黎曉，樂安琪，邱德星

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）社康中心，廣東深圳 518107

2 型糖尿病患者在我國(guó)基數(shù)龐大，在2017 年的報(bào)告里，就已有1.144 億成人患糖尿病。而其血管和神經(jīng)的慢性損害表現(xiàn)在足上就是糖尿病足，糖尿病患者一生中并發(fā)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)為15%～25%，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)接近70%，1/6 的糖尿病足患者將會(huì)下肢截肢，病死率47%～70%[1]。多中心調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病足潰瘍以神經(jīng)缺血性為主[2]。2020 年中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院各社康總管理數(shù)達(dá)5 000余例，按糖尿病足Wagner 分級(jí)[3]，社區(qū)0 級(jí)患者最常見，1～2 級(jí)次之。在血糖控制滿意情況下，糖尿病足患者仍需要長(zhǎng)達(dá)幾周或幾個(gè)月的換藥和治療過程。創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

糖尿病足的核心病因是內(nèi)有氣虛陽衰，血行無力；外易受寒邪入侵，血易瘀滯，久之則肢端壞死成脫疽。配合銅砭刮痧改善創(chuàng)面愈合效果明顯，其“疏通”理論與糖尿病足的核心病因相符合。基于此，本研究隨機(jī)選取2020 年1—12 月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）社區(qū)健康服務(wù)中心在管70 例糖尿病足患者為研究對(duì)象，探討虎符銅砭刮痧在社區(qū)中改善糖尿病足的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院在管糖尿病足患者（主要為院部?jī)?nèi)分泌科下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者）70 例為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和參照組，每組35 例。研究組中男18 例，女17 例；年齡43～80 歲，平均（62.9±10.4）歲；糖尿病足病程8～21 年，平均（13.3±3.7）年；潰瘍創(chuàng)面3～18 cm2，平均（7.34±3.42）cm2。參照組中男20 例，女15 例；年齡40～78 歲，平均（59.5±11.0）歲；糖尿病足病程5～20 年，平均（12.5±4.4）年；潰瘍創(chuàng)面3～17 cm2，平均（7.94±3.11）cm2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，并已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行專業(yè)的審核后準(zhǔn)許實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2020 年版中國(guó)糖尿病足診治指南[4]（中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì)/國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部糖尿病足病專家委員會(huì)），符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②潰瘍創(chuàng)面＜20 cm2；③Wagner 分級(jí)≤2 級(jí)；④血糖控制目標(biāo)值為空腹＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＜11.0 mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟腑功能不全，或其他系統(tǒng)惡性疾病患者；②過敏體質(zhì)患者；③感染性及出血性疾病，不適宜刮痧患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤認(rèn)知障礙患者。

1.3 方法

參考糖尿病足診治指南，兩組患者均按常規(guī)糖尿病足規(guī)范治療：飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物和健康教育。藥物上包括控糖、控感染、營(yíng)養(yǎng)支持、代謝調(diào)節(jié)等：采用院部?jī)?nèi)分泌科下轉(zhuǎn)時(shí)診療方案。

兩組患者創(chuàng)面用藥：遵循無菌原則下，采用碘伏、生理鹽水沖洗、消毒創(chuàng)面，后用無菌敷料（選用殺菌、保濕、防粘、吸附功能），視創(chuàng)面情況逐層覆蓋包扎。換藥1 次/d，5～7 d 為1 個(gè)治療周期，共治療4 個(gè)周期，療程均為28 d，如提前愈合則停止治療；如創(chuàng)面出現(xiàn)壞死組織溶脫，加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（國(guó)藥準(zhǔn)字S20 040001；規(guī)格：21 000 IU/5 g×支）。

研究組在此基礎(chǔ)上配合銅砭刮痧治療。方案：銅砭刮痧板、專用刮痧油，采用徐而和手法，沿經(jīng)絡(luò)方向進(jìn)行刮治。①整體刮痧的取穴部位及順序?yàn)槭秩幗?jīng)、三焦經(jīng)（顧心肺）→大椎穴、大杼穴、膏肓穴、神堂穴（宣肺、養(yǎng)血、滋陰、安神）→督脈（養(yǎng)陽氣）→內(nèi)外膀胱經(jīng)（調(diào)臟腑）→肝、脾、腎、脾俞、胃脘下俞、環(huán)跳→腰骶、八髎（引血下行）→胸腺（增強(qiáng)免疫力）→膝下：胃經(jīng)、膽經(jīng)、腎系（糖尿病特效穴）、地機(jī)、然谷（足少陽腎經(jīng)穴）、脛骨中段（治療糖尿病的全息穴）→公孫、太白（補(bǔ)脾）、太溪、復(fù)溜（補(bǔ)腎），申脈、照海(補(bǔ)正氣）等部位。②局部刮痧：糖尿足如有局部感覺異常、局部血管病變或已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍面，加刮周圍健康皮膚。刮痧前后24 h 內(nèi)不能喝酒。刮痧后被刮的部位4 h 內(nèi)不宜洗澡，避免吹風(fēng)。兩次刮痧間隔以痧退為標(biāo)準(zhǔn)；5～7 d 為1 個(gè)治療周期，療程為28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①收集多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（Toronto Clinical Scoring System, TCSS）評(píng)價(jià)：采用該評(píng)分法中神經(jīng)癥狀組成即疼痛、麻木等，每項(xiàng)得分范圍0～3.66 分，分?jǐn)?shù)越高則說明癥狀越重。收集創(chuàng)面愈合情況，記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。

②10 g 尼龍絲檢查法：該方法是指南推薦社區(qū)簡(jiǎn)便的感覺神經(jīng)檢測(cè)方法，患者有2 個(gè)或2 個(gè)以上感覺異常點(diǎn)則視為異常。

③醫(yī)用紅外熱成像儀：收集糖尿病足表皮溫度。紅色代表高溫，豐富的血流；藍(lán)色代表低溫，血供相對(duì)不足。病變周圍溫度變化來判斷肢體血供情況。

④足趾經(jīng)皮血氧飽和度：收集糖尿病足足趾的值。足趾經(jīng)皮血氧飽和度可以反映微血管功能狀態(tài)，直接反映血管向組織供氧情況。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效指患者經(jīng)2 個(gè)治療周期治療后創(chuàng)面完全愈合，或者取得了明顯的好轉(zhuǎn)；有效是患者指經(jīng)3～4個(gè)治療周期治療后創(chuàng)面完全愈合；無效是指4 個(gè)治療周期（28 d）內(nèi)未完全愈合?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

研究組總有效率為97.14%，高于參照組的82.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。研究組愈合時(shí)間為8～29 d，參照組14～35 d；創(chuàng)面平均愈合時(shí)間優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較［(±s)，d］

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較［(±s)，d］

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2.2 兩組患者治療前后TCSS 評(píng)分比較

與治療前比較，治療后兩組TCSS 評(píng)分包括疼痛、麻木均降低，且治療后研究組評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后TCSS 評(píng)分比較［(±s)，分］

表3 兩組患者治療前后TCSS 評(píng)分比較［(±s)，分］

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2.3 兩組患者足部感覺異常點(diǎn)比較

治療后，兩組患者足部感覺異常點(diǎn)均減少，研究組優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者足部感覺異常點(diǎn)比較［(±s)，個(gè)］

表4 兩組患者足部感覺異常點(diǎn)比較［(±s)，個(gè)］

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2.4 兩組患足紅外熱成像比較

治療后兩組患足皮膚在紅外熱成像檢測(cè)中，研究組的平均溫度優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患足紅外熱成像平均溫度比較［(±s)，℃］

表5 兩組患足紅外熱成像平均溫度比較［(±s)，℃］

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2.5 兩組患足足趾經(jīng)皮血氧飽和度比較

治療后兩組患足足趾血氧飽和度均提高，研究組高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者的足趾經(jīng)皮血氧飽和度比較［(±s)，%］

表6 兩組患者的足趾經(jīng)皮血氧飽和度比較［(±s)，%］

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3 討論

隨著城市高速發(fā)展，糖尿病社區(qū)在管糖尿病數(shù)量會(huì)越來越多，發(fā)生糖尿病足及潛在糖尿病高危足的也將不斷增長(zhǎng)。在社區(qū)管理糖尿病工作中發(fā)現(xiàn)，存在已按常規(guī)診療，但癥狀仍改善不明顯的情況。藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)存在，特別是糖尿病患者本就處于年齡層偏大。如有不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)少的外治法配合治療，并行之有效的治療方案，則一定程度上能減輕患者痛苦。解決方案需更多發(fā)掘中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)魅力，2019 版中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病足中國(guó)專家共識(shí)中也提到了中藥沐足、穴位按摩、中藥貼敷、穴位艾灸外治法改善糖尿病足。

糖尿病足在中醫(yī)學(xué)屬“脫疽”范疇。最早的診療見于《靈樞·癰疽》提出：“發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斬之，不則死矣?！爆F(xiàn)代孫文亮等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在其調(diào)研患者中有96.6%糖尿病足患者具有血瘀癥狀。有學(xué)者提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”理論指出了脫疽之不通，與血相關(guān)[6]。

眾多同仁也做出了嘗試，在臨床并發(fā)癥緩解治療時(shí)發(fā)揮中醫(yī)外治法獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前常用的外治法有刮痧法、敷貼法、引流濕敷法、拖線法、灌注法等，臨床中應(yīng)用廣泛，取得不俗的治療效果[7-9]。刮痧簡(jiǎn)便易學(xué)，安全可靠，通過刮痧可以因勢(shì)利導(dǎo)將郁于衛(wèi)表的病邪及臟腑之病邪由深出淺，由里向外透達(dá)[10]。崔巍巍等[11]采用銅砭刮痧治療脫疽患者，以加快創(chuàng)面愈合，縮短病程，減輕患者的痛苦，回訪62 例患者，均表示滿意。

虎符銅砭刮痧，以“疏通”為核心，通過疏通督脈、膀胱經(jīng)、調(diào)動(dòng)臟腑功能，固護(hù)正氣，將臟腑的邪氣以黑痧產(chǎn)物通過人體四肢排出體外的一種獨(dú)特治療方法[12-14]。相較其他刮痧，更強(qiáng)調(diào)整體觀，達(dá)到臟腑協(xié)調(diào)、陰陽平衡的效果，兼顧個(gè)體辨證，兼顧局部。

本研究中兩組患者經(jīng)治療后均能改善創(chuàng)面愈合。研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間優(yōu)于參照組，提示配合銅砭刮痧能加速創(chuàng)面恢復(fù)。兩組患者感覺異常點(diǎn)均減低，研究組感覺神經(jīng)的恢復(fù)優(yōu)于參照組，研究組TCSS評(píng)分中疼痛、麻木等降低程度更明顯（P＜0.05）。這表明經(jīng)過銅砭刮痧，患者的愈合整體狀況優(yōu)于參照組（P＜0.05），其改善了患者癥狀、患者生存質(zhì)量，讓患者有更好的診療體驗(yàn)。在研究中發(fā)現(xiàn)通過醫(yī)用紅外熱成像，探查治療后患足皮膚平均溫度是升高的，其紅色區(qū)域（豐富的血流）增多，研究組優(yōu)于參照組（P＜0.05）。此外探討患足足趾經(jīng)皮血氧的檢測(cè)結(jié)果分析，研究組供氧恢復(fù)也優(yōu)于參照組（P＜0.05）。表明銅砭刮痧可以通過改善糖尿病足局部神經(jīng)、供血、供氧情況，從而改善癥狀，加快創(chuàng)面愈合。

綜上所述，虎符銅砭刮痧對(duì)糖尿病足治療方案在社區(qū)的推廣，可讓患者滿意，得到更好的生存質(zhì)量，又能減少復(fù)發(fā)，減輕醫(yī)療經(jīng)費(fèi)過度浪費(fèi)。該方法虎符銅砭刮痧具用“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”等特征，將幫助糖尿病足患者更快的康復(fù)，在社區(qū)更能發(fā)揮作用。