趙 陽

（作者單位：中山市人民醫(yī)院）

近年來，我國公立醫(yī)院經(jīng)營面臨著日益復(fù)雜和嚴(yán)峻的市場環(huán)境，如何在有限的醫(yī)療資源條件下提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，成為醫(yī)院管理者關(guān)注的重要議題。成本核算精細(xì)化管理理念的出現(xiàn)為公立醫(yī)院提供了一種新的管理思路。該理念指導(dǎo)醫(yī)院通過對內(nèi)部成本進(jìn)行精細(xì)核算和管理，實現(xiàn)醫(yī)院運營成本的合理化配置和利用。在成本核算精細(xì)化管理下，公立醫(yī)院不再是簡單地以傳統(tǒng)的“開支型”管理方式進(jìn)行運營，而是實行以“成本型”管理為核心的全新管理模式，具體表現(xiàn)為醫(yī)院通過對各項支出的精細(xì)化分析和核算，幫助醫(yī)院管理者了解醫(yī)療服務(wù)的實際成本，使其根據(jù)實際情況進(jìn)行合理的預(yù)算和內(nèi)部控制。目前，公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理研究已成為公立醫(yī)院財務(wù)管理研究的熱點之一，該研究不僅涉及醫(yī)院管理的內(nèi)部運作機(jī)制，還涉及醫(yī)院與外部市場環(huán)境的協(xié)調(diào)和互動。如何實現(xiàn)公立醫(yī)院的成本核算精細(xì)化管理，將是未來公立醫(yī)院管理研究的重要方向和挑戰(zhàn)。

一、公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算精細(xì)化管理的重要作用

公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療體系的重要組成部分，承擔(dān)著提供基本醫(yī)療服務(wù)和保障公眾健康的使命。在傳統(tǒng)管理模式下，公立醫(yī)院缺乏全面、精確的管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，導(dǎo)致各個部門之間的協(xié)調(diào)配合存在困難，內(nèi)部流程和制度難以得到有效執(zhí)行。為改善這一現(xiàn)狀，公立醫(yī)院開始積極探索新的管理方式，通過建立精準(zhǔn)的工作任務(wù)分配制度和詳細(xì)的成本核算體系，準(zhǔn)確地定位和追蹤不同部門產(chǎn)生的成本，避免資源浪費和重復(fù)支出，從而降低醫(yī)療費用成本，促進(jìn)各部門間的協(xié)同工作和信息共享，提升整體管理水平。

第一，公立醫(yī)院的日常經(jīng)營涉及很多環(huán)節(jié)，需要消耗大量的資源。而且，醫(yī)院的成本構(gòu)成比較復(fù)雜，不同科室和業(yè)務(wù)之間的成本差異很大。精細(xì)化的成本核算管理系統(tǒng)，可以將醫(yī)院的成本按照不同的科室和業(yè)務(wù)分類核算，從而幫助醫(yī)院管理者更好地了解醫(yī)院的成本構(gòu)成和分布情況，提高醫(yī)院的資源配置效率。第二，精細(xì)化的成本核算管理可以有效減少公立醫(yī)院的成本浪費現(xiàn)象。在醫(yī)院的運營過程中，常常存在一些不必要的費用支出，如過度的設(shè)備采購、不必要的人員招聘和培訓(xùn)等。這些浪費現(xiàn)象不僅會增加醫(yī)院的成本負(fù)擔(dān)，還會降低醫(yī)院的效益和服務(wù)質(zhì)量。精細(xì)化管理通過建立精準(zhǔn)的工作任務(wù)分配制度，使不同部門產(chǎn)生的成本可以被精準(zhǔn)地定位和記錄，從而避免細(xì)節(jié)被遺漏，擴(kuò)大成本管理的覆蓋面。例如，可以通過明確每個部門的職責(zé)，追蹤和記錄醫(yī)院各項支出，保障資源使用的透明性和可追溯性，減少潛在的浪費和濫用。第三，在醫(yī)院日常運營中，資產(chǎn)管理一般包括設(shè)備管理、藥品管理、庫存管理等。通過成本核算精細(xì)化管理系統(tǒng)，醫(yī)院可以對這些資產(chǎn)進(jìn)行精細(xì)化的成本核算，了解各項資產(chǎn)的使用情況、維護(hù)成本、折舊情況等，從而更加精準(zhǔn)地掌握各種資產(chǎn)的實際使用情況和成本分布情況，并制定更加科學(xué)的資產(chǎn)管理計劃，避免資產(chǎn)浪費和損失，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力支持。第四，精細(xì)化管理通過財務(wù)部門與其他部門的溝通合作，建立監(jiān)督和反饋機(jī)制，突破以往核算管理模式的局限性。這種合作和反饋機(jī)制可以促使核算管理活動深入各個層次和部門，從而不斷完善管理模式，提高成本核算管理的效果和準(zhǔn)確性。

二、公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理中存在的問題

（一）成本核算管理觀念滯后

公立醫(yī)院開展成本核算精細(xì)化管理的目的是更好地控制和管理醫(yī)院的成本，并為醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提供依據(jù)。公立醫(yī)院所涉及的業(yè)務(wù)范圍十分廣泛，每個環(huán)節(jié)的成本核算幾乎都需要全員參與，因此公立醫(yī)院每個員工都應(yīng)了解自己所在科室的成本情況，掌握醫(yī)療服務(wù)活動的全過程，并根據(jù)實際情況進(jìn)行成本核算。然而，由于缺乏必要的培訓(xùn)和指導(dǎo)，公立醫(yī)院很多員工對成本核算工作的認(rèn)知不足，對成本核算的理解程度較低，認(rèn)為成本核算與自身的關(guān)系不大，主要是領(lǐng)導(dǎo)層和相關(guān)職能部門的工作[1]。同時，現(xiàn)階段大部分公立醫(yī)院由于歷史原因和管理體制的限制，成本核算的理念相對保守，不重視成本核算的價值和作用。在這種情況下，公立醫(yī)院就很難全面了解醫(yī)療服務(wù)的成本和價值，也難以制定出有效的成本控制措施，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)營效益受到影響。此外，公立醫(yī)院成本核算工作還存在形式化和粗放化現(xiàn)象，成本核算工作仍停留在表面，不利于充分發(fā)揮成本核算的作用。

（二）成本核算管理制度有待完善

公立醫(yī)院成本核算是指公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中對各項費用進(jìn)行系統(tǒng)性核算和分析，以實現(xiàn)成本控制和優(yōu)化。成本核算的內(nèi)容主要包括兩個方面：一是直接成本，包括醫(yī)療用品、藥品、檢查、化驗和手術(shù)等方面的費用；二是間接成本，包括醫(yī)院設(shè)備維修費用、人員工資、管理費用等。然而，公立醫(yī)院缺乏完善的成本核算管理制度，相關(guān)人員無法依據(jù)可靠的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確計算每種業(yè)務(wù)的成本，難以衡量業(yè)務(wù)的盈虧情況。這就容易導(dǎo)致醫(yī)院將高成本、低效益的業(yè)務(wù)視為高效益的業(yè)務(wù)而擴(kuò)大規(guī)模，或者將低成本、高效益的業(yè)務(wù)視為低效益的業(yè)務(wù)而減少投入，從而使醫(yī)院的整體效益下降，同時會誘發(fā)醫(yī)院的一些資源浪費行為，如過度的開支、無效的采購及低效的流程等，增加醫(yī)院的運營成本，降低醫(yī)院競爭力。另外，缺乏完善的成本核算管理制度可能會導(dǎo)致醫(yī)院的定價策略出現(xiàn)偏差，而定價過高或過低都會影響醫(yī)院的整體運營效益。

（三）成本核算人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)

成本核算人員作為成本管控的實施主體，在公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理中發(fā)揮著重要作用。然而，大部分公立醫(yī)院成本核算人員未接受過具體、規(guī)范的培訓(xùn)，難以全面掌握成本核算的方法和技巧；醫(yī)院的成本核算工作環(huán)境較為寬松，成本核算人員對自身業(yè)務(wù)能力提高的必要性和緊迫性認(rèn)識不夠；成本核算人員與財務(wù)、采購、醫(yī)療、人力資源等各個部門之間缺乏有效溝通，導(dǎo)致其在工作中難以獲取所需的數(shù)據(jù)和信息，也難以向其他部門傳達(dá)和解釋成本核算的結(jié)果和建議，限制了成本核算人員職能的發(fā)揮。

（四）信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)院的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，新的會計制度對成本核算提出了更高的要求，需要公立醫(yī)院進(jìn)行更為細(xì)致和詳盡的成本核算，并通過信息化系統(tǒng)對不同科室、不同項目的成本進(jìn)行全面追蹤和分析，為醫(yī)院管理層提供精準(zhǔn)的成本數(shù)據(jù)，幫助其作出科學(xué)決策和制定科學(xué)的成本控制策略。由于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量大，需要存貯的醫(yī)療數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)眾多，而人工計算和手工記錄的核算方式在核算環(huán)節(jié)多的情況下，不僅勞動強(qiáng)度大，還容易出現(xiàn)會計差錯，特別是在項目成本和病種成本的核算方面，由于收費項目數(shù)據(jù)繁多且計算過程復(fù)雜，如果沒有信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，就很難完成準(zhǔn)確的成本核算工作。盡管目前大多數(shù)公立醫(yī)院都采用了醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）、影像存儲與通信系 統(tǒng)（Picture Archiving & Communication System，PACS）等信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，在一定程度上實現(xiàn)了信息化管理[2]，但這些數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)之間缺少統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口，同時還缺乏一種能夠?qū)⒉煌到y(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)處理工具，使得醫(yī)院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)無法直接與成本核算流程相結(jié)合。這不僅會增加醫(yī)院財務(wù)人員的工作量，還會導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)不一致、錯誤率上升，進(jìn)一步影響成本核算的準(zhǔn)確性和可靠性，使得信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)難以為醫(yī)院精確的成本管理和利潤分析提供支持。

三、公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理的有效方式

（一）強(qiáng)化成本核算管理意識

當(dāng)前，醫(yī)療行業(yè)面臨的不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭壓力，還面臨著醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高、醫(yī)療成本高等問題。在這種背景下，強(qiáng)化公立醫(yī)院的精細(xì)化成本核算意識，是推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要措施之一。在這個過程中，一方面，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層與牽頭部門應(yīng)發(fā)揮帶頭作用，積極引導(dǎo)和激勵全體員工了解自身在成本核算管理中的具體角色和責(zé)任；通過增加獎勵性績效工資，激勵醫(yī)院內(nèi)部各個科室的工作人員更加積極主動地參與成本控制和效益提升工作，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；成立獨立的成本核算考核評估機(jī)構(gòu)或委員會，由專業(yè)人士和利益相關(guān)方組成，利用成本核算評估考核機(jī)制，對成本核算實施情況進(jìn)行監(jiān)督、審查和評估，并提供相關(guān)建議和改進(jìn)措施，激勵醫(yī)院各科室提高工作質(zhì)量和工作效率[3]。另一方面，為規(guī)范落實成本核算工作，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和管理層需要積極轉(zhuǎn)變成本核算管理思想觀念，從醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、發(fā)展方向等角度出發(fā)，深入理解成本核算對醫(yī)院管理的重要性，并以身作則，加大成本核算宣傳力度，將成本核算的知識、原理和方法融入員工培訓(xùn)、會議和管理流程，以形成全員參與成本核算的良好局面；注重員工的參與和反饋，聽取員工的意見和建議，不斷完善成本核算制度和管理流程，提高員工對成本核算的認(rèn)同感。同時，公立醫(yī)院應(yīng)該建立上行下效的成本管控體系，即領(lǐng)導(dǎo)層和管理層應(yīng)通過有效的管理手段和控制措施，將成本核算工作逐步落實到各個部門，從而形成全員參與成本管控的局面。

（二）完善成本核算管理制度

近年來，國家大力推進(jìn)醫(yī)療改革，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，但由于人口老齡化和慢性疾病患者數(shù)量的增加，醫(yī)療需求不斷增加，醫(yī)療資源的供給仍相對不足，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算管理變得愈加重要。為此，公立醫(yī)院應(yīng)積極建立健全精細(xì)化成本核算管理制度。一方面，明確成本核算的目標(biāo)、原則、內(nèi)容、方法和流程，并將其納入醫(yī)院的日常管理；明晰各部門職責(zé)和權(quán)限，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、特點和管理目標(biāo)靈活設(shè)計和調(diào)整成本核算的責(zé)任區(qū)域。另一方面，定期對各項業(yè)務(wù)進(jìn)行成本效益分析和評估，識別高成本低效益的業(yè)務(wù)和低成本高效益的業(yè)務(wù)?；诜治鼋Y(jié)果，制定調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和資源配置的策略，優(yōu)化盈利模式。建立有效的內(nèi)部控制和監(jiān)督機(jī)制，確保成本核算的準(zhǔn)確性和可靠性，及時發(fā)現(xiàn)與處理成本核算中的問題和風(fēng)險。

（三）提高成本核算人員的業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)

公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理是一項復(fù)雜而關(guān)鍵的任務(wù)，目標(biāo)是在保證醫(yī)療質(zhì)量提高的前提下，有效降低醫(yī)療成本。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，公立醫(yī)院需要提高成本核算人員的業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。首先，建立健全成本核算人員培訓(xùn)機(jī)制，提供包括內(nèi)部培訓(xùn)課程、外部研討會等在內(nèi)的培訓(xùn)活動和學(xué)習(xí)機(jī)會，提高成本核算管理人員的財務(wù)專業(yè)知識儲備和數(shù)據(jù)分析技能。同時，鼓勵成本核算人員進(jìn)行持續(xù)學(xué)習(xí)和自我提升，及時了解最新的發(fā)展趨勢和技術(shù)應(yīng)用，并將其應(yīng)用到實際工作中[4]。其次，建立與成本核算相關(guān)的績效考核機(jī)制，對成本核算管理的質(zhì)量和效果進(jìn)行評估，加強(qiáng)對成本核算人員的激勵和約束，激發(fā)其提高成本核算能力的動力。最后，為實現(xiàn)“邊算邊管”和“管算結(jié)合”，公立醫(yī)院可以建立跨部門的溝通渠道和合作機(jī)制，促進(jìn)成本核算人員與其他部門之間的有效溝通與協(xié)作，將財務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)融合，更好地監(jiān)控財務(wù)狀況，并及時發(fā)現(xiàn)與醫(yī)療活動相關(guān)的成本問題。

（四）建立符合成本管理精細(xì)化要求的服務(wù)平臺

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)的改善，公立醫(yī)院在成本管理方面面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的成本管理方法已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院的管理需求，因此，公立醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建符合成本管理精細(xì)化要求的服務(wù)平臺，實時監(jiān)控各項費用的支出情況，分析成本結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)成本管理的問題和短板，并及時采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整，以增強(qiáng)成本控制效果。在具體實踐中，公立醫(yī)院需要注意以下幾個方面：首先，優(yōu)化成本核算的工作流程，明確各個環(huán)節(jié)的責(zé)任和操作規(guī)范，引入自動化的成本核算工具或軟件，支持醫(yī)院在全成本、科室成本、項目成本和病種成本等方面的核算和分析，實現(xiàn)對各項目數(shù)據(jù)的快速、準(zhǔn)確計算和處理，降低人為差錯出現(xiàn)的可能性[5]。其次，整合現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)模塊，構(gòu)建統(tǒng)一的服務(wù)平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中管理和共享。通過該平臺，實現(xiàn)各個系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換和信息共享，確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。再次，加強(qiáng)對信息化人才的培養(yǎng)，確保相關(guān)工作人員熟練掌握系統(tǒng)的操作和數(shù)據(jù)分析技能，保障服務(wù)平臺的順利運行和有效利用。最后，不斷進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新和優(yōu)化，并與供應(yīng)商和專業(yè)機(jī)構(gòu)保持緊密合作，定期評估和改進(jìn)服務(wù)平臺的功能，了解最新的成本管理方法和工具，以有效應(yīng)對各種挑戰(zhàn)。

四、結(jié)語

在公立醫(yī)院中，成本核算精細(xì)化管理的實施對于提高醫(yī)院的資源配置效率、減少不必要的耗費、提高經(jīng)濟(jì)效益、促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展具有積極作用。目前，部分公立醫(yī)院的成本核算存在一些問題，如成本核算管理觀念滯后、成本核算管理制度有待完善、成本核算人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)、信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后等，導(dǎo)致成本核算工作無法有序展開，限制了其效用的發(fā)揮。為解決這些問題并推動成本核算工作的改革升級，公立醫(yī)院需要立足醫(yī)院的發(fā)展實際和國家政策規(guī)定，加強(qiáng)對成本核算人員的培訓(xùn)和引進(jìn)，提高其成本核算意識和專業(yè)能力；引進(jìn)先進(jìn)的成本核算軟件和系統(tǒng)，提高成本核算的效率和準(zhǔn)確性；完善的成本核算制度和流程，明確各個部門和崗位的責(zé)任和義務(wù)，從而全面提升醫(yī)院財務(wù)管理水平。