楊勝敏 彭 玉 王世敏 朱明珠 蔣興燕瑩

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，貴州 貴陽 550025

《誠求集》為清初著名兒科醫(yī)家朱世揚(yáng)所著的一本兒科類中醫(yī)專著，約成書于1911年，作者生卒年不詳，江南無錫人，字淇瞻，在江南無錫地區(qū)享有盛名，朱氏診治疾病，隨證化裁，條分縷析，用藥審慎，所載病案言簡意賅，雖寥寥數(shù)語，但證候、病機(jī)、治則盡囊其中[1]?！墩\求集》為朱世揚(yáng)僅存的著作，現(xiàn)存為承志書屋抄本，共列“急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)、慢脾風(fēng)、疳癥、痢疾、發(fā)搐、霍亂、浮腫、傷暑、燥癥、火癥、諸熱、多困、肛門作癢、咬牙”等小兒病三十四種，每病癥后載臨床醫(yī)案及常用處方，理法方藥具備，對于現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床診治各類疾病具有指導(dǎo)意義，本文研究以《中華醫(yī)典》數(shù)據(jù)庫中所收錄的寫本為主要參考。

疳證為兒科常見的脾系疾病，中醫(yī)兒科學(xué)四大要證(痧、痘、驚、疳)之一。臨床以小兒形體消瘦、面色無華、毛發(fā)干枯、飲食異常、大便不調(diào)、精神萎靡或煩躁為主要特征的慢性營養(yǎng)不良疾病[2]。西醫(yī)學(xué)當(dāng)中的營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血、慢性消化不良、佝僂病及多種維生素缺乏癥、微量元素缺乏等均屬于中醫(yī)小兒疳積的范疇[3]。該病多見于5歲以下小兒，發(fā)病前多有喂養(yǎng)不當(dāng)、厭食及偏食、寄生蟲病、消化系統(tǒng)疾病、慢性虛損性疾病等病史[4]。雖伴隨社會(huì)發(fā)展，物質(zhì)生活水平提高，衛(wèi)生環(huán)境的改善，疳證的發(fā)病率有著明顯的下降，但喂養(yǎng)不當(dāng)、偏食、多食等原因可導(dǎo)致積滯或營養(yǎng)失衡出現(xiàn)疳證，如不及時(shí)治療即會(huì)影響小兒的生長發(fā)育，影響成人后的生活質(zhì)量，因此預(yù)防和積極治療小兒疳證具有顯著的臨床意義。西醫(yī)學(xué)在治療本病時(shí)多以補(bǔ)充微量元素為主，但其效果甚微，中醫(yī)藥治療小兒疳證具有療效顯著、副作用小的優(yōu)勢?！墩\求集》對于疳證進(jìn)行專篇論述，對于其病因病機(jī)、辨證論治等進(jìn)行了詳細(xì)的討論，并附有經(jīng)典案例9則，均具有良好的治療效果。本文選取《誠求集》中有關(guān)小兒疳證論述以及9則醫(yī)案進(jìn)行整理分析，探究朱世揚(yáng)對于小兒疳證因機(jī)證治的理解，剖析其用藥，以期為臨床小兒疳證的治療提供新的思路。

1 病因病機(jī)

朱世揚(yáng)認(rèn)為“疳者，干瘦也”[1]11，其病是由于多種因素雜糅而引發(fā)，最主要的便是“乳食不節(jié)”與“久病成疳”兩個(gè)原因，由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易受外界因素的影響，加之小兒脾常不足的生理特點(diǎn)，稍食不潔或過多，便導(dǎo)致運(yùn)化不及，脾胃被困，日久則變生疳證，影響小兒生長發(fā)育[5]。在《誠求集》所載的9例醫(yī)案當(dāng)中，多次提及“痘后”“痢后”“不禁生冷、油膩、面食”等字眼，由此看出，朱世揚(yáng)在辨小兒疳證的時(shí)候注重飲食與先病的影響，經(jīng)過對其論述部分總結(jié)以及病案分析，將疳證的病因病機(jī)主要分為乳食不節(jié)與久病暗耗兩個(gè)部分。

1.1 乳食不節(jié) 據(jù)小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯的特點(diǎn)，朱世揚(yáng)認(rèn)為小兒喂養(yǎng)不當(dāng)、調(diào)護(hù)無方，恣食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化不及，造成積滯，積久化火，熱傷腸胃；或飲食不潔，內(nèi)生蟲病，雖能食而不肥?。换虿溉闀r(shí)間過長，生養(yǎng)不足，脾胃之氣暗耗。綜上因素，脾胃運(yùn)化功能受損，水谷精微不能及時(shí)布散全身，導(dǎo)致小兒出現(xiàn)形體消瘦、面黃腹脹、困睡泄瀉、發(fā)疏枕禿等虛損性癥狀。

1.2 久病暗耗 朱世揚(yáng)在《誠求集》中指出“吐久、瀉久、痢久、瘧久、熱久、汗久、嗽久、瘡久，以及痘后、疹后，耗損氣血，相挾成疳”[1]11，其認(rèn)為疳證的發(fā)病與其他疾病有著密切的關(guān)系，小兒臟腑嬌嫩，體質(zhì)和功能都較為脆弱，不僅發(fā)病容易，且傳變較為迅速，無論感受外邪還是內(nèi)生諸病，均會(huì)出現(xiàn)虛實(shí)寒熱錯(cuò)綜復(fù)雜，治療不及時(shí)，如嘔吐、泄瀉、痢疾病程日久，或誤用汗、下等法，耗傷臟腑之氣，尤其脾胃之氣耗傷，后天所需的水谷精微不能產(chǎn)生與布散，則氣血虧虛，不能濡養(yǎng)形體官竅，使得出現(xiàn)不思飲食、毛發(fā)干枯、皮膚干燥、發(fā)育遲緩等癥狀。

2 疳證治驗(yàn)

朱世揚(yáng)探討小兒疳證的時(shí)候，在《顱囟經(jīng)》的基礎(chǔ)上，以五臟分疳為主，提出心疳、脾疳、肺疳、肝疳、腎疳五種主要分型，對五疳的證候有著詳細(xì)的描述，以心疳為例，“心疳即驚疳，面黃頰赤，體若燔炭，尿赤盜汗，驚悸煩渴，或口舌生瘡。此為心臟積熱，宜茯苓丸或?qū)幮耐?，虛者安神丸”[1]11-12。詳細(xì)記載了各疳證的臨床表現(xiàn)以及處方用藥，將別稱置于前面，統(tǒng)一了后世各疳證的稱呼，便于后世醫(yī)生的查閱與應(yīng)用，這與《顱囟經(jīng)》不全然相同，其次根據(jù)小兒疳證各異的外在形態(tài)表現(xiàn)以及發(fā)病的主要原因，分為脊疳、蛔疳、腦疳、疳渴、疳瀉、疳瘧、無辜疳等諸多分型，綜上所述，《誠求集》所載疳證可分為全身表現(xiàn)和局部表現(xiàn)，展示了疳證復(fù)雜的證候，但在卷后曰“治疳先辨冷熱肥瘦，初病為肥熱疳，久病為冷瘦疳”[1]16，提示了無論疳證如何變化，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記寒熱的辨證總綱。在9則經(jīng)典醫(yī)案當(dāng)中，朱世揚(yáng)以脾胃為著眼點(diǎn)，在治療小兒疳證時(shí)以健脾消疳為其大法，遵循經(jīng)典醫(yī)論，標(biāo)本兼治，以驗(yàn)方為主，靈活加減，使得病程大幅縮短，取得了良好的臨床療效。

2.1 心疳 心疳亦名驚疳，由于乳食不調(diào)，損傷脾胃，氣血生化乏源，不能奉養(yǎng)心神，且飲食壅滯中焦，不得運(yùn)化，日久化熱，不得疏通，故心神驚郁，而作驚疳之候[6]。其臨床表現(xiàn)為面黃頰赤，體若燔炭，尿赤盜汗，驚悸煩渴，或口舌生瘡等癥，朱世揚(yáng)認(rèn)為其主要病機(jī)為“心臟積熱”。如案1記載“患心疳，面黃頰赤，體瘦身熱，驚悸煩渴，用秘制安神丸(人參、歸身、甘草、半夏、橘紅、棗仁、茯苓、赤芍、五味子、淡姜)，愈。”[1]14該患兒脾胃受損，心經(jīng)郁熱，故有面黃頰赤、體瘦身熱、煩渴之癥，因心主神明，熱擾心神則有時(shí)時(shí)驚悸之癥。朱世揚(yáng)在治療時(shí)從心脾論治，應(yīng)用自擬經(jīng)驗(yàn)方安神丸治療，方中人參、甘草、茯苓補(bǔ)脾益氣，兼以安神，使脾胃得以健運(yùn)；赤芍、當(dāng)歸合用有活血涼血之效；五味子、酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神；橘紅、半夏化痰散結(jié)，使氣機(jī)得以暢通。全方相伍，共奏寧心安神、健脾消疳之功。

2.2 脾疳 脾疳又名食疳，由于乳食不節(jié)、或乳母恣食生冷肥膩，或乳兒過傷，或飯后與乳致吐，或乳多眠久等因素，造成脾胃受損，運(yùn)化不及，造成積滯，日久則為疳證[7]。臨床表現(xiàn)為黃瘦面腫，腹大熱身熱，瀉下酸臭，便蟲溲白，喜合面臥，好吃泥炭等物。西醫(yī)學(xué)中營養(yǎng)不良、異食癖、蛔蟲病等均屬于此范疇。朱世揚(yáng)在治療上實(shí)則應(yīng)當(dāng)磨積調(diào)脾，虛則補(bǔ)脾益氣。如案6記載“田家兒四歲，不禁生冷、油膩、面食，漸見身面俱黃，釀瀉肚脹，體削身熱，年余未愈。予以消疳丸(蒼術(shù)、陳皮、厚樸、枳殼、檳榔、神曲、山楂、麥芽、三棱、莪術(shù)、砂仁、茯苓、黃連、胡黃連、蕪荑仁、蘆薈、使君子)與之?；蛟唬骸【靡?，奈何？’予曰：‘其病雖久，宿滯猶存?！涑?，形氣本盛，病得傷食，為有余之癥也。服月余漸安。繼加參術(shù)，去五靈蓬術(shù)青皮，更月余而愈?！盵1]15該患兒喂養(yǎng)不當(dāng)，過食生冷油膩之品，導(dǎo)致積滯日久，脾胃運(yùn)化之力不足，宿食內(nèi)停，影響氣機(jī)升降出現(xiàn)腹脹，日久釀生濕熱則見身面俱黃，體瘦身熱等癥。雖患兒病程日久，出現(xiàn)一派脾胃虛弱之象，但朱世揚(yáng)仍先以消疳丸消積導(dǎo)滯，除脾胃之積滯，使得中焦氣機(jī)通暢，后加入人參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，脾以運(yùn)為健，胃以通為補(bǔ)，先攻后補(bǔ)，使得脾胃功能得以健運(yùn)。

2.3 肝疳 肝疳又名風(fēng)疳，由于乳母寒溫不調(diào)，滋味不節(jié)，或外感風(fēng)寒，內(nèi)傷喜怒，邪氣未散，遽以乳兒，造成肝經(jīng)郁熱生風(fēng)，多成風(fēng)疳[8]。因肝屬木，色青，主筋，故臨床表現(xiàn)為面目爪甲皆青，肌肉消瘦，腦熱青筋，目札赤腫，白膜遮睛，或更渾身瘡癬，項(xiàng)脅結(jié)核，下則瀉青或?yàn)a血等癥。朱世揚(yáng)認(rèn)為肝經(jīng)多實(shí)，故在治療上以清肝瀉火以治標(biāo)，病退后以抑肝扶脾以治本。如案5記載“六歲，患疳癥，忽目睛垂出寸許，脹痛難忍，時(shí)大便出血。見者俱為驚怪。予曰：此肝病也。肝受邪而壅，內(nèi)脹也。大便出血，肝木侮土也。用羌活一味煎汁，送下消疳之劑，四五日得安，繼以調(diào)養(yǎng)肝脾，多服而愈。”[1]15該患兒肝經(jīng)郁熱生風(fēng)，肝者，眼之候，上膈伏熱，痰涎壅滯，以致肝風(fēng)入眼，故出現(xiàn)目睛垂出、脹痛難忍之癥。朱世揚(yáng)以清肝蘆薈丸(人參、淮山藥、人麥、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、蘆薈、青皮、檳榔、麥芽、麝香)清肝瀉火，兼以健脾益氣，以蘆薈為君藥，其具有顯著的清肝瀉火、息風(fēng)止驚之功效；陳皮、當(dāng)歸、麥芽、山藥等補(bǔ)脾益氣，使得氣血生化有源，養(yǎng)血補(bǔ)肝。全方相伍，使得肝火得清，火熄風(fēng)自滅。

2.4 肺疳 肺疳即氣疳，由于乳食不調(diào)，導(dǎo)致積滯化熱，壅熱傷肺所致，肺主乎氣，鼻乃肺所通，其氣不和，則風(fēng)濕乘虛，客于皮毛，入于血脈，故鼻下兩傍，赤癢瘡濕，名為鼻疳[9]。肺屬金，色白，主皮毛，臨床主要以面白氣逆，潮熱咳嗽，或吐濃血，鼻干毛聳，咽喉不利，或流涕而口鼻生瘡等為主癥。朱世揚(yáng)認(rèn)為肺疳的主要病機(jī)為熱壅傷肺所致，在治療上以補(bǔ)脾生肺為治療大法。如案9所載“四歲，咳嗽身熱，便溏，伏邪久斂傷陰，恐成疳積。附方：生甘芍、淡黃芩、丹皮、茯苓、焦神曲、澤瀉、象貝母、廣陳皮、桑葉、荷葉?！盵1]16該患兒見咳嗽身熱之癥，誤用收斂之品，使邪氣內(nèi)閉，不能發(fā)散，日久化熱則耗液傷津，釀生疳證，朱世揚(yáng)以黃芩、牡丹皮、桑葉等苦寒之品清肺熱、散外邪以治標(biāo)；茯苓、神曲、陳皮健脾益氣、補(bǔ)土生金以治本。全方配伍共奏瀉肺止咳、健脾消疳之功。

2.5 腎疳 腎疳即急疳，由于乳食不調(diào)，過食肥甘厚膩之品，臟腑伏熱所致[10]。小兒患腎疳者，初必有解顱、鶴膝、齒遲、行遲、腎氣不足等證，更因甘肥失節(jié)，夕則漸成腎疳，腎乃先天之本，腎臟受損，則出現(xiàn)耳輪焦黃，爪黑面黧，蒸熱骨軟，口渴唇紅，肌瘦痛泄，四肢如冰，或耳內(nèi)流膿，或齒根腐爛，或食自發(fā)，或喜臥濕地等癥，屬五臟疳當(dāng)中病情較為危重之候。朱世揚(yáng)認(rèn)為腎疳的發(fā)病主要是“臟腑伏熱，腎氣受傷”[1]12所致，在治療時(shí)以九味地黃丸加減處方，其組成為六味地黃丸去澤瀉，加川楝子、當(dāng)歸、使君子、川芎，以赤茯苓換白茯苓，以六味地黃丸補(bǔ)益腎氣，以滋先天之元?dú)猓尤氪ㄩ?、使君子等攻積消疳，白茯苓健脾益氣，全方相伍，脾腎同調(diào)，使得患兒能夠正常的生長發(fā)育。

3 討論

朱世揚(yáng)對小兒疳證不但具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，而且具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解和鮮明的個(gè)人特點(diǎn)。首先，朱世揚(yáng)重視抓住病因病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，嚴(yán)謹(jǐn)立法，藥證相合，重視小兒易于傳變的病理特點(diǎn)；其次，朱世揚(yáng)重視錢乙提出的“疳皆脾胃耗傷亡津液之所作也”的思想，除對癥治療外，佐以健脾助運(yùn)的藥物，以防飲食積滯使病不能盡除，病程延長；最后，朱世揚(yáng)擅于化裁古方，創(chuàng)制新方，其自制的安神丸對于治療心疳具有顯著的療效。朱氏診治疾病，隨證化裁，條分縷析，用藥審慎，所載病案言簡意賅，雖寥寥數(shù)語，但證候、病機(jī)、治則盡囊其中，對于現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床診治各類疾病具有指導(dǎo)意義。同時(shí)，朱世揚(yáng)在治療小兒疳證的時(shí)候組方嚴(yán)謹(jǐn)，以五臟分型為主，將歷代醫(yī)家所創(chuàng)的六十余種疳證分型進(jìn)行精簡合并，拓展了中醫(yī)治療小兒疳證的思路，其所著《誠求集》具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床價(jià)值，對后世臨床多有啟迪，值得學(xué)習(xí)和借鑒。