韓俊,桂玲,張程亮,貢雪芃,劉東,黃琰菁

(1.江漢大學(xué)附屬醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院藥劑科,武漢 430015;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430030;3.海南省人民醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,?？?570311)

腫瘤患者免疫功能相對(duì)低下,在抗腫瘤治療的同時(shí),易發(fā)生骨髓抑制、黏膜損傷、惡性積液等并發(fā)癥,使其對(duì)感染的易感性升高,該群體為醫(yī)院感染的高危人群[1]。因此,腫瘤患者抗菌藥物的合理應(yīng)用一直備受關(guān)注,如何開(kāi)展相應(yīng)的抗菌藥物合理用藥管理工作顯得尤為重要[2]。筆者通過(guò)抗菌藥物“監(jiān)測(cè)(monitoring)-點(diǎn)評(píng)(comment)-通報(bào)(notification)-宣教(education)-改進(jìn)(improvement)”(MCNEI)管理模式的工作實(shí)踐,觀察醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)干預(yù)腫瘤患者抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的成效,分析腫瘤患者抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要原因,總結(jié)腫瘤患者抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn),為抗菌藥物MCNEI管理模式的推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1醫(yī)囑來(lái)源 應(yīng)用美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS Pharm Assist)處方點(diǎn)評(píng)板塊(版本2.2.2103.2,四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司),根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3],病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不應(yīng)少于1%,且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。逐月隨機(jī)抽取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科、婦科腫瘤、血液內(nèi)科等腫瘤相關(guān)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室2021年4—9月含抗菌藥物醫(yī)囑的住院腫瘤患者病歷共330份,以檢測(cè)該院從2021年5月起推行的抗菌藥物MCNEI管理模式的短期效果。

阿花一提江老板，我心里就醋酸醋酸的。我把阿花從上到下打量了一遍，會(huì)示愛(ài)的眼睛，會(huì)唱歌的乳房，會(huì)起舞的腰姿，會(huì)靈動(dòng)的細(xì)腿，這么個(gè)尤物，江老板能不憐香惜玉么？別說(shuō)給訂單，就是給房給車(chē)，怕也在所不惜。我撇撇嘴，看來(lái)，天下英雄沒(méi)有能過(guò)美人關(guān)的啊。說(shuō)什么呢？阿花臉一紅，鼻尖上沁出一層細(xì)密的汗珠，盡想些歪事！

1.2點(diǎn)評(píng)方法 根據(jù)隨機(jī)抽取的抗菌藥物醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的病歷號(hào),逐一查閱患者病歷。醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)[4]、藥品說(shuō)明書(shū),結(jié)合患者的病程記錄資料,對(duì)抗菌藥物醫(yī)囑的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

1.3抗菌藥物應(yīng)用的分類(lèi) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)[4],抗菌藥物的應(yīng)用分為預(yù)防性及治療性應(yīng)用。

再來(lái)葦湖小區(qū)時(shí)是一個(gè)月后，麥小秋匆忙打開(kāi)陽(yáng)臺(tái)，她看見(jiàn)那些葦纓已經(jīng)白了，像鋪天蓋地的白綢。而饒建的神色里卻是一層沮喪，盡管被他竭力地掩藏著，還是絲絲縷縷滲露出來(lái)，平時(shí)吸煙并不厲害的饒建已經(jīng)把煙缸里插滿(mǎn)了煙頭。后來(lái)他干脆直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō)：“我敗了，你知道那種職場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)么！他不比你經(jīng)歷的服裝廠光明多少，只能更黑、更狂、更厲害！”

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4干預(yù)方法 通過(guò)美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)將不合理醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)結(jié)果逐條發(fā)送至開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生,結(jié)合醫(yī)生溝通反饋情況,每月進(jìn)行分析及總結(jié),并將分析總結(jié)結(jié)果反饋至相關(guān)科室。

2 結(jié)果

3.1患者一般資料特點(diǎn) ①年齡與性別:年齡16個(gè)月～90歲,平均56.0歲。幾乎涵蓋了所有的年齡階段,40歲以上的中老年患者是抗菌藥物應(yīng)用的主要群體。這可能是由于免疫功能與年齡呈負(fù)相關(guān),且合并基礎(chǔ)疾病多,對(duì)感染的易感性高[10]。性別上,男性數(shù)量略高于女性,可能是由于男性腫瘤發(fā)病率高于女性[11]。②原患疾病:基本上涵蓋了腫瘤常見(jiàn)病種,其中以肺惡性腫瘤最多,這與肺惡性腫瘤是我國(guó)男性中發(fā)病率最高、女性中發(fā)病率第二的惡性腫瘤流行病學(xué)資料相符[11]。

表1 330例患者年齡和性別分布情況

3.2主要不合理抗菌藥物醫(yī)囑問(wèn)題分析 不合理問(wèn)題主要集中在遴選藥品起點(diǎn)過(guò)高、聯(lián)合用藥不合理(抗菌藥物的抗菌譜重疊)、用法用量不合理(時(shí)間依賴(lài)型和濃度依賴(lài)型抗菌藥的頻次)、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)48 h)、無(wú)感染指征應(yīng)用抗菌藥物。出現(xiàn)這些問(wèn)題的原因可能為:①對(duì)罕見(jiàn)不良后果的恐懼[12];因考慮感染會(huì)延遲、暫?；蚋脑械幕?對(duì)腫瘤患者病情控制不利,腫瘤科醫(yī)生通常會(huì)采用廣譜和(或)延長(zhǎng)時(shí)間“保守”抗菌治療,以避免化療中斷或致病性感染[13]。②我國(guó)棘手的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)生對(duì)過(guò)早停用抗菌藥物猶豫不決[14]。

表2 330例患者原患疾病情況

2.4住院腫瘤患者抗菌藥物不合理醫(yī)囑分析 330份含抗菌藥物醫(yī)囑的住院患者病歷中,不適宜醫(yī)囑共84份(預(yù)防性應(yīng)用共71份,治療性應(yīng)用共13份),其中遴選藥品不適宜45份(預(yù)防性應(yīng)用43份,治療性應(yīng)用2份)、聯(lián)合用藥不適宜17份(預(yù)防性應(yīng)用10份,治療性應(yīng)用7份)、用法用量不適宜11份(預(yù)防性應(yīng)用7份,治療性應(yīng)用4份)、其他用藥不適宜(超過(guò)預(yù)防時(shí)程)11份(全為預(yù)防性應(yīng)用);超常醫(yī)囑共13份(全為預(yù)防性應(yīng)用),均為無(wú)適應(yīng)證用藥,見(jiàn)表4。

表3 330份病歷的抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果

2.3住院腫瘤患者抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果 隨機(jī)抽取2021年4月(50份)、5月(30份)、6月(80份)、7月(60份)、8月(60份)、9月(50份)含抗菌藥物醫(yī)囑住院腫瘤患者病歷。這些抗菌藥物大部分為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥,涉及圍手術(shù)期(II類(lèi)切口)、穿刺活檢、放/化療后骨髓抑制所致中性粒細(xì)胞缺乏(未發(fā)熱);其余為治療性應(yīng)用抗菌藥物,包括存在細(xì)菌感染指征、細(xì)菌病原學(xué)證據(jù)、細(xì)菌感染性診斷。其中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的合格率分別為45.24%、51.85%、78.33%、85.42%、83.67%、93.33%;治療性應(yīng)用抗菌藥物的合格率分別為62.50%、100.00%、90.00%、100.00%、81.82%、80.00%。抗菌藥物合理應(yīng)用總體合格率分別為48.00%、56.67%、81.25%、88.33%、83.33%、88.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.262,P<0.001),見(jiàn)表3。

表4 330份住院腫瘤患者病歷中抗菌藥物不合理醫(yī)囑分析

3 討論

腫瘤患者,特別在血液系統(tǒng)惡性腫瘤、伴有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥或接受造血干細(xì)胞移植的腫瘤患者,更易發(fā)生嚴(yán)重感染;腫瘤患者發(fā)生感染的頻率高,故常常預(yù)防性或治療性應(yīng)用大量的抗菌藥物[5]?？咕幬锟茖W(xué)化管理(antimicrobial stewardship,AMS)是20世紀(jì)70年代McGowan和Finland提出的,從當(dāng)初的降低用藥成本,已逐步發(fā)展到優(yōu)化感染治療效果、減少細(xì)菌耐藥性[6-7]。由于抗菌藥物的安全性、有效性、耐藥性及其經(jīng)濟(jì)性均為腫瘤患者抗菌藥物管理指標(biāo)[5,8],因此,對(duì)腫瘤患者實(shí)施有效的AMS極具挑戰(zhàn)性[9]。結(jié)合AMS的特點(diǎn)、要求及醫(yī)院實(shí)際情況,探索抗菌藥物MCNEI管理模式具有重要意義?？紤]醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)為該管理模式中的檢驗(yàn)一環(huán),故筆者抽取了6個(gè)月的相關(guān)醫(yī)囑,用于驗(yàn)證抗菌藥物MCNEI管理模式的成效。

2.1年齡與性別 330例患者中,男172例,女158例,年齡16個(gè)月～90歲,平均56.0歲,見(jiàn)表1。

2.2原患疾病 330份病歷中,原患疾病涉及頭頸部(14.24%)、胸部(39.70%)、消化系統(tǒng)(19.39%)、泌尿生殖系統(tǒng)(21.52%)、淋巴血液系統(tǒng)(2.12%)、軟組織系統(tǒng)(0.91%)及其他(2.12%),見(jiàn)表2。

品牌名稱(chēng)主要是以文字形式表現(xiàn)的品牌外在形象，品牌標(biāo)志物主要是以符號(hào)或圖形的形式表現(xiàn)的品牌外在形象，它們都是品牌設(shè)計(jì)不可或缺的內(nèi)容。設(shè)計(jì)的原則除了簡(jiǎn)潔明了、易讀易記、新穎獨(dú)特等基本準(zhǔn)則之外，需要將品牌的文化、理念和形象設(shè)計(jì)的成果融入進(jìn)來(lái)，才能創(chuàng)建內(nèi)外一致、有豐富內(nèi)涵的品牌。

值得注意的是,手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象尤為突出。大量臨床研究表明,對(duì)于大多數(shù)手術(shù)而言,在手術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間,患者并未顯示獲益,并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生率,反而會(huì)導(dǎo)致不良后果,如與急性腎損傷和艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān),更易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[15-16]。因此,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)[4],手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間一般不超過(guò)24 h,最長(zhǎng)48 h,以保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

Vimentin（++）、DOG1（+）、NSE局灶（+）、CD34血管內(nèi)皮細(xì)胞（+）、Ki-67約20%（+），Myoglobin、Actin、Desmin、S-100、CD117、CK-P、Inhibin 均為（-）。

3.3藥師在抗菌藥物臨床合理用藥管理工作中的作用 2021年4—9月腫瘤患者抗菌藥物臨床應(yīng)用總體合格率逐月上升(P<0.01),說(shuō)明MCNEI管理模式在腫瘤相關(guān)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室的抗菌藥物合理應(yīng)用已初見(jiàn)成效。藥師在優(yōu)化處方行為、監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用、感染控制和教育方面發(fā)揮著重要作用[17]。與感染科醫(yī)生一樣,藥師是AMS團(tuán)隊(duì)的核心成員,是抗菌藥物合理使用的倡導(dǎo)者[18]。特別是針對(duì)醫(yī)生使用抗菌藥物所關(guān)心的3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域:即手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、對(duì)已知或疑似手術(shù)感染的患者使用抗菌藥物的遴選和用法用量以及在診斷感染和病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果返回后制訂的抗感染方案[19],藥師通過(guò)收集風(fēng)險(xiǎn)、益處相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),供醫(yī)生參考,以促進(jìn)抗菌藥物的正確、合理使用[20]。從而提高醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的合格率。

仔細(xì)觀察并比較兩組的子宮松弛度等級(jí)及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況(包括丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、阿曲庫(kù)銨用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間)。

實(shí)施抗菌藥物MCNEI管理模式,可促進(jìn)抗菌藥物臨床合理用藥管理工作[21]。腫瘤患者作為較特殊的患者人群,在對(duì)其開(kāi)展相應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的工作時(shí),需考慮這類(lèi)患者疾病和治療所導(dǎo)致的免疫力低下、并發(fā)癥較多等特點(diǎn),以保證在嚴(yán)格管理的同時(shí),也要保障臨床治療需求。本研究顯示,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的事后干預(yù)對(duì)住院腫瘤患者的抗菌藥物合理應(yīng)用起到了積極促進(jìn)作用。本研究也存在一定局限性,首先,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的總樣本量相對(duì)較少,研究資料時(shí)間跨度相對(duì)較短,且抽樣數(shù)量存在差異,可能出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析上的偏倚;其次,由于住院腫瘤患者為醫(yī)院感染的高危人群,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用及治療性應(yīng)用極易出現(xiàn)在同一病例,抗菌藥物的預(yù)防性和治療性應(yīng)用未做獨(dú)立研究;第三,缺少藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究,無(wú)法從降低用藥成本的角度來(lái)評(píng)價(jià)AMS相關(guān)管理措施的成效。在后續(xù)研究中,可通過(guò)增加醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)樣本量,控制每月抽取相同的病歷,并適當(dāng)延長(zhǎng)研究資料時(shí)間、分別積累預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗菌藥物的病例、收集藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù),來(lái)持續(xù)觀察醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)事后干預(yù)工作對(duì)推進(jìn)腫瘤患者預(yù)防性及治療性合理應(yīng)用抗菌藥物的影響。