青青 林春燕 謝玥 孫美玲 張紹衡

摘 ?要 ?臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，但目前對在線見習(xí)的研究較少。為此，回顧南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院所開展的消化系統(tǒng)疾病在線見習(xí)課程，查閱國內(nèi)內(nèi)科學(xué)在線見習(xí)相關(guān)的文獻報道，就其施行步驟、評價方案等進行匯總與分析，旨在為便捷在線見習(xí)實施、優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)課程、提高教學(xué)效率等提供有益借鑒。

關(guān)鍵詞 ?內(nèi)科學(xué)；消化疾病；臨床見習(xí)；在線見習(xí)

中圖分類號：G642.44 ? ?文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-489X（2023）04-0043-05

Strategy and Evaluation in Online Probation of Internal Digestive Diseases//QING Qing1， LIN

Chunyan2， XIE Yue3， SUN Meiling3， ZHANG Shao-heng3

Abstract ?Clinical probation is an important part in

the process of medical teaching， but there are still

few studies of the online probation. For these rea-sons， the online probation courses of digestive di-

seases conducted by Second School of Clinical Medi-

cine， Southern Medical University， and the litera-tures related to the online probation courses of in-

ternal medicine conducted in China have been re-viewed. Specific steps and evaluation protocols are summarized and analyzed. It is expected to provide useful reference for the convenient implementation of online internship， the optimization of online courses， and the improvement of teaching efficiency.

Key words ?internal medicine; digestive disease; clinical probation; online education

Authors address

1 ?Department of Gastroenterology， The Third Affiliated

Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，

China， 510150

2 ?Department of Internal Medicine， Second Southern

Medical University School of Clinical Medicine，

Guangzhou， China， 510282

3 ?Department of Gastroenterology， ZhuJiang Hospital

of Southern Medical University， Guangzhou， China，

510280

0 ?引言

作為醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的重要組成部分，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走向病房、掌握常見疾病的診療方案、形成正確的臨床思維，進而向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段[1-2]。由于臨床見習(xí)的實踐屬性，常需安排醫(yī)學(xué)生進入病房接觸患者、問病查體、閱讀檢驗檢查報告等，進而對常見臨床疾病的診療等產(chǎn)生全方位的感性認(rèn)識[1]。但自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，臨床見習(xí)等實踐教學(xué)的實施不免被疫情所干擾、限制或停止，而借助網(wǎng)絡(luò)平臺進行在線教學(xué)成為在特殊事態(tài)下保障“停課不停教、停課不停學(xué)”的不可多得的選擇[3]。目前，醫(yī)學(xué)教育界在借助網(wǎng)絡(luò)平臺對醫(yī)學(xué)生進行臨床見習(xí)的探討及經(jīng)驗總結(jié)仍然較少，對在線見習(xí)如何實施、效果評判等內(nèi)容，尚需商榷。

為此，以南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院自2020年以來對內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病所開展的在線見習(xí)為基礎(chǔ)，通過薈萃、分析在新冠肺炎疫情暴發(fā)及常態(tài)化防控后國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校[4-7]自身實施的過程、經(jīng)驗及不足之處等，擬為實施設(shè)計、評價方法等內(nèi)容提供較為具體的優(yōu)化方案，以期為新冠肺炎疫情防控階段等特殊時期的醫(yī)學(xué)在線教學(xué)的開展及研究提供有益借鑒。

1 ?在線見習(xí)前的準(zhǔn)備

1.1 ?成立見習(xí)管理小組并進行專項培訓(xùn)、備課

在線見習(xí)前，由內(nèi)科教研室組織成立線上見習(xí)管理小組，負(fù)責(zé)制定本科學(xué)生線上見習(xí)工作預(yù)案，遴選符合以下條件的教師施行內(nèi)科學(xué)在線見習(xí)

教學(xué)：

1）具有現(xiàn)代信息化教學(xué)能力及素養(yǎng)；

2）參與內(nèi)科學(xué)相應(yīng)章節(jié)的在線理論教學(xué)，對在線見習(xí)授課內(nèi)容熟悉；

3）具有豐富的臨床診治及見實習(xí)帶教經(jīng)驗。管理小組向授課教師提供提升網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)能力的專項培訓(xùn)，確保授課教師能熟悉掌握在線平臺應(yīng)用、音視頻資源的制作與獲取、方案設(shè)計及流程管理等。同時，管理小組、消化內(nèi)科聯(lián)合開展集體備課、教學(xué)研討，分解備課任務(wù)并分工準(zhǔn)備課程資料。

1.2 ?教學(xué)對象

選擇臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生進行在線見習(xí)課程教學(xué)；所有學(xué)生已完成診斷學(xué)等課程學(xué)習(xí)，并同步進行內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病的理論課程學(xué)習(xí)?；赟POC（小規(guī)模專有在線課程）模式[8]，參與的學(xué)生可為數(shù)十人到幾百人不等，但參與人數(shù)應(yīng)該以便于師生間實時問答、討論及反饋為宜，可采用小班制，并設(shè)置若干小組。

1.3 ?教材選擇及課前多媒體資源的制作

選用人民衛(wèi)生出版社的《內(nèi)科學(xué)》作為教學(xué)主教材，根據(jù)擬施教的具體病種選擇綜述文獻、診療共識指南等材料作為選讀材料。為更好地貼近真實的臨床環(huán)境、模擬見習(xí)過程，除獲取并選擇教學(xué)視頻、慕課等現(xiàn)有電子教材資源外，還可錄制見習(xí)科室介紹（介紹科室的基本情況、特色診療、亞?？撇》俊⒖剖椅幕龋?、專科診療技術(shù)（如胃腸鏡實際操作的短小視頻）、既往見習(xí)過程（可重點突出既往在見習(xí)過程中出現(xiàn)在問病查體、診治等方面的明顯缺陷與不足）等多媒體資源。教材相關(guān)的授課幻燈片、課程要求、選讀材料、針對知識點錄制的微課、慕課、多媒體資源、課前習(xí)題等，可在在線見習(xí)前3～7天內(nèi)上傳、發(fā)布以供學(xué)生查看及

預(yù)習(xí)。

1.4 ?適宜病例確定及材料獲取

在進行課程教學(xué)前，需在教學(xué)大綱范圍內(nèi)挑選典型的臨床病例。在充分進行醫(yī)患溝通、取得患者及家屬完全知情同意后，錄制包含患者病史、體格檢查及輔助檢查等資料的音視頻材料，或根據(jù)教學(xué)需要，邀請患者或家屬接受學(xué)生的在線問診、配合查體等。同時，為了讓學(xué)生更好地熟悉疾病特征及接診流程、減少患者負(fù)擔(dān)等，還可以選用標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized patient，SP）。SP應(yīng)具有參與

教學(xué)的熱情、較強的學(xué)習(xí)能力和模仿能力、良好的溝通能力，需提前接受專業(yè)醫(yī)學(xué)知識、考核知識及SP相關(guān)知識等培訓(xùn)（可參考南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院的既往培訓(xùn)方案[9]），熟練背誦劇本內(nèi)容、盡量準(zhǔn)確地模仿患者的典型體征，通過語言、表情、動作等方式將需要的病情、體征等演繹出來。

1.5 ?教學(xué)模式的選擇

目前，在線見習(xí)所采用的教學(xué)模式不盡相同，可選用案例教學(xué)模式（Case-based learning）、

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（Problem-based

learning）、引入虛擬現(xiàn)實技術(shù)的教學(xué)模式、混合式教學(xué)模式等[10]。各種教學(xué)模式都有一定的優(yōu)勢，案例教學(xué)模式可滿足絕大多數(shù)學(xué)生接觸真實病患的迫切愿望，將抽象理論知識轉(zhuǎn)化為對具體形象病例的認(rèn)識，是不可或缺的教學(xué)模式；以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式有助于引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注、解決臨床重點問題；虛擬現(xiàn)實技術(shù)的引入，可獲得臨場化、沉浸式等效果，值得給予更多的關(guān)注與嘗試；混合式教學(xué)可有機結(jié)合網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)并整合以上多種教學(xué)模式，改變了傳統(tǒng)“走馬觀花式”的臨床見習(xí)，并在一定程度上保證學(xué)生直觀感性的認(rèn)識及主動性。在消化見習(xí)過程中，可將以上多種模式根據(jù)教學(xué)目的及講授內(nèi)容等進行靈活選用。

1.6 ?在線平臺的選擇

現(xiàn)已有包括騰訊課堂、騰訊會議、超星學(xué)習(xí)通、釘釘?shù)染W(wǎng)絡(luò)平臺用于在線見習(xí)，南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院選用了騰訊課堂、騰訊會議等網(wǎng)絡(luò)平臺進行在線實習(xí)的教學(xué)。結(jié)合實際應(yīng)用，南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院認(rèn)為在線平臺應(yīng)實現(xiàn)低延時/實時的“一對多”的學(xué)習(xí)交流、便于音視頻及信息獲取，并應(yīng)具有賬戶注冊與登陸便捷、界面友好、迎合師生操作習(xí)慣等優(yōu)勢。

2 ?在線見習(xí)的具體實施

以南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（珠江醫(yī)院）消化內(nèi)科近期開展的在線見習(xí)為例，說明實施的具體過程。教師提前三天將見習(xí)相關(guān)的教學(xué)資源（含科室簡介、腹部體格檢查視頻、胃腸鏡檢查視頻、典型病例相關(guān)的理論教學(xué)課件、診治指南、課前習(xí)題等）上傳到網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，供學(xué)生在線或者下載預(yù)習(xí)；通過自愿報名的方式，邀請2～3名學(xué)生作為代表進入病房，參與現(xiàn)場見習(xí)、轉(zhuǎn)播及與線上學(xué)生交流。結(jié)合內(nèi)科學(xué)課程講授進展，選用包括消化性潰瘍、消化道出血、胃腸腫瘤、炎癥性腸病、肝硬化、胰腺炎等消化內(nèi)科多發(fā)、常見病種的典型病例。在見習(xí)開始時，教師通過移動終端設(shè)備上的“騰訊課堂”客戶端登錄平臺，創(chuàng)建教學(xué)課程，并開啟課程的全程錄制。以肝硬化病種見習(xí)為例，教師開啟直播平臺，向?qū)W生宣布該例典型病例的見習(xí)目標(biāo)及注意事項后，帶領(lǐng)學(xué)生代表到達(dá)示教病例（真實患者或SP）床邊；通過提供病例主訴等簡單信息，指引線下線上學(xué)生對病例的現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容進行重點詢問，誘導(dǎo)學(xué)生提出患者的具體診斷、誘因、疾病分期等；線上學(xué)生在病床旁學(xué)生代表的協(xié)助下，經(jīng)一般及腹部體格檢查發(fā)現(xiàn)并學(xué)習(xí)患者蜘蛛痣、撲翼樣震顫、腹水、脾臟腫大等典型體征及并發(fā)癥，教師拋出“為何會出現(xiàn)蜘蛛痣”“腹水如何產(chǎn)生”等問題引起學(xué)生思考并在線討論、回答；結(jié)合病例病情，邀請學(xué)生對“可以完善哪些輔助檢驗檢查”“如何治療”等問題進行討論，并通過在線圖片、視頻方式逐步展示病例的進一步檢驗檢查結(jié)果、診療方案、醫(yī)囑及治療效果等，針對學(xué)生感興趣的肝功能判讀及腹部影像學(xué)、消化內(nèi)鏡特征/典型性圖像等進行要點解析，并對腹水穿刺引流術(shù)實際操作進行直播。同時，在教學(xué)中，針對性地融入課程思政、人文關(guān)懷等內(nèi)容，如在談及藥物治療時注意插入“肝硬化納入慢病醫(yī)療、集采藥物大幅減輕患者負(fù)擔(dān)”等網(wǎng)絡(luò)資訊，讓學(xué)生充分認(rèn)識到要讓國家醫(yī)療好政策切實惠及患者、為病情各異的患者選擇個性化、最優(yōu)化的治療措施。在見習(xí)課程的末尾，教師總結(jié)歸納以上病例特點，協(xié)助學(xué)生梳理肝硬化及并發(fā)癥的病因、輔助檢驗檢查手段、診療方案等重點內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)生通過醫(yī)學(xué)檢索平臺查閱相關(guān)資料以提供醫(yī)學(xué)證據(jù)等，并鼓勵他們在線分享見習(xí)心得及疑惑之處。

3 ?在線見習(xí)效果的反饋與評價

3.1 ?學(xué)生對在線見習(xí)效果的評價與反饋

在課程結(jié)束后，教師常規(guī)布置并要求學(xué)生完成指定的考核題目以鞏固消化疾病重難點知識的理解，并可與傳統(tǒng)線下見習(xí)的課后考核成績作相應(yīng)比較。同時，為更好地獲知在線課程教學(xué)效果，教師可邀請學(xué)生自愿參與并完成相關(guān)的問卷調(diào)查。目前，暫無制式、統(tǒng)一的調(diào)查問卷。所設(shè)計、使用的問卷（表1）以不記名的方式進行調(diào)查，從學(xué)生視角對課程的難易、進程安排、師生互動、能力提升、壓力負(fù)擔(dān)等項目進行調(diào)查；問卷包含主客觀條目，客觀條目（第1～10條目）采用Likert 5級評分法（1.非常不同意；2.不同意；3.不一定；4.同意；5.非常同意），主觀條目（第11～13條目）按OMP（One-Minute Paper）原則設(shè)計。該問卷亦可用于常規(guī)線下見習(xí)教學(xué)的課后調(diào)查，并與在線教學(xué)的調(diào)查進行數(shù)據(jù)比較。

3.2 ?教師對在線見習(xí)效果的評價與反饋

為了更好地督促和檢驗在線見習(xí)的效果，可給予教學(xué)督導(dǎo)、邀請教師觀摩及課后評價等。督導(dǎo)專家在觀看在線課程后，主要從教師的教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)效果等方面進行評價。觀摩課程的教師可由見習(xí)管理小組負(fù)責(zé)通知、邀請，并在觀摩后對課程的設(shè)計安排、病例內(nèi)容、師生配合交流、授課效果等內(nèi)容進行評價（表2）。

4 ?討論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)知識內(nèi)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在新冠肺炎疫情防控等特殊事態(tài)下，此內(nèi)化環(huán)節(jié)遭受限制、被迫停滯；此時在線見習(xí)雖是維續(xù)教學(xué)的無奈之舉，但同時也展露出與時俱進的優(yōu)勢。在線見習(xí)可以使得醫(yī)學(xué)生跨越空間限制，實現(xiàn)與典型病例的“在線接觸”。在線見習(xí)幫助學(xué)生獲取患者大部分的癥狀、體征、診療信息等材料以增加感性認(rèn)識，利于他們對所學(xué)理論知識、基本技能的理解記憶和融會貫通。從課程參與及課后評價、反饋看，大部分學(xué)生對在線見習(xí)是樂于接受、滿意的，他們表現(xiàn)出較高的興趣和參與熱情。在課程中，師生之間、學(xué)生相互之間、學(xué)生與患者之間的互動與交流并未受網(wǎng)絡(luò)傳輸途徑所阻礙；合理安排在線見習(xí)不會對學(xué)生造成明顯的壓力和負(fù)擔(dān)；得益于多媒體資源經(jīng)網(wǎng)絡(luò)平臺便捷地插播、融入，學(xué)生可以在更短時間內(nèi)獲取豐富的診療相關(guān)信息；在線見習(xí)過程也易于全程錄制，學(xué)生可以在課后對重難知識點、關(guān)鍵信息等錄制內(nèi)容進行反復(fù)查看。此外，因解除了病房實地教學(xué)時對容納能力的限制以及基于SPOC模式，在線教學(xué)在避免人員聚集的同時，一方面減少了患者配合見習(xí)、圍觀次數(shù)，有效減輕患者的負(fù)擔(dān)，另一方面也促進了見習(xí)教學(xué)的同質(zhì)化。

在線見習(xí)的順利施行必須依靠于日益發(fā)展的智能終端及互聯(lián)網(wǎng)平臺，但“手機、電腦、網(wǎng)絡(luò)”并非在線見習(xí)的全部。除切換線下、線上授課平臺外，實施在線見習(xí)還需要切實更新臨床教學(xué)理念，將優(yōu)秀教學(xué)資源整合利用，進而在多種教學(xué)模式運用后充分展現(xiàn)典型病例、引導(dǎo)診療實踐等過程。在線見習(xí)的多個環(huán)節(jié)，如組織架構(gòu)及備課、教學(xué)模式選擇、課前資源準(zhǔn)備、在線平臺應(yīng)用、課程實施流程、教師—學(xué)生—病患/病例間的交流反饋等，都應(yīng)列為側(cè)重考慮的策略內(nèi)容，其目的是增加學(xué)生的病種接觸、臨床見聞機會，提升學(xué)生辨識疾病、臨床思維的能力，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)及獨立解決問題的能力。

在線見習(xí)課程獲得了師生較一致的認(rèn)同，在回顧既有經(jīng)歷及國內(nèi)文獻[10-11]的基礎(chǔ)上提出一些思考。首先，消化系統(tǒng)疾病在線見習(xí)的策略及評價方法在具體實施過程中會出現(xiàn)明顯差異，最優(yōu)化的策略與評價方法尚需結(jié)合各個系統(tǒng)疾病特點、授課對象、教師習(xí)慣等做出具體調(diào)整；其次，在線見習(xí)增加了教師課前的準(zhǔn)備工作（如遴選及制作多媒體教學(xué)資源等），對教師的課堂組織與駕馭、智能設(shè)備運用、音視頻剪輯等綜合素質(zhì)提出更高要求，強調(diào)課程團隊組建、集體備課的重要性；再次，在線課程模擬了線下見習(xí)過程，但部分見習(xí)體驗（如腹部體格檢查的觸診等）不可避免缺失，這可能會影響學(xué)生對臨床資料的采集及病情分析；最后，對課堂可控性、學(xué)生病種接觸減少、直觀感性認(rèn)識減少、學(xué)習(xí)積極性/主動性下降等顧慮[10]切實存在，但由于在線見習(xí)仍處在探索、嘗試應(yīng)用階段，現(xiàn)階段仍要予以包容、激勵，并探索線上—線下相結(jié)合的模式。此外，在線見習(xí)所要求的硬件設(shè)備升級與網(wǎng)絡(luò)保障、患者的知情同意及隱私保護等，在課程準(zhǔn)備時需特別關(guān)注。

作為為數(shù)不多的在線見習(xí)的嘗試，課程初步驗證了在內(nèi)科領(lǐng)域進行在線見習(xí)的可行性，提出了授課流程及評價方法。在后續(xù)的在線見習(xí)教學(xué)中，將做出以下探討及優(yōu)化：

1）歸納、整理既往教學(xué)資源及教學(xué)方法，在不同消化疾病病種中開展在線見習(xí)教學(xué)；

2）嘗試比較傳統(tǒng)線下、線上、線上+線下見習(xí)之間教學(xué)效果的差異，探討發(fā)揮各自優(yōu)勢、提高見習(xí)效果的可能性；

3）可嘗試采用小班+分組模式、引入虛擬現(xiàn)實技術(shù)、模擬臨床情景、系列病例展示等靈活多樣的方式，探討調(diào)動學(xué)生興趣及主動性、強化個人臨床思維及團隊合作的方式。

5 ?結(jié)束語

在新冠肺炎疫情防控等特殊事態(tài)下，進行內(nèi)科疾病的在線見習(xí)是有必要的、可行的。在線見習(xí)的實施需要在線平臺、教學(xué)團隊等保障，需要切實更新臨床教學(xué)理念、整合優(yōu)秀教學(xué)資源等，進而向?qū)W生充分展現(xiàn)典型病例、引導(dǎo)診療實踐等過程。對在線見習(xí)的教學(xué)課程、流程進行優(yōu)化，制定考評措施及方法等，將易化網(wǎng)絡(luò)教學(xué)操作、促進認(rèn)同并為保障特殊時期的臨床教學(xué)工作的開展提供有益借鑒。

6 ?參考文獻

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