，邪去則正安。

4 典型驗(yàn)案

患者張某，男，31歲，主訴因“口干、多飲、多尿，體重下降1月余”于2020年06月01日至我院國(guó)醫(yī)館初診，既往否認(rèn)家族史及其他慢性代謝性疾病病史，平素喜食肥甘厚味。2020年06月01日輔助檢查示糖化血紅蛋白12.3%，隨機(jī)血糖18.03 mmol/L，果糖胺393.5 μmol/L。尿液分析示尿酮(++)，尿糖(++)?？滔掳Y見：體型偏胖、時(shí)感乏力、疲倦感、胃脘灼熱、渴欲飲水、大便時(shí)有便秘、夜尿增多、睡眠易醒，體重1月余下降10 kg，舌淡紅，苔厚膩，脈滑澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病(太陰虛損，陽明郁熱證)。治法：益氣健脾降糖，清瀉陽明郁熱。處方：黃芪40 g，太子參30 g，千年健15 g，枸杞15 g，仙鶴草30 g，黃連9 g，生地黃15 g，知母12 g，玄參20 g，石膏(先煎)40 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，黃芩10 g，烏梅10 g，天花粉20 g，菟絲子15 g。5劑，每天1劑。用法：上方諸藥，水煎服，取汁150～200 mL，分早、中、晚溫服，忌辛辣刺激、酸冷食品。

2020年07月03日二診：患者訴服用上方后，夜尿明顯減少，仍有口渴，胃脘灼熱，口苦易怒、便秘口臭、渴欲飲水，復(fù)查尿液分析示：尿酮(弱陽性)，尿糖(+++)。追問病史患者生活習(xí)慣及工作情況：長(zhǎng)期熬夜，生活節(jié)奏快，情志不暢。故加用夏枯草、龍膽草清泄肝膽郁熱，益母草活血化瘀，調(diào)整處方如下：太子參30 g，黃芪40 g，石膏(先煎)120 g，玄參20 g，知母15 g，生地黃15 g，黃連30 g，仙鶴草30 g，天花粉20 g，烏梅10 g，夏枯草30 g，龍膽草15 g，益母草15 g，白術(shù)10 g。5劑，用法同前。

服用上方后，患者11月07日復(fù)查隨機(jī)血糖降至6～7 mmol/L，空腹血糖、果糖胺、糖化血紅蛋白降至正常，囑其注意飲食及運(yùn)動(dòng)控制，半年后隨訪患者血糖恢復(fù)正常，無特殊不適。

按語：鄭進(jìn)教授指出本案2型糖尿病患者青年發(fā)病，病程短，中醫(yī)藥早期干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵，結(jié)合患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘，造成脾胃虛損，中滿積熱，郁久陽明郁熱?！巴翞槿f物之本，脾胃為臟腑之本”，故重用黃連、石膏、知母清泄陽明郁熱。另一方面，近年來隨著生活節(jié)奏的加快，青年糖尿病患者中情志因素突出，故應(yīng)重視情志調(diào)節(jié)，疏泄肝膽，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)滯，阻于陽氣，郁積為熱，則濕熱內(nèi)生；濕熱日久，可耗氣傷陰，陰虛又生燥熱；陰虛燥熱，發(fā)為消渴。首診以益氣健脾降糖，清瀉陽明郁熱并舉，補(bǔ)瀉兼施、寒熱并用，并予黃芪、太子參、白術(shù)、仙鶴草益氣健脾，石膏、知母、黃連、黃芩清瀉陽明郁熱，夏枯草、龍膽草、益母草清泄肝膽郁熱，烏梅、天花粉生津止渴，生地黃清熱涼血，服用后夜尿減少，仍有口渴，胃脘灼熱，渴欲飲水，綜合患者情志因素，考慮陽明并肝膽郁熱，故重用夏枯草、龍膽草清泄肝膽，益母草活血化瘀，內(nèi)熱得出，陰陽平和則血糖下降，因此臨床需結(jié)合具體病情，辨證施治，隨證治之，才能釜底抽薪，獲得良效。

5 小結(jié)

綜上，糖尿病由于其病因復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)、病性錯(cuò)綜，多以郁熱為主，病位涉及廣、并發(fā)癥多，病情常遷延不愈，已成為臨床的疑難雜癥。中醫(yī)藥預(yù)防和治療糖尿病已有數(shù)千年的歷史，具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、整體調(diào)控與個(gè)體化治療相結(jié)合的特色優(yōu)勢(shì)。尤其是對(duì)于糖尿病早期、發(fā)病年輕，無明顯臨床癥狀者，中醫(yī)早期干預(yù)與及時(shí)治療，可以充分發(fā)揮“治未病”優(yōu)勢(shì)，幫助患者及時(shí)控制病情，減少并發(fā)癥發(fā)生。盡管傳統(tǒng)中醫(yī)素有“燥熱為主，陰虛為標(biāo)”之說，但隨著病情的變化，社會(huì)、環(huán)境、心理等多方面因素的影響，臨證不可拘泥于此，臨床常因多種致病因素誘發(fā)，早期積熱內(nèi)生、久則郁而化熱、郁熱進(jìn)展，燥熱內(nèi)盛而并發(fā)消渴，熱邪貫穿疾病始終，而熱盛傷陰，病情常虛實(shí)夾雜，故論治需補(bǔ)虛瀉實(shí)而致陰陽平和，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。