牛智慧 何 歡 李 藝

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

舌癌是口腔頜面常見的惡性腫瘤之一，以鱗狀細(xì)胞癌最多見[1]，部位多在舌前2/3，腺癌較為少見，多發(fā)生于舌根部，舌根有時(shí)也可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌[2]。病程短，發(fā)展快，一般男性多于女性[3]，但隨著社會(huì)發(fā)展，患病年齡逐漸年輕化，女性患病率也呈上升趨勢(shì)[4]。

李藝主任醫(yī)師是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作、科研及教學(xué)工作20余年，對(duì)治療惡性腫瘤及其相關(guān)并發(fā)癥方面認(rèn)識(shí)較深刻，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者蒙李藝主任教導(dǎo)，受益匪淺，略有心得，現(xiàn)將李藝主任治療舌癌臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

本病屬于中醫(yī)“舌巖”“舌菌”“舌疳”等范疇，如《外科真詮》記載：“舌巖，舌根腐爛如巖，乃思慮傷脾……其證最惡。”《薛己醫(yī)案》中記載：“咽喉口舌生瘡……害人甚速?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)因外因共同作用導(dǎo)致舌癌的發(fā)生。外因多為六淫火邪、飲食不節(jié)、毒邪內(nèi)侵，內(nèi)因多為熱乘心脾，灼傷津液，日久釀毒，熱結(jié)瘀阻于舌?！秷D注喉科指掌》則言：“舌疳之癥惡非常，心脾火毒積中央……百人患此百消亡?！眹t(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為舌癌可從“風(fēng)毒”辨治，循東垣“高巔之上，惟風(fēng)可到”之意，以風(fēng)毒致病立論[5]。李藝主任認(rèn)為舌癌病位在舌，心氣通于舌，舌為脾胃之外候，舌根屬腎，故與心、脾、腎密切相關(guān)，病性屬于為虛實(shí)夾雜，病機(jī)為心脾熱盛，火毒蘊(yùn)結(jié)，腎陰虧虛，陰虛火旺，火熱之毒煎灼舌體而致。

2 臨證思路及治則治法

癌毒與火毒、熱邪、氣滯、痰凝、血瘀等相互膠結(jié)成腫塊，滯留身體某處而不去。腫瘤的形成，需爭奪機(jī)體之氣血、津液以自養(yǎng)，因而損害臟腑經(jīng)絡(luò)功能，耗傷人之氣血陰陽[6]。故癌癥治療當(dāng)以扶正培本，軟堅(jiān)散結(jié)，以毒攻毒，活血化瘀等為大法，祛除癌瘤之有形實(shí)邪。臨床患者情況錯(cuò)綜復(fù)雜，少見單一的實(shí)證或虛證，更多的是邪實(shí)與正虛兼見的復(fù)合證型。故治療時(shí)應(yīng)遵循攻之勿傷正，補(bǔ)則勿助邪。李藝主任認(rèn)為舌癌之病，多為虛實(shí)夾雜，即邪盛和正虛同時(shí)存在，治療當(dāng)從“扶正”“祛邪”兩方面入手。攻逐邪實(shí)，勿忽略正虛而全然用攻。攻邪之時(shí)，亦不忘護(hù)衛(wèi)正氣，此二者相輔相成，才能使之邪實(shí)得攻而不損正氣，正虛得護(hù)又不助邪為患[7]。

3 臨床用藥

3.1 攻補(bǔ)兼顧 若患者以邪實(shí)為重，方以龍骨、牡蠣、膽南星、法半夏、連翹、重樓、酒黃芩、酒黃連、連翹、蒲公英等為主藥，輔以少量補(bǔ)益藥，并隨癥加減，使得祛邪而不傷正。若患者以正虛為重，則方以太子參、炙黃芪、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥、炒白扁豆為主藥，輔以少量解毒抗癌藥，隨癥加減，以達(dá)到扶正而不助邪。

3.2 對(duì)癥施藥 舌癌患者的癥狀往往多而復(fù)雜，除主證外，有很多合并癥或伴隨癥狀也給患者帶來極大痛苦。如舌癌放療后出現(xiàn)口腔潰瘍，糜爛，流涎腐臭，僵硬、咀嚼困難等。李藝主任臨證中用藥隨癥加減，以減輕患者癥狀提高其生存質(zhì)量。如潰瘍明顯者加白及、生地黃、滑石、山茱萸、山藥、牡丹皮、知母等；潰爛、流涎腐臭者加用生地、木通、竹葉、乳香、沒藥等僵硬、咀嚼困難者加用莪術(shù)、延胡索、川芎、三棱、炒黃芩、炒黃連、連翹、白花蛇舌草、夏枯草等。

3.3 抗癌植物藥 李藝主任常用的抗癌植物藥，諸如藤梨根、南方紅豆杉、白花蛇舌草、半枝蓮、馬齒莧、重樓、蒲公英、連翹、野葡萄根等。藥理研究[8]表明，南方紅豆杉又稱“紫杉”，其提取物紫杉醇，具有天然的抗腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移的作用。相關(guān)研究證實(shí)白花蛇舌草和半枝蓮對(duì)癌癥的治療具有重要作用[9-10]。藤梨根對(duì)腫瘤細(xì)胞生長有明顯的抑制作用[11]。馬齒莧的提取物可抑制肝癌細(xì)胞增殖，并可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[12]。重樓、蒲公英、連翹均具有清熱解毒，消腫散結(jié)之功。

3.4 蟲類藥 腫瘤多為火、毒、痰、瘀互結(jié)而成。蟲類藥為血肉有情之品，多有辛、咸之味，辛能發(fā)散，咸可軟堅(jiān)，且攻逐走竄，其活血、通絡(luò)、軟堅(jiān)、散結(jié)作用非植物、礦物藥所能替代，能到他藥所未到之處，通經(jīng)達(dá)絡(luò)、最能祛隱匿于絡(luò)脈深處之邪，對(duì)于內(nèi)生癥瘕、癭瘤、積聚具有獨(dú)特的消散作用[13]。張錫純言：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝滯之處皆能開之。”對(duì)于舌癌的治療，李藝主任常用有搜風(fēng)通絡(luò)，解毒消癰，攻堅(jiān)破積，破血逐瘀功效的蟲類藥，如天龍、地龍、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等。但蟲類藥多為有毒之品，若長期服用，為避免損傷機(jī)體，需定期復(fù)查肝腎功能。

4 病案舉例

患者，女，50歲，2018年11月1日初診。主訴：舌角化型鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后，舌體肌肉萎縮，進(jìn)食困難3月。病史：2017年10月患者對(duì)鏡自檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)舌緣變白，不覺疼痛故未處理，半年后上述癥狀仍在，并出現(xiàn)舌體潰瘍，疼痛。2018年7月18日至云南某醫(yī)院就診。2018年7月24日行“右舌部鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)+肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+舌成形術(shù)+右舌下腺切除術(shù)+股直肌測(cè)移植術(shù)+旋轉(zhuǎn)皮瓣移植術(shù)+氣管切開術(shù)”，術(shù)后病理診斷：鱗狀細(xì)胞原位癌，未行放療。

術(shù)后患者舌體肌肉萎縮，進(jìn)食困難，體重下降9公斤，身體較為虛弱，生活質(zhì)量明顯下降，力求進(jìn)一步治療，來我科就診，癥見：舌體肌肉萎縮、潰瘍，疼痛，張口及進(jìn)食困難，納少，全身乏力，平躺時(shí)舌體堵塞氣道，不能平臥，涎液多，言語困難。平素嗜食辛辣刺激食物。舌紅，舌體肌肉萎縮，苔薄，脈細(xì)。

根據(jù)患者病情，結(jié)合患者舌脈象，四診合參，其病性屬虛實(shí)夾雜。李藝主任認(rèn)為，患者經(jīng)手術(shù)治療后，損傷人體營血及正氣，機(jī)體失其濡養(yǎng)，身體消瘦，氣血虧虛。應(yīng)先調(diào)補(bǔ)氣血，培元固本，輔之少量清熱心脾，解毒抗癌之藥。待正氣恢復(fù)，再加大清熱解毒抗癌之力。西醫(yī)診斷：角化型鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：舌巖，證屬氣血虧虛，心脾熱毒蘊(yùn)舌。治宜補(bǔ)益氣血，清熱解毒散結(jié)。方藥：人參片30 g，炙黃芪60 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，木香15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，山藥20 g，白扁豆20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，阿膠15 g，炒黃連15 g，梔子15 g，連翹15 g，生地黃15 g，酒黃精15 g，枸杞子15 g，重樓15 g，蜈蚣2條，全蝎15 g，炒雞內(nèi)金15 g，甘草5 g。4劑，2天/劑，每天3次，水煎服，三餐后溫服。

2018年11月15日二診，自訴舌體潰瘍面較前減小，疼痛較前有所緩解，張口及進(jìn)食困難較前減輕，乏力較前緩解，眠差，入睡困難，舌淡，苔薄，脈緩。在原方基礎(chǔ)上加炙遠(yuǎn)志30 g，酸棗仁30 g，合歡皮30 g，首烏藤30 g。10劑，2天/劑，每天3次，水煎服，三餐后溫服。后患者繼續(xù)服用此方2月，以達(dá)到益氣扶正之目的。

2019年1月15日患者來診，自訴舌體潰瘍及疼痛進(jìn)一步緩解，張口及進(jìn)食困難進(jìn)一步改善，已無涎液，食量較前增加，體重增加3 kg，全身乏力較前明顯緩解，言語稍不清，舌淡紅，苔薄白，脈沉，以上均為正氣漸盛的表現(xiàn)，故可逐漸增加解毒散結(jié)抗癌之力。為達(dá)到祛邪不傷正之目的，在不改變?cè)降幕A(chǔ)上加龍骨(先煎)60 g，牡蠣(先煎)60 g，膽南星(先煎)45 g，法半夏(先煎)45 g，白花蛇舌草15 g，南方紅豆杉15 g，藤梨根15 g，野葡萄根15 g，烏梢蛇15 g，蒲公英15 g。15劑，2天/劑，每天3次，水煎服(龍骨、牡蠣、膽南星、法半夏先煎1小時(shí)，后加入其他中藥同煎)，三餐后溫服。

2019年2月27日來診，患者訴舌體潰瘍愈合，疼痛消失，口腔內(nèi)無明顯不適，言語較清晰，體力狀況良好，納眠可。因患者上述癥狀改善明顯，繼予1月15日方再服用3個(gè)月，以鞏固治療。2022年2月隨訪，患者2年期間，定期復(fù)查，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

按語：李藝主任認(rèn)為舌癌病因病機(jī)應(yīng)從“火”“熱”“毒”“虛”四個(gè)方面考慮?；颊咂剿厥仁承晾保瑱C(jī)體熱毒熾盛，火熱之邪循經(jīng)絡(luò)上犯于舌；病久耗傷機(jī)體津血，后又經(jīng)西醫(yī)手術(shù)治療，損耗正氣。故初診治療以益氣養(yǎng)血，扶正培元為主，以清熱解毒為輔。待正氣恢復(fù)，再加用解毒散結(jié)抗癌之藥。方中人參與黃芪相須而用以益氣健脾；白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾燥濕；山藥、白扁豆補(bǔ)益脾胃；木香、砂仁、陳皮以健脾理氣，熟地黃、當(dāng)歸、白芍、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血，共奏強(qiáng)健脾胃、補(bǔ)益氣血、增強(qiáng)正氣之功。炒黃連、梔子、連翹泄心脾之火，生地黃、酒黃精、枸杞子滋陰降火；重樓、蜈蚣、全蝎解毒散結(jié)抗癌，炒雞內(nèi)金健胃消食，甘草調(diào)和諸藥，以達(dá)到扶助正氣，又不閉門留寇之目的。二診，患者眠差，在原方基礎(chǔ)上加炙遠(yuǎn)志、酸棗仁、合歡皮、首烏藤以養(yǎng)心安神。2019年1月15日來診，患者正氣已復(fù)，可耐攻伐，此時(shí)可增強(qiáng)解毒抗癌之力，故加龍骨、牡蠣、膽南星、法半夏散結(jié)軟堅(jiān)，蒲公英、白花蛇舌草、野葡萄根清熱解毒，南方紅豆杉、藤梨根抗癌解毒。守法繼進(jìn)。2019年2月27日來診，癥狀大減，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，乘勝追擊，以原方再鞏固治療3個(gè)月?；颊卟∏榭刂粕锌?。

5 小結(jié)

惡性腫瘤多為消耗性疾病，針對(duì)邪實(shí)正虛的患者，獨(dú)攻其邪，未免有損正氣；驟補(bǔ)其虛，未免閉門留寇。李藝主任治療惡性腫瘤多以攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中有攻，以防單用攻下使正氣更衰，單用補(bǔ)益又使邪氣更加壅滯，運(yùn)用攻補(bǔ)兼施之法，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時(shí)間，在治療惡性腫瘤上取得良效。