潘曉云,楊 慧 綜述 韓 亭 審校

噪聲性耳鳴(tinnitus caused by noise, TCN)是由過度噪聲暴露引起的內耳毛細胞損傷而產(chǎn)生的耳鳴,常見于特殊職業(yè)環(huán)境,尤其是軍事訓練中。職業(yè)性噪聲引起的噪聲性聽力損傷是主要的職業(yè)病危害之一,是僅次于塵肺病的職業(yè)病危害[1]。軍事噪聲會導致耳聾、耳鳴等疾病的發(fā)生,甚至影響心理健康[2],對患者的生活質量有嚴重影響,并且軍事噪聲暴露時間越長,聽力損失越嚴重,耳鳴發(fā)生率越高。噪聲損傷影響部隊信息傳送,降低作戰(zhàn)指揮效能[3],無論在傳統(tǒng)戰(zhàn)場還是高科技戰(zhàn)爭中,具備正常聽力并保持良好的聽覺敏感度,是單兵作戰(zhàn)效能正常發(fā)揮的關鍵[4]。近年來,隨著我軍衛(wèi)勤保障理念的更新與發(fā)展,強體魄、促健康、保打贏的目標日益明確,在軍事職業(yè)病防控領域,噪聲性聽力損失的相關問題也受到更多的關注[5]。噪聲性耳鳴多以噪聲性聾、噪聲性聽力損失的一種伴隨癥狀被研究,其治療觀察部分列入噪聲性聾、噪聲性聽力損失的研究中,近年噪聲性耳鳴才被作為單獨疾病進行臨床研究。本文主要對噪聲性耳鳴的中西醫(yī)治療方法進行綜述。

1 藥物治療

1.1 局部用藥 近年來,對于耳鳴的局部用藥研究較多,其用藥區(qū)域包括鼓室內、耳后篩區(qū)、顱息穴等,常用的藥物包括糖皮質激素及局部麻醉藥利多卡因[6-8]。糖皮質激素已被廣泛應用于治療由免疫介導的內耳損害所致的疾病或綜合征[6]。局部用藥可以使藥物直接作用于內耳,有較好的定位性,全身不良反應少。Joon等[7]觀察急性噪聲性耳鳴和急性特發(fā)性耳鳴患者給予鼓室內地塞米松治療的遠期療效,發(fā)現(xiàn)前者總好轉率為25.0%,后者為35.9%,證明鼓室內地塞米松注射可能是噪聲創(chuàng)傷所致急性耳鳴的一種有效的治療選擇。利多卡因治療耳鳴主要通過抑制Na+通道,抑制聽覺傳導通路中神經(jīng)元的過度興奮,阻滯突觸間的傳遞,從而抑制耳鳴。黃艷等[8]觀察耳后注射利多卡因治療耳鳴的臨床療效,結果發(fā)現(xiàn)急性耳鳴患者的總有效率(79.31%)明顯高于亞急性和慢性耳鳴患者(70.83%、42.86%),且利多卡因的劑量和濃度對治療效果和療效的持久性均有影響。

1.2 口服用藥 微量元素與耳聾、耳鳴病理機制存在密切聯(lián)系。鋅是體內必需微量元素之一,耳是體內含鋅較高的器官,缺鋅抑制 Na+/K+-ATP酶活性,改變Na+/K+交換率,影響誘發(fā)電位并產(chǎn)生耳鳴。有對比健康者與耳鳴患者血清鋅含量研究顯示,耳鳴組血清鋅[(953.58±105.15)μg/L]含量低于健康對照組[(966.36±130.77)μg/L](P<0.05)[9]。Yeh等[10]評價口服補鋅治療2個月后對噪聲性聽力損傷相關性耳鳴的有效性,發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)鋅治療后耳鳴致殘量表(tinnitus handicap inventory, THI)評分明顯改善,但該研究并沒有觀察到客觀聽力參數(shù)的改善。

劉雲(yún)等[11]指出紅景天能顯著緩解脈沖噪聲性耳鳴患者的耳鳴癥狀,同時能顯著緩解耳鳴患者的焦慮癥狀及抑郁癥狀,其機制為紅景天具有抗缺氧、抗氧化、抗焦慮及抗抑郁作用。該研究將290例因脈沖噪聲致耳鳴的部隊患者隨機分為試驗組和對照組,每組145例,兩組采用相同的常規(guī)藥物(銀杏葉提取物滴劑、復合維生素B片、甲磺酸倍他司汀片),試驗組加用諾迪康膠囊(主要成分為紅景天),對照組采用安慰劑,連續(xù)規(guī)律服用3個月。結果顯示,試驗組用藥后1、2、3個月耳鳴治療有效率(分別為16.6%、69.66%、72.41%)均高于對照組(6.21%、39.31%、42.07%),且耳鳴病程越短,治療效果越好。

1.3 靜脈用藥 內耳的循環(huán)和解剖特征表明,其血液供應主要來自迷路動脈,后者具有管腔狹小的特點,且分支也多為終末支循環(huán),幾乎沒有側支循環(huán),因此,循環(huán)效率較低。銀杏葉提取物具有改善供血的作用,因此,經(jīng)常被應用于耳鳴的綜合治療[12]。譚君武和彭洪[13]采用傳統(tǒng)方法聯(lián)合銀杏葉注射液治療爆震性耳聾,結果顯示對于耳鳴癥狀的緩解,聯(lián)合銀杏葉組(78.0%)高于傳統(tǒng)治療組(55.6%)。

巴曲酶是蛇毒毒液提取精制的絲氨酸蛋白酶單成分制劑,可分解纖維蛋白原,促進組織型酶原激活物(t-PA)的釋放,增強纖溶系統(tǒng)活性,降低血黏稠度,降低外周血管阻力,溶解內耳微小血栓,增加灌注量,改善內耳缺氧缺血狀態(tài),減輕水腫,保護血管內皮細胞,從而修復內耳損傷,并有一定的清除自由基和神經(jīng)保護作用[14]。高陳愷等[15]研究巴曲酶治療噪聲性耳鳴的療效,選取71例患者分為巴曲酶組與對照組,巴曲酶組在對照組常規(guī)治療方案基礎上靜脈滴入巴曲酶注射液,巴曲酶組聽力有效率(84.2%)高于對照組(60.6%),巴曲酶組患者耳鳴治療有效率(80.8%)高于對照組(52.2%),差異有統(tǒng)計學意義。指出巴曲酶組可以改善耳鳴及聽力,但耳悶、頭痛癥狀緩解方面兩組無統(tǒng)計學差異。

治療噪聲性耳鳴無論西藥或中藥提取物,用藥機制多為改善供血、緩解缺血缺氧、抗炎、減輕細胞水腫,目前試驗觀察多采取綜合治療,研究結果多突出單藥的增效作用,對于單藥療效還有待進一步研究。

2 高壓氧治療

高壓氧治療能提高血氧張力和氧含量,使氧從毛細血管彌散到毛細胞的速度和量成倍提高;對內耳的迷路動脈有擴張作用,使內耳的血供增多;可改善局部缺氧狀態(tài),降低毛血管壁的通透性,打斷缺氧與水腫的惡性循環(huán)。

樊春月等[16]采用隨機對照試驗,將153例噪聲性聽力損失患者隨機分為高壓氧治療組、高壓氧治療組(在高壓艙內吸入常氧-N2混合氣的試驗對照組)和常規(guī)對照組(不采用高壓氧治療) 。研究結果顯示,高壓氧治療組聽閾改善、耳鳴、聽力下降緩解的總有效率分別為33.3% 和84.2%、77.8%,總體治療有效率為90.2%,上述指標均高于其他兩組,提示高壓氧治療噪聲性聽力損失有一定的效果,其中對耳鳴的緩解也有一定療效。

其他研究多以高壓氧聯(lián)合治療、綜合治療為研究方法,如針刺聯(lián)合高壓氧[17]、藥物聯(lián)合高壓氧[18]、綜合治療[19]等,結果也均顯示,高壓氧綜合治療能有效緩解噪聲所致的耳鳴癥狀。

李巍等[18]選取以耳鳴為第一主訴的耳鳴患者為研究對象,對照組采取單純藥物治療的方式,試驗組患者在對照組基礎上加用高壓氧治療,試驗組治療1個月后耳鳴時間[(1.06±0.06)min]和耳鳴次數(shù)[(2.16±0.62)次],較治療前[(5.23±1.99)min,(8.21±2.06)次]均有明顯改善,且好于對照組[(2.17±0.61)min,(4.26±1.02)次],差異均有統(tǒng)計學意義,指出采用高壓氧聯(lián)合藥物治療的方式能夠顯著緩解并發(fā)于慢性噪聲性聽力損傷的耳鳴患者的臨床癥狀。張平[19]分析噪聲性耳聾患者高壓氧綜合治療的療效及預后,結果顯示,綜合治療組治療后耳鳴患者的比例(18.52%)比對照組(46.30%)低,且純音聽閾值[(41.52±8.41)dB]較對照組[(52.76±10.24)dB]有所改善,指出高壓氧綜合治療能有效提高噪聲性耳聾的療效,改善聽力功能,并且可緩解耳鳴等伴隨癥狀,預后良好。

3 聲治療

3.1 聲掩蔽治療 聲掩蔽治療主要通過抑制病變以上的聽覺中樞神經(jīng)通路,從而減輕或抑制對耳鳴的感受,使患者擺脫由耳鳴聲引起的煩擾和壓抑情緒,并沒有使耳鳴本身消失,只是暫時消除了大腦對它的感知。陳紅勝等[20]觀察耳鳴掩蔽療法在早期噪聲性聽力損失伴耳鳴患者中的掩蔽效果,對68例早期噪聲性聽力損失伴耳鳴患者進行常規(guī)聽力學檢查和耳鳴檢測,所有患者掩蔽治療6個月后有效率達83.8%,其中3例耳鳴完全消失,說明早期噪聲性聽力損失伴耳鳴患者的掩蔽治療效果顯著。徐克慧[21]采用在常規(guī)藥物治療方式上加用掩蔽治療,結果表明掩蔽治療能夠緩解噪聲性耳鳴患者的耳鳴癥狀,療效肯定。

3.2 習服療法 習服療法是一種基于耳鳴神經(jīng)生理學模型,以減少耳鳴對個體生活影響為目的的適應性療法。在干預過程中通過不完全掩蔽聲音治療、指導性咨詢等手段減少與耳鳴相關的感覺、情緒和行為反應[22]。陳尋等[23]將門診確診為噪聲性耳鳴的患者隨機分為兩組,試驗組采用習服治療,對照組給予甲磺酸倍他司汀片口服治療。兩組均在治療開始后1、2、3個月時進行3次療效評定。療效分為完全適應、基本適應、部分適應、未適應(無效)。結果顯示,試驗組1、2、3個月時總適應率分別為23.2%、62.5%、71.4%,對照組分別為18.5%、57.4%、74.1%,兩組比較無統(tǒng)計學差異。說明對噪聲性耳鳴患者而言,習服治療是一種與甲磺酸倍他司汀片口服治療一樣有效,且更安全、經(jīng)濟的治療方法。

聲治療相對其他治療安全性更高,治療過程中患者痛苦較小,相對依從性增高,然而療程較長,最長至6個月,在治療過程中需向患者交代療程配合完成治療。

4 聲頻共振治療儀治療

聲頻共振治療儀由特殊的耳內聲頭所產(chǎn)生的特定頻率和調制頻率的超聲波疊加共振,與耳蝸的相對應區(qū)域的毛細胞固有頻率相吻合, 從而使此區(qū)域的毛細胞產(chǎn)生“共振”,從而改變細胞內部結構,提高細胞代謝功能[24],同時能加速改善耳蝸及周圍組織的血液循環(huán)[25]。聲頻治療儀很早就被應用于耳鳴的臨床治療中,劉俊杰等[26]單純采用聲頻治療儀治療62例耳鳴患者,總有效率為82.26%,痊愈率為45.16%。

楊艷和高秀云[25]探討聲頻共振治療儀在噪聲作業(yè)工人耳鳴治療中的應用,選取雙耳持續(xù)耳鳴2個月以上的噪聲作業(yè)工人為觀察對象,按其聽力情況分為3組,A組72耳,為雙耳高頻平均聽閾25～40 dB,語言頻率≤25 dB;B組88耳,為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB,語言頻率≤25 dB;C組14耳,為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB,語言頻率>25 dB。治療總有效率為66.08%,且聽力損失程度與治療有效率呈反比。指出聲頻共振治療對于噪聲性耳鳴有一定療效,且使用方便、費用低廉,為患者探索出了一條減輕痛苦的路徑。

5 針刺治療

陳志剛等[17]采用繆刺法聯(lián)合高壓氧治療噪聲性耳聾,其中治療組采用常規(guī)針灸與繆刺法治療,繆刺法是選健側上肢的關沖與商陽兩穴點刺放血,并聯(lián)合高壓氧治療,對照組采用常規(guī)藥物聯(lián)合高壓氧治療。2個療程后分析兩組患者伴隨癥狀的緩解情況及兩組患者的臨床療效,結果表明,此方法可有效提高職業(yè)噪聲性耳聾的療效,改善聽力功能,緩解伴隨癥狀。任停停等[27]研究頭針及針刺耳周穴位聯(lián)合高壓氧在特勤人員噪聲性耳聾治療中的效果,與常規(guī)藥物(甲鈷胺片、銀杏葉提取物注射液及前列地爾注射液)聯(lián)合高壓氧(對照)組相比,觀察組治療總有效率(90.70%)高于對照組(72.09%)(P<0.05),觀察組治療后耳鳴發(fā)生率(18.6%)低于對照組(39.53%) (P<0.001),表明針刺配合高壓氧治療能夠緩解耳鳴等伴隨癥狀,改善患者聽力功能。

6 評估認知療法

耳鳴的認知行為療法是近年耳鳴治療中出現(xiàn)的新方法,發(fā)掘患者不良心理認知,通過心理輔導及認知重建消除不良情緒和行為[28],從而使耳鳴癥狀減輕、消失,達到緩解病情、提高生活質量的目的。張明潔等[29]研究發(fā)現(xiàn),認知行為聯(lián)合藥物治療組總有效率(84%)明顯高于單純藥物組(62%)。楊美艷等[30]選取就診于解放軍第984醫(yī)院耳鼻喉科的62例爆震性耳鳴患者作為研究對象,對照組患者給予常規(guī)藥物治療,聯(lián)合治療組患者給予藥物聯(lián)合評估認知行為療法治療,療程均為1個月。治療前及療程結束后,聯(lián)合治療組患者的治療總有效率(83.33%)高于對照組(31.25%),認為評估認知行為療法能夠緩解爆震性耳鳴合并焦慮患者的主觀癥狀,減輕耳鳴對其生活的影響,緩解其負面情緒。此種療法在研究中同樣不作為單獨治療方案,但為臨床選擇綜合治療提供了一定的依據(jù)。

綜上所述,關于噪聲性耳鳴的研究早期較少,2013年爆震性耳聾作為新增職業(yè)病種納入國家衛(wèi)生及計劃生育委員會公布的《職業(yè)病分類與目錄》中,此后關于噪聲性耳鳴的研究才被重視起來。目前關于噪聲性耳鳴的治療主要提倡早期治療,預防為主,重視噪聲性聽力損害,多采取中西醫(yī)結合治療,提倡多學科、多方法聯(lián)合治療,方案的制定多遵循治療神經(jīng)性耳鳴或突發(fā)性耳聾耳鳴等相關疾病的治療方法。既往研究仍存在樣本量較小的問題,因此,大樣本的噪聲性耳鳴的治療方法研究將是我們下一步研究的重點。