楊德勇

摘要：牙體牙髓是一種常見的進行性口腔疾病，發(fā)病誘因主要有物理和化學刺激、細菌感染等，細菌感染占比較高，臨床癥狀主要有牙體色、形、質改變等，嚴重的可導致患者出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛。主要疾病類型有牙齒磨損、齲齒、根尖周病和牙髓病等，可對患者正常進食和牙齒的美觀性造成較大影響。隨著當前醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，牙體牙髓疾病的治療方法也越來越多。本文主要對牙髓疾病的不同治療技術進行綜述，以期為相關研究提供參考。

關鍵詞：牙髓疾?。话l(fā)病機制；根管治療；激光療法

牙體牙髓病主要是受多種因素影響而引起的一種常見口腔疾病，具體指人體牙齒硬組織出現(xiàn)損傷，表現(xiàn)為無機質的脫礦和有機質的分解，隨著病程的發(fā)展由色澤改變到形成實質性病損的演變過程，臨床表現(xiàn)為牙釉質受到腐蝕、變軟、變色，逐漸發(fā)展到牙本質受損，形成驅動的演變過程，在老年群體中比較常見[1]。首先是齲病，它是在以細菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的疾??；其次，是牙體硬組織非齲性疾?。辉俅问茄浪璨『透庵懿?，包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎、急性根尖周炎、慢性根尖周炎等[2]。這些疾病在口腔臨床上的發(fā)病率和就診率非常高。臨床需通過實踐為患者尋求一種更適宜的治療方案，改善患者臨床癥狀，提高其預后和生活質量。

1牙髓疾病發(fā)病機制

牙髓炎指的是牙髓組織發(fā)生的一種炎性反應，牙髓主要包含神經(jīng)血管的疏松結締組織，位于牙齒內(nèi)部的牙髓腔內(nèi)。由于機體抵抗力存在差異和受病原刺激物的作用，牙髓可出現(xiàn)不同的病理變化，臨床癥狀和體征也存在較大差異。受相關刺激后，最初表現(xiàn)為血管擴張，血液充盈等病理變化，如果能及時采取措施控制病原刺激，可較大程度緩解牙髓充血狀態(tài)，使其恢復至原狀。但如果牙髓一直長時間充血，則會引發(fā)急性牙髓炎，如果機體抵御疾病能力較強，侵入牙髓的細菌毒性較弱，牙髓組織會表現(xiàn)出慢性炎性進程；如果能及時引流出滲出物，在未能徹底消除炎癥的情況下也能轉化為慢性炎性反應。臨床無典型癥狀，部分病例并無自發(fā)陣痛。對于抵抗力相對較差的機體或局部引流不暢，則可能轉化為急性牙髓炎。由于牙髓組織位于牙髓腔內(nèi)，四壁較堅硬且無彈性，只能借助細小的根尖孔進行血液循環(huán)，缺乏側支循環(huán)。如果牙髓出現(xiàn)炎性反應，且滲出物引流不暢，則會很快增高髓腔內(nèi)壓，給患者帶來劇烈的疼痛感[3]。

2牙體牙髓病臨床治療技術

2.1 牙體牙髓疾病發(fā)病原因

（1）細菌感染：齲病常見的致病菌為變異鏈球菌、乳酸桿菌、放線菌等，尤其是變異鏈球菌和放線菌產(chǎn)酸能力強，易造成牙釉質、牙本質或髓腔脫礦、腐蝕，更易造成齲病，而乳酸桿菌會加速齲病發(fā)展。若齲齒沒有及時治療，細菌會通過逐步被侵蝕的牙體不斷向下侵犯牙髓，最終構成牙髓病。

（2）牙體缺損：由于咀嚼磨損、牙體隱裂、楔狀缺損等原因導致的牙體缺損，會直接或間接暴露牙髓，為細菌致病提供機會，最終形成牙髓病。

（3）牙周感染：常見的牙周感染有牙齦炎，是由于牙菌斑、牙結石、食物嵌塞、口腔衛(wèi)生差等因素導致，細菌等微生物會通過牙齦向深層侵犯，至牙周膜、牙槽骨、牙骨質等部位，最終發(fā)展為牙周炎，甚至侵犯牙髓導致牙髓病。

此外，治療牙齒疾病的藥物刺激或填充材料刺激，以及溫度、電流等物理損害，糖尿病、腫瘤疾病等特殊人群易出現(xiàn)牙髓侵犯損傷，都易誘發(fā)牙髓病。

2.2 一般治療

（1）局部麻醉：牙科在治療牙髓病時一般要進行局部麻醉，傳統(tǒng)的麻醉方法是用2%利多卡因起鎮(zhèn)痛作用，減輕患者的疼痛度。隨著近些年麻醉技術的發(fā)展，牙科開始廣泛使用電子麻醉，其作用機制是由于治療區(qū)的血流增加，牙齒不需從局麻產(chǎn)生的缺血狀態(tài)中恢復，以及內(nèi)源性阿片的釋放，電極去除后，這種舒適感可持續(xù)數(shù)小時。電子麻醉無創(chuàng)傷、安全，患者容易接受，且用于牙科治療操作簡單，技術易掌握，沒有過敏的風險；當患者離開時，面部沒有持續(xù)的麻木感，不影響發(fā)音，麻醉區(qū)軟組織不會因麻木而受損，使用電子麻醉還可以提高患者術后的舒適度[4]。

（2）針刺麻醉：治療前可選擇針刺方式對牙髓病患者進行麻醉，采用傳統(tǒng)的針灸方式，穿刺相關穴位進行止痛，對麻醉藥物有過敏史的患者比較適用，更易被其接受。但因為針灸屬于中醫(yī)學特殊的手法，臨床操作對醫(yī)師的技術要求較高，需要多名醫(yī)生共同參與，對該方法的應用造成較大制約。

（3）失活處理：牙髓失活術即常說的殺神經(jīng)，是把化學藥物制劑封于牙髓創(chuàng)面，使牙髓出現(xiàn)血運障礙，導致牙髓組織失去活力的一種化學方法。失活法適用于對麻醉劑過敏或麻醉效果不佳的患者，常用的失活劑為多聚甲醛或金屬砷等。失活劑凝固蛋白的作用可使壞死的牙髓組織無菌性干化，封藥時間大約為兩周，因為失活劑可能會損傷到牙齒細微結構，所以臨床多用麻醉術代替[5]。

2.3 手術治療

（1）充填治療。牙體病患者中常見楔狀缺損，是由于牙齒頸部硬組織緩慢消耗而導致的缺損，呈“V”狀，因外形類似木匠用的楔子而得名，多見于前牙或前磨牙的唇面，中老年患者較多。隨著臨床治療技術的發(fā)展，當前臨床在治療楔狀缺損時，常用到復合樹脂充填治療，完善的牙體預備、牙面處理及排齦是成功治療的關鍵。隨著材料學的快速發(fā)展，選擇更加適宜的充填和粘結材料，可有效預防邊緣微滲漏、牙髓敏感、充填體脫落；充填后適當?shù)囊Ш险{(diào)整和充填體拋光也是重要環(huán)節(jié)[6]。

（2）牙髓切斷術。牙髓切斷術是將炎癥牙髓組織切除，在牙髓斷面覆蓋蓋髓劑，保留正常牙髓組織的一種方法。根據(jù)蓋髓劑的不同，牙髓切斷術主要包括兩種：一是氫氧化鈣牙髓切斷術，在局麻下切斷并去除冠部牙髓組織，保留根部生活牙髓，主要用來治療部分冠髓牙髓炎、深齲、前牙外傷冠折露髓的牙齒等；二是甲醛甲酚牙髓切斷術，對斷端下方的牙髓組織進行固定。后一種技術主要用來治療牙根尚未形成的年輕恒牙，如齲源性、外傷性、機械性的漏髓都可采用牙髓切斷術，保存活髓至牙根發(fā)育完成后再進行牙髓摘除及根管治療。研究發(fā)現(xiàn)，患者牙周增齡性、牙體、病變程度均會一定程度影響牙髓切斷術的治療效果和預后，因此對老年牙髓病效果有限[7]。

（3）根管治療。牙體牙髓疾病一般會選擇根管治療，在局麻下開髓、擴髓、預備根管治療，在根管中注入氫氧化鈣，患者癥狀緩解后再進行根管填充。針對磨牙根管較粗大且具有較強耐受力的患者，可采用根管治療+塑化治療。臨床在治療牙體牙髓疾病時，根管治療的療效備受關注且肯定。相關研究對比根管治療和干髓術治療的效果發(fā)現(xiàn)，術后36個月根管治療患者的總有效率明顯較高，并發(fā)癥和復發(fā)情況則顯著較少，出血指數(shù)、咀嚼效率、咬合力等咀嚼功能指標也存在明顯優(yōu)勢，說明根管術治療牙體牙髓疾病可獲得確切療效[8]。

根管治療主要包括多次法根管治療與一次性根管治療，前者可獲得良好效果，但治療周期較長，操作煩瑣、患者就診次數(shù)多、增加患者痛苦，治療費用高；一次法根管治療可一次性完成所有操作，減輕了患者的不適感，治療時間較短，因此也更容易接受。大量研究指出，和多次法根管治療相比，一次性根管治療方法治療時間、出血指數(shù)、NRS評分均相對更優(yōu)，可減少多次髓腔開放引發(fā)的感染，值得推廣[9]。

（4）干髓術治療。干髓術是把感染的冠髓去除，保留干尸化的根髓，是一種保存患牙的有效治療方法。適用于成年人后牙（即根尖孔已發(fā)育完成，并已縮窄）牙髓早期病變（即牙髓尚未化膿、壞死）不能保存活髓者；也適用于乳牙牙髓炎，牙根已形成，尚未發(fā)生吸收者；對于前牙及肉眼可看到冠髓壞死時，不宜行干髓術。該方法便于操作，治療過程中較少用器械輔助，費用較低，患者更易接受。早期臨床在治療牙髓炎初期病變患者時，常用到干髓術，因為初期病變時牙髓根部未受到細菌感染，病情較輕，及時采用干髓術對疾病進展起到有效的控制作用，可在短時間內(nèi)控制牙髓炎發(fā)展。但相關學者研究發(fā)現(xiàn)[10]，干髓術治療存在較大局限性，這種方法對于牙髓未被感染且根管較小的患者效果較顯著，但針對根髓受到嚴重感染的患者往往達不到預期，術后易復發(fā)，所以臨床一般聯(lián)合根管術治療。

根管術主要是通過徹底清除牙髓根管內(nèi)的各種病變物質，再選擇適宜的填充材料進行根管填充，促進根尖區(qū)恢復。如果聯(lián)合兩種治療方法，既可使患者口腔炎性反應減輕，保留患牙，手術方法和流程也比較簡單，手術時間較短，可明顯提高手術質量。另外，有學者指出，聯(lián)合干髓術與根管治療術不僅可避免炎癥反應，對于多根磨牙牙髓炎患者也有良好效果；另外，粗大根管患者通過根管治療可加快恢復。兩種治療方法通過相互彌補，可大大提高臨床效果。

（5）激光治療。隨著當前口腔醫(yī)學技術的快速發(fā)展，口腔疾病治療過程中也開始廣泛應用激光治療方法。激光治療可把病灶組織精準徹底消除，避免外科手術對炎癥區(qū)域的開放性窗口，且能把根管壁表面細菌和根管內(nèi)的堵塞物質有效清除，減少碎屑和涂層，是口腔疾病治療的一種新手段[11]。激光的光導纖維柔韌纖細，可隨意進入牙周袋底和口腔內(nèi)的任何領域，其波長為1064 nm的激光具有對人體組織穿透深度適中、產(chǎn)生的熱量適中等特點。小能量的激光可把口腔的毛細血管有效地封閉，使細菌蛋白質分解、變性，達到殺菌、消炎、止血的目的。同時，還可清除齲齒洞和牙根管內(nèi)的壞死組織和污物，便于填補。其能量在閾值范圍內(nèi)可根據(jù)要求進行可調(diào)，生物學特性較好，用來治療口腔疾病有獨特的優(yōu)越性，治療安全，療效確切，患者無痛苦，無須麻醉、熱損傷小，傷口愈合期短，無并發(fā)癥，療效顯著等特點。另外，激光治療不會損傷到深層組織，對致病菌及根管內(nèi)的污染物、附著物有良好的清除效果，牙本質密封性較好。

激光治療術治療牙體牙髓疾病的總有效率明顯更優(yōu)，可較大程度改善患者臨床癥狀，臨床應用價值較高?？谇患す庵委煴阌诓僮?，出血較少，相比較于傳統(tǒng)方法，口腔激光可全方位照射全口四個區(qū)域，微創(chuàng)，治療快速，可減輕疼痛感，傳統(tǒng)治療則需通過外科創(chuàng)口對固定區(qū)域治療，疼痛感較強，且影響治療效果。

綜上所述，近年來我國在治療牙體牙髓疾病過程中取得了較大進步，但仍存在許多局限性。由于每位患者的癥狀、病因、病情嚴重程度、身體狀況等存在較大不同，臨床應該根據(jù)其實際情況制定針對性的治療方案，最大限度地保障患者口腔健康。

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