董志軍,劉福堯,潘 圓

0 引 言

髕骨骨折發(fā)生率占全身骨折的1%左右,間接暴力多導致髕骨橫行骨折,而直接暴力可導致髕骨粉碎性骨折,髕骨下極粉碎性骨折發(fā)生率占髕骨骨折的22%左右,可嚴重影響膝關節(jié)伸屈等膝關節(jié)功能[1-2]。髕骨下極粉碎性骨折塊較小,骨折面多呈現(xiàn)橫向、垂直或星狀分層,且距離髕腱起點較近,活動時所受應力較集中,維持有效復位及牢固固定是髕骨下極粉碎性骨折內(nèi)固定手術治療難點[3]。髕骨骨折內(nèi)固定術后的再手術率甚至可高達52%,主要是由于金屬植入物刺激所致[4]。髕骨下極粉碎性骨折治療遵循以下原則:盡可能重建髕骨,有效固定以維持患肢愈合過程中功能性伸肌裝置上的變形力,實現(xiàn)關節(jié)面解剖復位及早期功能鍛煉,降低并發(fā)癥發(fā)生風險。目前常用的髕骨下極粉碎性骨折內(nèi)固定方式有鋼絲張力帶內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定、帶線錨釘內(nèi)固定、微型鋼板等[5-6]。已有研究指出微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶、改良張力帶鋼絲聯(lián)合可吸收帶線錨釘用于髕骨下極骨折可獲得良好治療效果,但此類研究多為單臂研究[7-8]。上述兩種內(nèi)固定方式,何種治療方式更適用于下極粉碎性骨折尚缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。本研究對比了微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶、改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘在髕骨下極粉碎性骨折中的應用效果,以便為臨床制定更適宜髕骨下極粉碎性骨折的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2021年4月北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院下肢創(chuàng)傷骨科收治的91例髕骨下極粉碎性骨折患者的臨床資料。其中采用鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定治療患者45例(對照組),采用改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療46例(改良組)。納入標準:①影像學明確診斷為髕骨下極粉碎性骨折;②單側、閉合性骨折;③新鮮骨折;④傷前雙下肢功能正常。排除標準:①合并嚴重基礎疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙;②重要器官功能障礙;③多發(fā)性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折;④多器官嚴重損傷危及生命安全者;⑤合并嚴重骨質(zhì)疏松、代謝性骨病者;⑥合并下肢手術史者;⑦伴有骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等其他膝關節(jié)病變者;⑧不能耐受手術者、自然失訪者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(批準號:LW2022092302),患者均簽署知情同意書。

1.2方法對照組采用鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定治療:取平臥位,行硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉,患肢腿根部綁止血帶,于患肢髕前作一長約8 cm縱向切口,依次切開皮膚、筋膜、滑囊;觀察撕裂切口,進入關節(jié)腔,清除關節(jié)內(nèi)骨碎屑、軟組織塊、積血;伸直患肢,松弛股四頭肌,暴露髕腱、脛骨面間隙,將預彎微型鋼板從間隙插至髕骨下緣,復位下極骨折(下極骨塊較大者可經(jīng)鋼板擰入螺釘,將骨塊與鋼板固定成一整體,再采用鋼絲張力帶固定;骨塊較小者可使用縫線把骨塊及髕韌帶縫合在一起,再固定),2枚克氏針(直徑2 mm)自髕骨上極內(nèi)、外側鉆入,沿髕骨縱軸從髕骨下極經(jīng)微型鋼板釘孔鉆出,在肌膜外面露出3～5 mm,用鋼絲呈“8”字交叉束于髕骨前面,收緊擰牢,透視確認獲取滿意骨折復位、內(nèi)固定;屈曲膝關節(jié)探查骨折固定是否牢靠、髕骨關節(jié)面是否完全對合,確定關節(jié)腔內(nèi)未遺留碎骨塊、積血后,間斷縫合將撕裂的股四頭肌擴張部、關節(jié)囊及髕前腱膜,透視下獲取滿意骨折復位質(zhì)量;常規(guī)沖洗傷口、止血、逐層縫合、加壓包扎。

改良組采用改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療:術前準備同對照組,于膝前正中作一6～8 cm縱形切口,自髕骨上極到髕骨下極骨折端,逐層切開,暴露骨折端,清除骨折碎塊、積血、軟組織,沖洗干凈;使用巾鉗輔助骨折端復位,用2枚克氏針(直徑1.0 mm)臨時固定,在骨錐引導下自髕骨上極股四頭肌肌腱止點處橫行穿過鋼絲,鋼絲首先將髕周環(huán)形固定以便聚攏髕骨下極碎骨塊,之后將鋼絲經(jīng)髕骨下極髕腱止點髕前“8”字形固定,在髕骨外上方打結;透視下獲取滿意骨折復位、鋼絲固定后,屈曲膝關節(jié),在骨折近端0.5 cm左右髕骨淺面中軸上,使用克氏針(直徑3.0 mm)向足側斜45°鉆孔約18 mm,在預鉆孔處置入1枚Lupine環(huán)形錨釘,用Krackow法縫合髕腱,拉緊錨線打結,間斷縫合法修補髕韌帶、股四頭肌擴張部、關節(jié)囊;透視下獲取滿意骨折復位質(zhì)量,常規(guī)沖洗傷口、止血、逐層縫合、加壓包扎。

所有患者術后給予常規(guī)防感染治療等,術后3天行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉,術后2周負重鍛煉,骨折愈合后進行自主負重鍛煉。術后隨訪12個月觀察效果。

1.3觀察指標①手術及骨折愈合情況:統(tǒng)計兩組切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間(將患處無按壓痛、叩擊痛感,X線顯示連續(xù)性骨痂通過骨折線記為骨折愈合)。②疼痛評價方法:分別在患者術前、術后3天、術后7天、術后1個月,靜息時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評分評估主觀疼痛感受,總分10分,評分越高疼痛越劇烈[9]。③髕股關節(jié)功能:采用Bostman 髕骨骨折功能評分[10]量表評價患者術后12個月髕股關節(jié)功能恢復情況,該量表包括膝關節(jié)活動范圍、疼痛、上樓梯等項目,總分30分;優(yōu):30分≥總分≥28分,良:28分>總分≥20分,差:總分<20分。④膝關節(jié)功能:采用美國膝關節(jié)協(xié)會評分(American keen society score,AKS)[11]及膝關節(jié)功能評定量表Lysholm[12]評價患者術前、術后12個月膝關節(jié)功能;AKS評分量表包括關節(jié)性評分、功能性評分兩部分,總分200分,分數(shù)越高膝關節(jié)功能越佳;Lysholm量表包括腫脹、疼痛、不穩(wěn)定等方面,總分100分,分數(shù)越高膝關節(jié)功能越佳。⑤膝關節(jié)活動度:記錄患者術后1個月、3個月、6個月膝關節(jié)主動最大屈曲活動度。⑥安全性分析:統(tǒng)計隨訪期間出現(xiàn)的感染、內(nèi)固定物松動、移位、斷裂、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 基礎資料比較兩組性別、年齡、BMI等指標比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 髕骨下極粉碎性骨折患者臨床資料比較

2.2手術情況比較兩組切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 髕骨下極粉碎性骨折患者各組手術指標比較

2.3疼痛情況比較不同時間點間的VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。兩組的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.152)。兩組的VAS評分變化趨勢差異無統(tǒng)計學意義(P=0.076)。見表3。

表3 髕骨下極粉碎性骨折患者各組手術前后疼痛VAS評分情況

2.4髕股關節(jié)功能比較兩組術后12個月的Bostman 髕骨骨折功能對比差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.528,P=0.598)。見表4。

表4 髕骨下極粉碎性骨折患者各組術后髕股關節(jié)功能恢復的比較[例(%)]

2.5膝關節(jié)功能恢復情況比較對照組術前、術后12個月的AKS評分、Lysholm評分差值明顯高于改良組(P<0.05)。見表5。

表5 髕骨下極粉碎性骨折患者各組手術前后膝關節(jié)功能恢復的比較分)

2.6膝關節(jié)活動度情況比較兩組的膝關節(jié)活動度變化趨勢差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)。改良組術后3個月、術后6個月膝關節(jié)活動度高于術后1個月(P<0.05)。對照組術后3個月、術后6個月膝關節(jié)活動度高于改良組(P=0.046、0.037)。見表6。

表6 髕骨下極粉碎性骨折患者各組術后膝關節(jié)活動度恢復的比較

2.7并發(fā)癥情況對照組有2例感染,改良組有1例感染,兩組總并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.050,P=0.822)。

3 討 論

髕骨是嵌入股四頭肌/髕腱中的骨,可使肌腱離開旋轉中心,從而增加膝關節(jié)伸展力量。髕骨下極粉碎性骨折通常是由直接創(chuàng)傷或在膝關節(jié)處于屈曲位置時股四頭肌強力收縮后間接引起的[13]。鋼絲張力帶技術是髕骨骨折常用的固定技術之一,可抵消膝關節(jié)伸肌的收縮張力,并將其轉化為骨折塊間擠壓力,從而實現(xiàn)骨折愈合和早期功能鍛煉,但該技術用于髕骨下極粉碎性骨折時無法完全固定下極粉碎的骨折塊,不能夠提供穩(wěn)定性,可造成固定失敗[14]。對于難以固定的髕骨下極粉碎性骨折,亦有學者建議將骨折碎片切除,但髕骨下極部分切除可能導致髕骨整體下移,造成髕股關節(jié)移位,誘發(fā)髕股關節(jié)炎,臨床應謹慎使用[15]。生物力學研究指出,張力帶固定的骨折在載荷至少395 N時可失敗,而完全伸展股四頭肌的載荷在316 N左右,張力帶通過螺釘內(nèi)固定髕骨下極骨折可使患者獲得滿意膝關節(jié)功能[16]。

鋼絲張力帶本身無法固定髕骨下極粉碎性骨折,聯(lián)合帶線錨釘可為骨折塊提供相對穩(wěn)定的條件;微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶可將粉碎骨塊整體自下而上托起,并將其固定在髕骨近端,便于早期康復鍛煉;何種內(nèi)固定治療更適用于髕骨下極粉碎性骨折值得探討。

本研究顯示,兩組切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義,提示兩組手術創(chuàng)傷、骨折愈合情況類似。兩組不同時刻VAS評分、術后12個月的Bostman 髕骨骨折功能比較差異均無統(tǒng)計學意義,說明兩種內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折療效相近,均可明顯改善患者髕骨及膝關節(jié)功能。改良組行改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療時穿過股四頭肌和髕腱的縫線深抓住肌腱,可保持關節(jié)面有效復位;Krackow法編織縫合髕腱能夠加強伸膝裝置的修復,分散早期功能鍛煉中髕腱止點受到的牽拉力,也能夠固定骨折塊位置,為骨折愈合提供相對穩(wěn)定的條件,可獲得滿意髕骨骨折復位效果。對照組微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶可增加遠端張力帶與髕骨下極骨折塊的接觸面,張力帶收緊后骨折端受壓,位于骨折塊下方的微型鋼板與位于前方的鋼絲張力帶可有效阻擋骨折塊向下、向前移位,可獲得良好髕骨骨折復位效果。

本研究顯示,與改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘相比,微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折在改善膝關節(jié)功能及膝關節(jié)活動方面更具優(yōu)勢。筆者推測可能是因為微型鋼板自身的長度及寬度使其于髕骨下極粉碎性骨折斷端接觸面積相對較大,可將碎骨折塊整體自下向上托起,且可避免內(nèi)固定切割骨與軟組織[17-18];尤其對于較粉碎的遠端骨折而言,微型鋼板可將遠端粉碎骨折簡化為兩部分骨折,通過收緊鋼絲固定于髕骨近端,可進一步提升張力帶技術效果,將張力帶收緊后可將遠端骨折塊推向髕骨近端,位于骨折塊下方的微型鋼板與位于前方的鋼絲張力帶可有效阻擋骨折塊向下、向前移位,便于患者術后盡早開展膝關節(jié)屈伸等功能鍛煉,進而促進膝關節(jié)功能及膝關節(jié)活動度恢復。兩組隨訪期間均未出現(xiàn)復位丟失、固定失敗等嚴重情況發(fā)生,安全性良好。謝凱等[7]研究指出,微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶用于髕骨下極粉碎性骨折臨床療效良好,可獲得滿意膝關節(jié)活動度,且無內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述,微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶、改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折均為安全、可靠的治療方案,但微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶在促進膝關節(jié)功能及膝關節(jié)活動度恢復方面更具優(yōu)勢,建議臨床根據(jù)患者個體情況及經(jīng)濟狀況選擇適合的固定方法。本研究不足之處在于納入樣本量有限,后期可開展多中心、大樣本量研究,并進一步開展生物力學試驗佐證本研究結論。