孫筱竹,張秋萍,王 函,畢慧欣

0 引 言

腹膜透析是一種重要的腎替代治療方法,具有保護殘存腎功能、操作簡便、依從性好等優(yōu)勢,可有效提高終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)患者生活質(zhì)量[1]。盡管透析技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟;但腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥,如腹膜炎、腹膜功能減退、微炎癥狀態(tài)等仍限制了腹膜透析的臨床應(yīng)用,導(dǎo)致患者最終退出腹透治療[2-4]。持續(xù)性微炎癥狀態(tài)是引發(fā)腹膜炎的主要危險因素。既往研究表明,長期暴露于腹膜透析液中可誘發(fā)腹腔內(nèi)巨噬細胞表型改變及細胞活化,促進氧化物與炎癥因子釋放,最終發(fā)展為腹膜炎及腹膜纖維化[5-7]。熱休克蛋白47(heat shock protein 47,HSP47)是一種膠原特異性分子伴侶,位于肌成纖維細胞中,參與多種組織纖維化及膠原合成,與腹膜纖維化的進展密切相關(guān)[8-10]。既往研究表明,可通過抑制HSP47表達減少增厚的中皮下區(qū)域膠原蛋白累積及巨噬細胞浸潤,從而減輕炎癥阻止腹膜纖維化進展[11-12]。Obata等[12]發(fā)現(xiàn)下調(diào)HSP47可通過減輕腹膜纖維化動物腹腔內(nèi)巨噬細胞浸潤程度而改善腹腔內(nèi)炎癥狀態(tài)。本研究擬通過觀察持續(xù)性腹膜透析患者血清、腹透液中HSP47變化情況,探明其對持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的評估意義,并為其治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2020年2月在門診規(guī)律隨診的CAPD患者、血液透析中心規(guī)律血液透析患者、CKD(Chronic Kidney Disease)5期未透析患者及健康體檢者臨床資料。CAPD組入選標(biāo)準(zhǔn):符合慢性腎臟病5期標(biāo)準(zhǔn)。腹膜透析液均為百特公司生產(chǎn),濃度為1.5%或2.5%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液,透析劑量為6～10 L/d,2 L/次,均規(guī)律CAPD 1個月以上。HD(Hemodialysis)組入選標(biāo)準(zhǔn):符合慢性腎臟病5期標(biāo)準(zhǔn)。透析機為威高日機裝(威海)透析機器有限公司生產(chǎn),型號為DBB-27C,給予碳酸氫鹽透析液2～3次/周,共8～12h/周,均規(guī)律HD 1個月以上。CKD5期組入選標(biāo)準(zhǔn):符合慢性腎病5期標(biāo)準(zhǔn),暫未行任何腎替代治療。各組研究對象入組標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等。排除標(biāo)準(zhǔn):①近3個月內(nèi)有手術(shù)史、外傷史、感染史,如腹透相關(guān)性腹膜炎、隧道感染、肺部感染等,需應(yīng)用抗生素治療;②多器官功能衰竭;③合并各種良、惡性腫瘤;④近3個月內(nèi)發(fā)生過急性心腦血管事件,如急性冠脈綜合征、一過性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血等;⑤有自身免疫性疾病,長期服用免疫抑制劑或激素治療。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),共納入符合標(biāo)準(zhǔn)CAPD組研究對象50例,HD組研究對象13例,CKD5期組研究對象12例及健康組研究對象10例。研究對象年齡、性別及原發(fā)病各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:2022QTLL-84)

1.2方法收集所有研究對象的性別、年齡、原發(fā)病、透析患者開始腹膜透析時間(透析齡)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)。所有指標(biāo)均由桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科進行檢測。嚴(yán)格按照酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒說明書操作步驟,批量檢測所收集血清及腹透液中HSP47、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等因子的濃度。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行分析。對所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)檢驗,呈非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位間距)的形式表達,組間比較采用非參數(shù)檢驗;在相關(guān)性分析中采用Spearman相關(guān)分析;顯著相關(guān)的數(shù)據(jù)之間采用多元線性回歸分析方法進行多因素分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者血清HSP47及微炎癥的比較與健康組比較,CAPD組、HD組中血清HSP47的水平明顯較高(P<0.05)。與健康組比較,HD組中血清TNF-α的水平明顯較高(P<0.05)。見表1。

2.2不同透析時間CAPD患者HSP47及微炎癥指標(biāo)的比較與透析≤1年患者相比,透析>1年患者血清IL-6、腹透液IL-6及hs-CRP水平較高(P<0.05)。與透析≤1年患者相比,透析>1年患者腹透液HSP47的水平呈上升趨勢。見表2。

表2 不同透析時間CAPD患者HSP47及微炎癥指標(biāo)的比較

2.3CAPD患者HSP47與微炎癥的相關(guān)性分析

2.3.1 CAPD患者HSP47與微炎癥指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析血清HSP47與hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.568,P<0.001),與腹透液HSP47呈正相關(guān)(r=0.584,P<0.001)。腹透液HSP47與血清中HSP47、IL-6及hs-CRP等均呈正相關(guān)(r=0.584、0.360、0.373,P<0.001、0.031、0.028)。見表3、圖1。

圖1 CAPD患者HSP47與微炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 CAPD患者HSP47(pg/mL)與微炎癥指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

2.3.2CAPD患者血清HSP47的多元線性回歸分析多元線性回歸分析結(jié)果顯示,hs-CRP是血清HSP47的獨立影響因素(回歸系數(shù)=15.061>0,P<0.05),腹透液HSP47是血清HSP47的獨立影響因素(回歸系數(shù)=1.288>0,P<0.001)?；貧w分析結(jié)果準(zhǔn)確可靠,回歸方程的擬合度R2=0.689,擬合較好。見表4。

表4 CAPD患者血清HSP47的多元線性回歸分析

2.3.3CAPD患者腹透液HSP47的多元線性回歸分析多元線性回歸分析結(jié)果顯示,hs-CRP是腹透液HSP47的獨立影響因素(回歸系數(shù)=13.117>0,P<0.05)。回歸分析結(jié)果準(zhǔn)確可靠,回歸方程的擬合度R2=0.142,擬合較好。見表5。

表5 CAPD患者腹透液HSP47的多元線性回歸分析

2.4HSP47對CAPD患者微炎癥狀態(tài)的診斷價值使用ROC曲線進一步評價血清HSP47及腹透液HSP47對CAPD患者微炎癥狀態(tài)的診斷價值,以約登指數(shù)最大的CUT-OFF為臨界點,血清HSP47截斷值為516.65 pg/mL時,AUC為0.789(95%CI:0.612～0.911),診斷CAPD患者微炎癥狀態(tài)的敏感度為86.7%,特異性為72.2%;腹透液HSP47截斷值為640.69 pg/mL時,AUC為0.704(95%CI:0.520～0.849),診斷CAPD患者微炎癥狀態(tài)的敏感度為66.7%,特異性為72.2%。見表6,圖2。

圖2 HSP47水平預(yù)測CAPD患者微炎癥狀態(tài)的ROC曲線

表6 HSP47對CAPD患者微炎癥的預(yù)測價值

3 討 論

目前,PD是終末期腎臟病患者維持生命的重要手段之一,臨床上主要采用持續(xù)性非臥床腹膜透析,將腹膜作為透析膜,通過彌散、對流、超濾等方式,清除體內(nèi)代謝廢物,維持電解質(zhì)、酸堿平衡的穩(wěn)態(tài)[13-14]。12%～65%的PD患者存在微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)是一種隱匿、持續(xù)且低水平的免疫炎癥性狀態(tài),表現(xiàn)為體內(nèi)TGF-β1、IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎癥性細胞因子或蛋白持續(xù)性輕度升高[15-17]。PD患者腹膜長期暴露于腹透液中,腹膜抵抗力降低,持續(xù)性刺激使腹膜長期處于微炎癥狀態(tài)中,誘發(fā)腹膜間皮細胞脫落、腹膜纖維化及腹膜超濾障礙等情況發(fā)生,導(dǎo)致體內(nèi)炎癥因子進一步蓄積[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn),與透析≤1年組患者相比透析>1年組患者hs-CRP表達顯著升高(P<0.05),說明隨PD治療時間延長,體內(nèi)微炎癥狀態(tài)逐漸加重,腹膜纖維化風(fēng)險也逐漸升高。

HSP47是一種前膠原特異性分子伴侶,通常存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi),對膠原合成具有調(diào)節(jié)作用,參與體內(nèi)多種器官纖維化過程[8,21-24]。已有研究表明,下調(diào)HSP47表達可以減輕組織中膠原沉積[25-26],進而延緩組織纖維化的進展。Obata[12]等發(fā)現(xiàn)HSP47 siRNA可通過抑制腹膜纖維化小鼠模型腹膜膠原蛋白表達與巨噬細胞浸潤防止腹膜纖維化進展。Nishino[27]等利用HSP47反義寡核苷酸下調(diào)大鼠腹膜中HSP47表達減輕其腹膜纖維化程度,并認為抑制HSP47表達有望成為治療CAPD患者腹膜纖維的新靶點。本研究結(jié)果顯示,CAPD組患者血清及腹透液均存在HSP47表達,且腹透液HSP47隨透析時間延長呈上升趨勢。說明HSP47與CAPD導(dǎo)致的腹膜纖維化存在內(nèi)在關(guān)聯(lián),HSP47或許可以作為反應(yīng)CAPD患者腹膜纖維化嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。

基于微炎癥狀態(tài)及HSP47與腹膜纖維化關(guān)系,本研究進一步探討了HSP47對CAPD患者微炎癥狀態(tài)的診斷價值。既往研究表明,下調(diào)HSP47表達可以阻斷TGF-β誘導(dǎo)的膠原蛋白過度生成[28-29]。Sun等[30]于2021年首次發(fā)現(xiàn),HSP47可通過激活視網(wǎng)膜Müller細胞中的IRE1α/XBP1s/HIF-1α通路,誘導(dǎo)HSP47表達并促進炎癥反應(yīng)。在腎缺血/再灌注小鼠模型中經(jīng)慢病毒載體介導(dǎo)KSR1基因沉默后炎癥因子與HSP47出現(xiàn)了相同的變化趨勢[31]。自身免疫性炎癥性疾病患者體內(nèi)存在HSP47抗原、抗體表達顯著升高[32]。在CAPD治療過程中,體內(nèi)容量負荷過高或腹透液誘發(fā)炎性介質(zhì)釋放[33-34]及HSP47表達上調(diào),導(dǎo)致腹膜間皮細胞發(fā)生上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化,最終發(fā)展為腹膜纖維化[35]。本研究結(jié)果顯示,腹透液HSP47與血清HSP47、IL-6及hs-CRP均呈正相關(guān),血清HSP47及腹透液HSP47均對CAPD患者微炎癥狀態(tài)有較好的預(yù)測能力,此結(jié)果與既往研究結(jié)果相符。說明,HSP47表達情況可以反應(yīng)CAPD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)嚴(yán)重程度,并且可以作為一項有效標(biāo)志物對CAPD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)進行評估,有助于臨床醫(yī)生作出前瞻性對策。本研究為單中心橫斷面研究,樣本量及觀察時間有限,后續(xù)還需對其具體機制作進一步闡明。