雷學(xué)恒 施 媛 楊鐳鐳 程惠芳 彭 堅(jiān)

（湖北省武漢市第三醫(yī)院，湖北 武漢 430074）

急性膽囊炎起病急，病情發(fā)展迅速，手術(shù)是主要治療方法。研究發(fā)現(xiàn)約33%～50%腹腔鏡膽囊切除術(shù)后仍有不同程度疼痛，惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率達(dá)70%［1-2］。由于二氧化碳?xì)飧?、腹?nèi)壓增高、胃腸缺氧引起酸中毒、手術(shù)牽拉、疼痛等原因，導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂，不及時(shí)治療出現(xiàn)腸梗阻，影響患者康復(fù)［3-4］。由于手術(shù)應(yīng)激、麻醉、創(chuàng)傷等刺激機(jī)體釋過(guò)量炎癥因子，導(dǎo)致全身病理改變，術(shù)后易出現(xiàn)腸麻痹。針刺對(duì)術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)具有一定作用［5］。本研究應(yīng)用針灸治療急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)患者，探討針刺對(duì)腹腔鏡術(shù)患者PONV和胃腸功能的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥37.4 ℃，C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；右上腹疼痛，伴背部放射痛，影像學(xué)顯示膽囊增大、雙邊影、膽囊壁增厚，膽囊周圍伴積液。中醫(yī)診斷：肝膽濕熱證。主癥：脅痛。次癥：惡心嘔吐，身熱口干，黃疸，大便秘結(jié)，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程≤24 h，術(shù)前B 超確診急性膽囊炎；接受腹腔鏡手術(shù)治療；知曉本研究并簽署知情同意書。排除診斷：伴膽管癌者；腹膜炎者；伴腹腔嚴(yán)重粘連者；膽腸漏者；既往膽系手術(shù)者。

1.2 臨床資料 將2022年1月至2022年12月本院64例急性膽囊炎接受腹腔鏡切除術(shù)后患者按1∶1 比例分對(duì)照組與治療組。治療組男性12 例，女性20 例；年齡31～78 歲，平均（49.35±4.70）歲；病程1～24 h，平均（7.91±0.82）h；手術(shù)時(shí)間35～50 min，平均（42.07±2.46）min；術(shù)中出血量56～79 mL，平均（61.28±3.49）mL。對(duì)照組男性10 例，女性22 例；年齡30～80歲，平均（48.79±3.85）歲；病程1～20 h，平均（8.05±0.76）h；手術(shù)時(shí)間39～59 min，平均（42.78±2.31）min；術(shù)中出血量50～82 mL，平均（62.09±3.58）mL。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3 治療方法 對(duì)照組：靜脈全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041）0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚（九邦醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300）2～3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042）0.4 mg/kg 靜脈誘導(dǎo)。麻醉維持：丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，根據(jù)麻醉深度監(jiān)測(cè)值調(diào)控濃度。建立氣腹，使氣腹壓力在手術(shù)過(guò)程中維持1.60～1.87 kPa，臍部下方作弧形切口，放入10 mm Trocar 置入腹腔鏡，探查腹腔情況，劍突下4 cm 作10 mm 切口，置入10 mm Trocar 作為主操作孔，分別于右鎖骨中線肋緣下2 cm、右肋緣下2 cm 置入5 mm Trocar 建立輔助操作孔，在腹腔鏡指引下，暴露膽囊經(jīng)主操作孔取出膽囊，沖洗手術(shù)區(qū)域縫合操作孔。術(shù)后常規(guī)治療，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)充液體，維持水/電解質(zhì)平衡，頭孢哌酮他巴唑坦（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20113309）每日2 次，用藥7 d；鹽酸氨溴索（Hanmi pharm.Co.Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20190041）每日3 次霧化吸入，用藥7 d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，術(shù)后第1 日取中脘、雙側(cè)足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、內(nèi)關(guān)穴，平補(bǔ)平瀉法行針，得氣后施溫?zé)峋?，每?0 min，每日1次。治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組術(shù)后5 d PONV 發(fā)生率、PONV 程度。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1997 年制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)為無(wú)；1 級(jí)為輕微惡心無(wú)嘔吐；2 級(jí)為明顯嘔吐但無(wú)胃液吐出；3 級(jí)為嚴(yán)重嘔吐有胃液吐出；4級(jí)難以控制的頑固嘔吐［6］。2）比較兩組胃腸功能。包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間。3）術(shù)后1、5 d 切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛。視覺(jué)疼痛模擬量表（VAS）總分1～10 分，分高，疼痛重。4）術(shù)前、術(shù)后5 d胃腸激素水平。在術(shù)前、術(shù)后24 h 對(duì)兩組患者采集靜脈血3 mL，離心后置于冰箱保存，免疫酶聯(lián)法對(duì)血清胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GS）進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示以“n、%”表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后5 d PONV 發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。術(shù)后5 d治療組PONV發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后5 d PONV發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組胃腸功能比較 見(jiàn)表2。治療組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能比較（h，±s）

表2 兩組胃腸功能比較（h，±s）

組 別治療組對(duì)照組n 32 32腸鳴音恢復(fù)時(shí)間21.00±2.07△13.56±3.98肛門排氣時(shí)間14.75±3.82△16.94±3.60肛門排便時(shí)間25.83±4.72△26.76±5.91

2.3 兩組術(shù)后1、5 d 切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛比較 見(jiàn)表3。兩組術(shù)后1 d 切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后5 d 切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛均下降，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后1、5 d切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后1、5 d切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛比較（分，±s）

注：與本組術(shù)后1 d 比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后5 d 比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組（n=32）對(duì)照組（n=32）時(shí)間術(shù)后1 d術(shù)后5 d術(shù)后1 d術(shù)后5 d切口痛2.40±0.22 1.17±0.18*2.63±0.21 1.19±0.20*內(nèi)臟痛2.15±0.18 1.54±0.30*2.86±0.19 1.52±0.17*肩部痛1.92±0.23 0.55±0.16*2.74±0.30 0.56±0.19*

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后5 d MTL、GS 水平比較 見(jiàn)表4。術(shù)前兩組MTL、GS 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），術(shù)后5 d治療組MTL、GS水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后5 d MTL、GS水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后5 d MTL、GS水平比較（pg/mL，±s）

組 別治療組（n=32）對(duì)照組（n=32）時(shí)間術(shù)前術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后5 d MTL 259.21±27.20 197.35±27.91*△260.37±28.15 184.90±28.45*GS 157.58±20.63 125.73±26.04*△156.80±21.59 113.90±21.18*

3 討 論

急性膽囊炎是常見(jiàn)急腹癥，隨著飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，急性膽囊炎發(fā)病率逐漸增加，表現(xiàn)為右上腹陣痛、惡心嘔吐等，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死、穿孔、腹膜炎等，威脅生命健康。切除膽囊是治療本病的主要方案，目前腹腔鏡技術(shù)作為新的技術(shù)手段成為未來(lái)外科手術(shù)發(fā)展方向，許多傳統(tǒng)手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代，在腹腔鏡下操作，視野清晰，在明確病灶前提下操作安全系數(shù)高，成功率達(dá)90%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中人工二氧化碳?xì)飧?、手術(shù)對(duì)胃腸機(jī)械性壓迫、迷走神經(jīng)末梢刺激、術(shù)中牽拉、麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的使用，使得患者易出現(xiàn)PONV、腹痛腹脹、胃腸功能障礙，不僅影響早期進(jìn)食和活動(dòng)，而且延長(zhǎng)康復(fù)進(jìn)程［7］。胃腸排空和胃腸蠕動(dòng)受到胃腸激素調(diào)節(jié)，胃腸激素水平反映胃腸動(dòng)力。MTL 促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)控制消化間期肌電活動(dòng)，促進(jìn)胃蠕動(dòng)，加快胃排空［8］。GS 由GS 分泌細(xì)胞產(chǎn)生，調(diào)節(jié)胃酸分泌，增加壁細(xì)胞的數(shù)目，作用于胃體胃竇環(huán)形肌，促進(jìn)胃竇縱行肌收縮［9］。MTL 和GS水平下降，胃蠕動(dòng)下降，胃排空緩慢。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽是中清之腑，與肝相表里，情志憂郁、飲食不節(jié)等引起氣血運(yùn)行不暢，郁積于肝膽脾胃，進(jìn)而運(yùn)化異常，濕熱瘀結(jié)于中焦，肝疏泄、膽中清通降受限，引起急性膽囊炎。急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)后濁氣壅滯于中焦，不能下降逆于上，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，濁氣停于中焦，脾胃失常，氣逆作嘔，導(dǎo)致惡心嘔吐?；颊咝g(shù)后切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛的發(fā)生機(jī)制是手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，不通則痛。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d 治療組PONV 發(fā)生率低于對(duì)照組，PONV 程度輕于對(duì)照組；治療組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組。兩組術(shù)后1 d 切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛差異不顯著，兩組術(shù)后5 d切口痛、內(nèi)臟痛、肩部痛的程度均下降，但兩組差異不顯著。術(shù)前兩組MTL、GS 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，術(shù)后5 d治療組MTL、GS 水平高于對(duì)照組，說(shuō)明針刺治療急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)患者效果顯著。針刺調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，止痛鎮(zhèn)靜，調(diào)節(jié)肌張力，常用于治療痛證、痹癥、胃腸功能障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中脘穴鄰近脾胃，疏肝和胃，導(dǎo)滯消食。足三里調(diào)理脾胃，通經(jīng)活血，扶正祛邪。陽(yáng)陵泉調(diào)理氣血?dú)鈾C(jī)。三陰交健脾和胃，養(yǎng)肝益腎。內(nèi)關(guān)穴通暢三焦氣機(jī)，胃氣下降。研究表明中脘在弱刺激作用下刺激胃腸蠕動(dòng)，調(diào)整胃腸功能［10］。足三里增加血漿、胃竇平滑肌MDL 水平；增加外周和中樞5-羥色胺水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［11］。陽(yáng)陵泉穴明顯增強(qiáng)胃部肌電活動(dòng)，提高M(jìn)TL 水平；緩解內(nèi)臟痙攣，改善血液循環(huán)，鎮(zhèn)痛效果明顯［12］。三陰交調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，促進(jìn)GS釋放，激活皮質(zhì)和小腦疼痛相關(guān)腦區(qū)，緩解疼痛［13］。針刺內(nèi)關(guān)增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，刺激孤束核神經(jīng)元放電，降低胃電圖的間期主功率，減少嘔吐發(fā)作［14］。針刺解除病理性痙攣，調(diào)節(jié)胃電節(jié)律和胃腸激素分泌，促進(jìn)MTL和GS分泌，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)［15］。

綜上所述，針刺治療急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)患者，顯著降低PONV 的發(fā)生率，減輕PONV 的程度，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善胃腸激素水平，但緩解疼痛效果不顯著，是可供選擇的治療方法，但本研究存在不足，樣本量較少，僅為單中心研究，需要開(kāi)展多中心大樣本量進(jìn)行研究。