韓瑞芳,韓慶功,銀梅,劉學(xué)涵,潘耀謙,秦國(guó)富,陳文杰,張一帆,葛亞明,安志興*

(1.河南科技學(xué)院動(dòng)物科技學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453003;2.河南科技學(xué)院教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng) 453003)

犬肥大細(xì)胞瘤(canine mast cell tumor)被認(rèn)為是犬常見(jiàn)的惡性皮膚腫瘤之一,發(fā)病率約為20%[1]。皮膚肥大細(xì)胞瘤表現(xiàn)為非囊性腫塊,單發(fā)或多發(fā),最易發(fā)生在動(dòng)物軀干區(qū)域,其次是四肢、頭部和頸部[2]。在相關(guān)研究中,拳師犬、金毛尋回犬和老年犬被證實(shí)受肥大細(xì)胞瘤影響較大,并且沒(méi)有明確的性別傾向[3]。根據(jù)分化程度和侵襲性將犬肥大細(xì)胞瘤分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)。臨床中多發(fā)性犬肥大細(xì)胞瘤報(bào)道較少,筆者就本動(dòng)物醫(yī)院接診的一例金毛犬多發(fā)性肥大細(xì)胞瘤病例診治情況及病理組織學(xué)診斷報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

金毛犬,雄性,5歲,35kg,未絕育,驅(qū)蟲(chóng)免疫完全?；既駹顟B(tài)良好。

2021年4月,發(fā)現(xiàn)左后肢脛骨粗隆下1/3處有拇指大小腫物,藥物保守治療。2022年7—9月,發(fā)現(xiàn)腫物體積明顯增大并破潰,觸診發(fā)現(xiàn)右后肢外側(cè)小隱靜脈旁、左胸、左耳、右臀、頭右側(cè)均發(fā)現(xiàn)大小不一的腫物,游離性較差。

2 檢查

2.1 臨床檢查

頭右側(cè)皮膚腫物呈圓形隆起,表面無(wú)毛,直徑約1 cm,無(wú)游離性。左后肢脛骨粗隆下1/3處腫物,直徑約8 cm,表面有破潰且出血,腫瘤周邊見(jiàn)彌漫性紅斑。左后肢膝關(guān)節(jié)處腫瘤,直徑約2.5 cm,質(zhì)地較硬。左耳部、右后肢外側(cè)小隱靜脈旁腫瘤,表面光滑呈淡粉色,直徑約1cm,界限不清。左腹部腫瘤直徑約為0.5 cm,質(zhì)地較軟。

2.2 血常規(guī)、血液生化、犬C-反應(yīng)蛋白熒光定量檢測(cè)

血常規(guī)、生化檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi),C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度為5.9mg/dL(C-反應(yīng)蛋白濃度>3.0mg/dL,臨床上提示顯著的全身炎癥)。

2.3 X射線檢查

胸部X射線檢查,未見(jiàn)明顯異常。

2.4 病理組織學(xué)觀察

頭右側(cè)腫物,見(jiàn)圖1A,真皮內(nèi)膠原纖維排列相對(duì)整齊,毛囊和皮脂腺結(jié)構(gòu)清晰,未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。

圖1 患病犬不同部位腫物H.E.染色結(jié)果

左后肢脛骨粗隆下1/3處腫瘤,見(jiàn)圖1B和1C,肥大細(xì)胞呈圓形,細(xì)胞核大,染色較深?？梢?jiàn)大量中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)。表皮缺失,大量增生肥大細(xì)胞浸潤(rùn)至真皮層。

左后肢膝關(guān)節(jié)處腫瘤,見(jiàn)圖1D,肥大細(xì)胞呈多形性,巢狀排列,胞漿內(nèi)有少量嗜堿性顆粒。

左耳部腫瘤,見(jiàn)圖1E,肥大細(xì)胞呈條索狀排列,由膠原纖維束分隔。細(xì)胞大小不一,部分細(xì)胞可見(jiàn)明顯核仁。

左胸部腫瘤,見(jiàn)圖1F,肥大細(xì)胞與周?chē)M織界限不明顯,細(xì)胞核呈卵圓形,有小而不明顯核仁。

左腹部腫瘤,見(jiàn)圖1G,肥大細(xì)胞與周?chē)M織界限不明顯,呈條索狀由膠原纖維分隔,細(xì)胞核深染,少量有絲分裂。

右臀部腫物,見(jiàn)圖1H,正常組織細(xì)胞,未見(jiàn)異常細(xì)胞。

右后肢外側(cè)小隱靜脈旁腫瘤,見(jiàn)圖1I,肥大細(xì)胞呈片狀排列,細(xì)胞界限不明顯,細(xì)胞核呈圓形,有小而明顯核仁,有少量有絲分裂象。

3 診斷

根據(jù)病犬的臨床檢查、血常規(guī)化驗(yàn)、血液生化檢查、X射線檢查、犬CRP及病理組織學(xué)觀察,最終確診為犬的多發(fā)性肥大細(xì)胞瘤。

4 手術(shù)治療

術(shù)前禁食12h。因全身腫物較多,先對(duì)左后肢脛骨粗隆下1/3處較大腫物進(jìn)行切除,再切除其余腫物。用手術(shù)刀在腫物隆起外緣3 cm處做一切口,然后鈍性分離皮下組織,高頻電刀輔助將腫物進(jìn)行剝離。腫物摘除后用甲硝唑?qū)冸x部位進(jìn)行沖洗,常規(guī)縫合閉合手術(shù)切口,消毒。同樣方法摘除其余腫物。

患犬術(shù)后住院護(hù)理,戴伊麗莎白圈,避免舔舐傷口。因左后肢脛骨粗隆處腫瘤切除后傷口容易滲血,因此術(shù)后限制運(yùn)動(dòng),傷口部位早期進(jìn)行冰敷,之后采用熱敷促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后采用消炎、止痛、止血及相關(guān)支持療法。靜脈注射:①乳酸鈉林格注射液250 mL加入維生素B6注射液0.6 g、維生素C注射液 3.0 g、肌苷注射液0.3 g;②葡萄糖生理鹽水250 mL加入葡萄糖酸鈣注射液0.5 g、氯化鉀注射液0.3 g、50%葡萄糖注射液7.5 g;③注射用0.9%生理鹽水250 mL加入1.7 g注射用頭孢噻肟鈉;④甲硝唑注射液300mL。皮下注射:①亞硫酸氫鈉甲萘醌10 mg;②復(fù)方布他磷注射液3.0 g。術(shù)后8 d該犬精神、食欲恢復(fù)良好,準(zhǔn)予出院。術(shù)后2周拆線。術(shù)后4周回訪,患犬未見(jiàn)復(fù)發(fā),精神狀態(tài)正常。

5 討論

肥大細(xì)胞瘤是一類(lèi)起源于真皮及皮下組織肥大細(xì)胞的惡性腫瘤,是犬最常見(jiàn)的皮膚圓形細(xì)胞腫瘤,多呈單發(fā)性,其臨床表現(xiàn)變化無(wú)常,大約有50%的皮膚型肥大細(xì)胞瘤發(fā)生在軀干和會(huì)陰部,40%發(fā)生在四肢,10%發(fā)生在頭頸部,也有出現(xiàn)浸潤(rùn)性和全身性肥大細(xì)胞癥[4]。本病例在軀干、四肢與頭部均發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞瘤。左后肢脛骨粗隆下1/3處腫瘤體積大、生長(zhǎng)迅速,臨床觸診后瘤體周?chē)霈F(xiàn)彌散性紅斑(表現(xiàn)為達(dá)里埃氏征Darer's sign)。這種現(xiàn)象是由于肥大細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致,隨后釋放組胺、肝素、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子和蛋白水解酶[5, 6]。

據(jù)De Nardi A B等人報(bào)道,有重癥病例出現(xiàn)胃腸道潰瘍[7]。本病例左后肢脛骨粗隆下1/3處傷口術(shù)后初期滲血,愈合延遲,除與肥大細(xì)胞釋放活性血管活性胺和蛋白水解酶等因素有關(guān)外,還可能與以下原因有關(guān):一方面腫瘤手術(shù)切除范圍較大,至少沿腫塊基部最外緣3 cm處切開(kāi)剝離,并切除腫瘤下肌肉層;另一方面本病例切除部位在左后腿膝關(guān)節(jié)處,此區(qū)域縫合時(shí)所帶組織較少,縫合后皮下組織、皮膚緊張;同時(shí)患犬生性活潑,牽遛時(shí)行走發(fā)力,就會(huì)造成肌肉、皮下組織、皮膚牽拉,滲血更嚴(yán)重,局部腫脹明顯。因此,術(shù)后應(yīng)限制患犬活動(dòng),減少對(duì)后肢牽拉影響,同時(shí)切口周?chē)咳毡?次,每次20 min,4 d后熱敷;傷口撒百靈金方抑菌粉,后期傷口恢復(fù)良好。另外H1抑制劑(苯海拉明,劑量為每千克體重2～4 mg,2次/d)可減少組胺釋放對(duì)外周血管系統(tǒng)和傷口愈合的不利影響,以及治療紅斑、水腫和疼痛[8]。據(jù)臨床報(bào)道為預(yù)防和治療胃腸道潰瘍,建議使用H2抑制劑(法莫替丁,每千克體重0.5～1 mg,2次/d;西咪替丁,每千克體重4～5.5 mg,3次/d;或雷尼替丁,每千克體重2 mg,2次/d)[9]。

組織病理學(xué)分級(jí)被認(rèn)為是提示皮膚和皮下MCT生物學(xué)行為的主要工具,也是治療決策和預(yù)后調(diào)查的基礎(chǔ)[10-13]。根據(jù)Patnaik[7]系統(tǒng)和Kiupel[10]系統(tǒng)及羅力嘉等[12]對(duì)犬肥大細(xì)胞瘤分化程度和侵襲性將肥大細(xì)胞瘤分為3級(jí):Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí);根據(jù)細(xì)胞有絲分裂情況分為低等級(jí)和高等級(jí)。大多數(shù)Ⅰ級(jí)肥大細(xì)胞瘤的被覆表皮完整,腫瘤與周?chē)M織界限明顯,富含藍(lán)染顆粒,無(wú)有絲分裂象。Ⅱ級(jí)肥大細(xì)胞瘤比Ⅰ級(jí)肥大細(xì)胞瘤范圍更廣、更深,深入至真皮層深部,甚至是皮下組織中,有少量有絲分裂象。Ⅲ級(jí)肥大細(xì)胞瘤分化不良,與周?chē)M織界限不明顯,可深入到皮下組織中,壞死和潰瘍是常見(jiàn)的繼發(fā)性特征,有絲分裂象多。低等級(jí)肥大細(xì)胞瘤,10個(gè)400倍視野中大于6個(gè)分裂象或2個(gè)多核細(xì)胞,其中位復(fù)發(fā)期大概14周,中位生存期為23個(gè)月。高等級(jí)肥大細(xì)胞瘤,10個(gè)400倍視野中大于3個(gè)異常細(xì)胞核,其中位復(fù)發(fā)期約為3周,中位存活期不到4個(gè)月。

本病例左后肢脛骨粗隆下1/3處判定為肥大細(xì)胞Ⅰ級(jí),低等級(jí)肥大細(xì)胞瘤;左腹部和左后肢膝關(guān)節(jié)判定為肥大細(xì)胞Ⅰ級(jí),高等級(jí)肥大細(xì)胞瘤;左耳部和右后肢小隱靜脈管旁判定為Ⅱ級(jí),高等級(jí)肥大細(xì)胞瘤;頭右側(cè)和右臀部未看到腫瘤細(xì)胞,為組織增生。結(jié)合病理學(xué)分期與分級(jí)分析,此病例中為肥大細(xì)胞瘤不同的發(fā)展階段,整體評(píng)估惡性程度高,復(fù)發(fā)可能性較大,建議術(shù)后4周進(jìn)行化療或用酪氨酸激酶抑制劑(TKI),提高患犬中位存活期。Webster J D等人[14]用2.0 mg/m2劑量的長(zhǎng)春堿治療,手術(shù)后每周1次,持續(xù) 4 周,潑尼松每千克體重2.0 mg,與僅接受手術(shù)治療的狗相比,對(duì)III級(jí)MCT的犬效果更好。Thamm D H等人[15]對(duì)61只犬術(shù)后應(yīng)用長(zhǎng)春堿作為輔助治療,其平均總生存時(shí)間為1374 d。目前,在獸醫(yī)臨床中可用的TKI是toceranib(Padilla?)和mastitis(Kinavet/Masivet??),被許可用于治療II級(jí)和III級(jí)不可切除或復(fù)發(fā)的犬肥大細(xì)胞瘤。還有伊馬替尼(格列衛(wèi)?)的研究,被許可用于人類(lèi),具有類(lèi)似的作用機(jī)制。這些藥物也適用于其他情況,例如對(duì)多種藥物耐藥、存在轉(zhuǎn)移、高危腫瘤、不可切除腫瘤的一線輔助治療,以及復(fù)發(fā)性腫瘤的挽救治療[16, 17]。據(jù)現(xiàn)有報(bào)道,針對(duì)犬肥大細(xì)胞瘤大范圍手術(shù)切除并結(jié)合化療是目前行之有效的治療方法,可為臨床工作者提供參考。