李學(xué)進(jìn) 鄧奕茂 黃怡辛 湯 暢 李天旺

1 廣東省第二人民醫(yī)院 廣東廣州 510317; 2 陽山縣人民醫(yī)院 廣東陽山 511510; 3 肇慶市中心人民醫(yī)院 廣東肇慶 526000

推動(dòng)高水平醫(yī)療資源下沉基層和提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力水平已成為新時(shí)代國(guó)家衛(wèi)生健康工作的重要方向指引,對(duì)多形式、多級(jí)聯(lián)動(dòng)促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)將起到重要作用。緊密型醫(yī)聯(lián)體托管作為可在短期內(nèi)有效拉動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升的方式,各地紛紛進(jìn)入探索這種縱向到底的聯(lián)合體形式新階段。2018年,廣東省先行先試,啟動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”AI醫(yī)生村村通項(xiàng)目,在“醫(yī)聯(lián)體”分級(jí)診療探索實(shí)踐中,引進(jìn)了新技術(shù)、新手段,為解決我國(guó)醫(yī)療資源分布不均,特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏問題提供了新思路。2014年,廣東省第二人民醫(yī)院建成全國(guó)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2015年,廣東省第二人民醫(yī)院先后托管清遠(yuǎn)陽山縣人民醫(yī)院、珠海高新區(qū)人民醫(yī)院,分別成立了廣東省第二人民醫(yī)院陽山醫(yī)院、珠海醫(yī)院。通過8年的緊密型醫(yī)聯(lián)體托管實(shí)踐后,廣東省第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“省二醫(yī)”)再托管四會(huì)市人民醫(yī)院,成立了廣東省第二人民醫(yī)院肇慶醫(yī)院。省二醫(yī)積極響應(yīng)國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢(shì),將優(yōu)質(zhì)資源下沉基層,在發(fā)展中勇于創(chuàng)新,以創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展,體現(xiàn)了公立醫(yī)院的責(zé)任擔(dān)當(dāng),被業(yè)界稱譽(yù)為“引領(lǐng)醫(yī)改的新概念醫(yī)院”。本文將以緊密型醫(yī)聯(lián)體托管醫(yī)院陽山縣人民醫(yī)院、高新區(qū)人民醫(yī)院和四會(huì)市人民醫(yī)院為例,通過分析托管機(jī)制的設(shè)計(jì)、托管主要做法以及托管成效,探索構(gòu)建健康幫扶新模型,從實(shí)踐中總結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體托管經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn),為推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和案例。

1 特色項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)醫(yī)院托管模式設(shè)計(jì)

省二醫(yī)緊密型醫(yī)聯(lián)體托管醫(yī)院都是緊緊圍繞公益性導(dǎo)向,以輸出先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和行政管理經(jīng)驗(yàn)為重要抓手,特色項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)發(fā)展“理念導(dǎo)入”作為激活基層單位意識(shí)和思維的啟動(dòng)步驟[1],通過高水平三甲醫(yī)院要素品牌植入以達(dá)到提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的目標(biāo)。省級(jí)高水平醫(yī)院為了在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體獲得差異化優(yōu)勢(shì),通常優(yōu)先選擇形象良好、具有一定知名度的要素品牌項(xiàng)目。省二醫(yī)構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體主要注入三個(gè)特色品牌:①“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”,探索實(shí)踐“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”的精準(zhǔn)幫扶模式,為醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站提供遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷以及遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù),打造“省縣鎮(zhèn)村”醫(yī)療服務(wù)一體化服務(wù)模式;②“緊急醫(yī)學(xué)救援+醫(yī)聯(lián)體”,探索實(shí)踐充分利用醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)的省級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院的地域區(qū)位優(yōu)勢(shì)形成應(yīng)急醫(yī)學(xué)資源響應(yīng)聯(lián)動(dòng)的模式,打造“省縣鎮(zhèn)村”應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療服務(wù)一體化服務(wù)模式;③“專家資源+醫(yī)聯(lián)體”,探索實(shí)踐醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診、巡診相結(jié)合的分級(jí)分類就診轉(zhuǎn)診機(jī)制。根據(jù)國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的改革要求,應(yīng)最大化發(fā)揮組織整體主觀能動(dòng)性,驅(qū)動(dòng)組織合力探索發(fā)展新模式[2]。在緊密型醫(yī)聯(lián)體托管醫(yī)院充分發(fā)揮省二醫(yī)品牌優(yōu)勢(shì),在醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院和一線患者中傳遞和表達(dá)價(jià)值的品牌策略,能夠提升當(dāng)?shù)鼗颊叩脑u(píng)價(jià),有助于提升省二醫(yī)及緊密型醫(yī)聯(lián)體基層單位的品牌績(jī)效[3]。特色項(xiàng)目的使用,有助于省級(jí)高水平醫(yī)院的品牌價(jià)值在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體縣級(jí)、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院中傳遞,從而克服以往省級(jí)醫(yī)院要素品牌隱匿于日常工作不易于被區(qū)域醫(yī)聯(lián)體當(dāng)?shù)厝罕姼兄摹叭毕荨?實(shí)施特色項(xiàng)目的目的是提升其品牌績(jī)效[4],促使省級(jí)醫(yī)院和基層單位深度融合、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,從而達(dá)到提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力水平惠及全民的目標(biāo)。

2 特色項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)醫(yī)院托管的做法

緊密型醫(yī)聯(lián)體托管實(shí)行“院府合作”形式[5],協(xié)議由省二醫(yī)和縣人民政府共同簽訂。托管的原則為“七個(gè)不變”“五個(gè)統(tǒng)一”,“七個(gè)不變”即行政隸屬關(guān)系不變、資產(chǎn)性質(zhì)和所有權(quán)不變、政府撥款渠道和方式不變、醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)不變、醫(yī)療責(zé)任的主體不變、在職干部職工身份不變、離退休職工的管理方式不變。 “五個(gè)統(tǒng)一”即人事統(tǒng)一管理、財(cái)務(wù)后勤統(tǒng)一管理、資產(chǎn)統(tǒng)一管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理、藥品耗材統(tǒng)一管理。針對(duì)基層醫(yī)院在人才等方面發(fā)展乏力、群眾就醫(yī)趨向大醫(yī)院觀念牢固、大型三甲醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)日漸加重等問題,傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式未能與時(shí)俱進(jìn),已出現(xiàn)諸多不合適的地方。省級(jí)高水平醫(yī)院需準(zhǔn)確感知區(qū)域醫(yī)療健康動(dòng)態(tài)從而做出回應(yīng)滿足當(dāng)?shù)厝罕娦枨?充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體基層單位的要素品牌價(jià)值主要參與者作用,保證要素品牌的價(jià)值、定位符合當(dāng)?shù)厝罕姷念A(yù)期,同時(shí)也符合醫(yī)聯(lián)體基層單位對(duì)要素品牌的要求,從而保障要素品牌績(jī)效的實(shí)現(xiàn)。依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”“緊急醫(yī)學(xué)救援+醫(yī)聯(lián)體”“專家資源+醫(yī)聯(lián)體”三個(gè)品牌的幫扶模式,逐步建立符合國(guó)情國(guó)策的分級(jí)診療制度及精準(zhǔn)幫扶思路[6],切實(shí)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。

2.1 充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”品牌優(yōu)勢(shì),托管醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

省二醫(yī)作為全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的先行者,被省衛(wèi)健委指定為“廣東省互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)中心”,受廣州市衛(wèi)健委指定依托省二醫(yī)成立“廣州地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院質(zhì)控中心”,互聯(lián)網(wǎng)+品牌優(yōu)勢(shì)突出。

2.1.1 建成“省縣鎮(zhèn)村”一體化造血型醫(yī)聯(lián)體新模式 省二醫(yī)在陽山醫(yī)院投入啟動(dòng)資金300余萬元,完成了縣人民醫(yī)院、13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、159個(gè)村衛(wèi)生站的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè),實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)一體化、醫(yī)療技術(shù)一體化、輔助診斷一體化和專業(yè)培訓(xùn)一體化,村民不出村即可問診縣市人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生或省級(jí)醫(yī)院醫(yī)生,讓基層群眾通過網(wǎng)絡(luò)享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[7]。從2018年開始,骨科、心血管內(nèi)科、眼科、耳鼻咽喉科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等?？葡嗬^建成遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心,通過“桌面對(duì)桌面”的方式實(shí)現(xiàn)多方實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診,并根據(jù)病情開通線下綠色通道轉(zhuǎn)診。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),至2022年,共開展了遠(yuǎn)程會(huì)診1 050例,遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)培訓(xùn)近4 000期,遠(yuǎn)程心電診斷超過11萬例,遠(yuǎn)程DR診斷近10 000例、遠(yuǎn)程MR診斷超過5 000例,約有1 000例在縣-鎮(zhèn)-村開展雙向轉(zhuǎn)診,其中接近100例疑難危重患者及時(shí)通過綠色通道轉(zhuǎn)診到省級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)行治療。

2.1.2 分階段落地“互聯(lián)網(wǎng)+”系列便民舉措 省二醫(yī)自2021年10月正式托管肇慶市中心人民醫(yī)院以來,推動(dòng)省二醫(yī)肇慶醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康主要經(jīng)歷了三個(gè)階段。第一階段是在醫(yī)院微信公眾號(hào)實(shí)現(xiàn)線上掛號(hào)、繳費(fèi)、查看檢查報(bào)告等基本功能。第二階段是2022年5月建成了肇慶市中心人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,由總院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牽頭組建和培訓(xùn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生團(tuán)隊(duì),患者通過用手機(jī)登錄“叮唄醫(yī)生”線上問診平臺(tái),無需跑醫(yī)院,即可一鍵問診三甲醫(yī)院64個(gè)?？?00多名專家,進(jìn)行咨詢、看診、復(fù)診、轉(zhuǎn)診、報(bào)告解讀等,專家線上開出處方后,通過處方流轉(zhuǎn)平臺(tái),還可以享受藥品快遞上門等便捷就醫(yī)服務(wù)。省二醫(yī)肇慶醫(yī)院使用與總院同質(zhì)化的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式,逐步實(shí)現(xiàn)線上線下一體化的醫(yī)療健康服務(wù)。第三階段是建立省二醫(yī)肇慶醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”省縣鎮(zhèn)村醫(yī)療健康服務(wù)平臺(tái),以省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)為基礎(chǔ),覆蓋縣域人民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站,聯(lián)接省二醫(yī)肇慶醫(yī)院和省二醫(yī)總院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái),構(gòu)建有序的分級(jí)診療流程,實(shí)現(xiàn)AI賦能,醫(yī)生在線、咨詢、問診、分診會(huì)診,預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查、預(yù)約住院、綠色轉(zhuǎn)診、慢病續(xù)方、移動(dòng)支付,送藥到家等安全、可及的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)[8]。充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),結(jié)合名醫(yī)直播和桌面對(duì)桌面等熱點(diǎn)方式,創(chuàng)新專業(yè)培訓(xùn)和健康知識(shí)普及新模式,“授人以漁”,切實(shí)提升基層醫(yī)院品牌效應(yīng)和基層診療水平。

2.2 充分發(fā)揮“緊急醫(yī)學(xué)救援+醫(yī)聯(lián)體”品牌優(yōu)勢(shì),托管醫(yī)院建設(shè)應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)

省二醫(yī)作為全國(guó)首個(gè)省級(jí)應(yīng)急醫(yī)院、全國(guó)首批緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)、廣東省緊急醫(yī)學(xué)救援指導(dǎo)中心,在抗擊疫情中,省二醫(yī)響應(yīng)號(hào)召、敢于擔(dān)當(dāng)、沖鋒在前,2020年堅(jiān)持“五線作戰(zhàn)”,2022年主動(dòng)挑起琶洲方艙醫(yī)院、“黃碼醫(yī)院”、定點(diǎn)救治醫(yī)院救治工作重?fù)?dān),在廣州疫情防控工作中發(fā)揮了中流砥柱作用。借助總院緊急醫(yī)學(xué)救援的優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),基層醫(yī)院逐步完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援體系和提高應(yīng)急救援處置能力。

2.2.1 在抗疫攻堅(jiān)階段建立緊急醫(yī)學(xué)救援聯(lián)動(dòng)機(jī)制 省級(jí)高水平醫(yī)院在基層單位進(jìn)行品牌推廣時(shí),需爭(zhēng)取到當(dāng)?shù)卣块T和基層單位的支持并保持長(zhǎng)期的良好合作關(guān)系,指導(dǎo)基層單位如何利用要素品牌在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)工作中獲得差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),要素品牌供應(yīng)方的品牌價(jià)值也能夠得到相應(yīng)地表達(dá)和傳遞,即在當(dāng)?shù)鼗鶎踊颊呓⒁仄放瀑Y產(chǎn),通過在短時(shí)間、大范圍提升品牌認(rèn)識(shí)度,形成“合作推力”和“終端拉力”,進(jìn)而吸引當(dāng)?shù)厝罕姷絽^(qū)域醫(yī)聯(lián)體基層單位就醫(yī),從而逐漸做到科學(xué)統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源,提高醫(yī)療服務(wù)效率和連續(xù)性,最大程度保護(hù)人民生命安全和身體健康。2022年10月,省二醫(yī)在承擔(dān)省市抗疫任務(wù)的同時(shí),指導(dǎo)肇慶醫(yī)院建成肇慶市緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì),捐贈(zèng)6臺(tái)應(yīng)急車輛給予肇慶醫(yī)院,并確立了統(tǒng)一指揮、共同演練、設(shè)備共享的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。2022年,肇慶醫(yī)院在省二醫(yī)管理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下全年組織新冠肺炎疫情防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)36次,應(yīng)急演練5次,在應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)匾咔楣ぷ髦袑?shí)施“重癥專業(yè)化、內(nèi)科重癥化、外科內(nèi)科化”收治患者,統(tǒng)籌全院醫(yī)療資源,最大限度解決群眾就醫(yī)需求,全院醫(yī)務(wù)人員沒有發(fā)生職業(yè)暴露,得到同行及上級(jí)主管部門的高度認(rèn)可。

2.2.2 率先在基層單位走進(jìn)“5G”院前急救引起廣泛好評(píng) 2018年,珠海醫(yī)院成立了國(guó)家(廣東)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)珠海分隊(duì)和珠海高新區(qū)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì),借鑒省二醫(yī)作為省應(yīng)急醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),逐步完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援體系和提高應(yīng)急救援處置能力,圓滿完成了“天鴿”臺(tái)風(fēng)災(zāi)害應(yīng)急救治任務(wù),進(jìn)一步贏得了當(dāng)?shù)卣腿罕姷男刨?。珠海醫(yī)院緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍的建設(shè)、演練、培訓(xùn)與國(guó)家(廣東)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)聯(lián)動(dòng)起來。緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)聯(lián)合當(dāng)?shù)貐^(qū)政府舉辦了“應(yīng)對(duì)森林火警衛(wèi)生應(yīng)急救援暨醫(yī)療保障演練”等活動(dòng),強(qiáng)化高新區(qū)應(yīng)急的綜合能力,同時(shí)還能帶動(dòng)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科的發(fā)展。2019年5月,珠海醫(yī)院依托省二醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、應(yīng)急醫(yī)院的資源,攜手中國(guó)電信、華為發(fā)揮“5G”技術(shù)在衛(wèi)生健康領(lǐng)域中的應(yīng)用,應(yīng)急救護(hù)走進(jìn)“5G”新時(shí)代,搭建起一條“5G”綠色院前急救通道,為傷員爭(zhēng)取了寶貴的搶救時(shí)間,大大提升了應(yīng)急救援的成功率。

2.3 充分發(fā)揮“專家資源+醫(yī)聯(lián)體”品牌優(yōu)勢(shì),攜手托管醫(yī)院創(chuàng)新人才共享機(jī)制

省二醫(yī)系廣東省高水平醫(yī)院,充分發(fā)揮省級(jí)三甲醫(yī)院人才、技術(shù)優(yōu)勢(shì),推行?？坡?lián)盟發(fā)展模式。充分發(fā)揮省二醫(yī)綜合醫(yī)院的?？苾?yōu)勢(shì),以臨床診療技術(shù)和疾病研究為突破口,依托強(qiáng)勢(shì)?？?和托管醫(yī)院科室形成技術(shù)聯(lián)盟,以技術(shù)幫扶為重點(diǎn),在基層醫(yī)院大力推廣相關(guān)專業(yè)適宜技術(shù),促進(jìn)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)各成員單位的?？颇芰ㄔO(shè),提升各單位的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力。

2.3.1 建立“科對(duì)科”的特崗幫扶機(jī)制 2015年起,省二醫(yī)在陽山醫(yī)院試行特崗專家下基層活動(dòng),即由省二醫(yī)相關(guān)臨床科室主任組成特崗團(tuán)隊(duì),到縣人民醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行門診坐診、教學(xué)查房、手術(shù)指導(dǎo)、危重病例診治、專題教學(xué)等工作。由省二醫(yī)及縣人民醫(yī)院“科對(duì)科”簽署合作協(xié)議,省二醫(yī)?？茝墓芾?、人才、技術(shù)上全面支持、幫扶當(dāng)?shù)貙？瓢l(fā)展,并每月由省二院派出高級(jí)職稱人員輪換到崗幫扶1周,從科室管理、臨床帶教、手術(shù)指導(dǎo)等全方位進(jìn)行幫扶,變“輸血”為“造血”,培養(yǎng)本地醫(yī)生,如遇突發(fā)情況或臨床需要,省二醫(yī)?？瓶呻S時(shí)派出特崗專家進(jìn)行協(xié)助。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),省二先后派出113名相關(guān)專業(yè)優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人員下沉陽山醫(yī)院,實(shí)施為期一年的駐點(diǎn)幫扶。特崗專家及駐點(diǎn)幫扶技術(shù)人員積極參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶工作,縣級(jí)醫(yī)院與省級(jí)三甲醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體,實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”,進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,提高診療效果,切實(shí)提升人民群眾獲得感[9]。

2.3.2 成立名醫(yī)診療中心,讓基層群眾在家門口即可享受省級(jí)專家資源 2021年11月開始,省二醫(yī)23個(gè)學(xué)科、76名專家定期出診,每天均有省級(jí)專家在分院出診滿足群眾對(duì)高層次醫(yī)療服務(wù)的需求。基層分院與總院對(duì)應(yīng)學(xué)科建立緊密協(xié)作關(guān)系,總院學(xué)科學(xué)科帶頭人同時(shí)兼任肇慶醫(yī)院相應(yīng)學(xué)科帶頭人,定期到分院進(jìn)行查房、出診、會(huì)診、手術(shù);部分科室借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)總院與分院進(jìn)行統(tǒng)一交班、學(xué)習(xí)、病歷討論,對(duì)分院不能解決的疑難病例及時(shí)通過綠色通道轉(zhuǎn)診到總院治療,穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)到分院康復(fù)治療;2022年分院新開展的手術(shù)和治療項(xiàng)目50多項(xiàng),有效促進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平快速提升[10]。2022年底,肇慶醫(yī)院依托本院及省二醫(yī)總院專家組織重癥、急診、發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員及儲(chǔ)備醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)達(dá)20余場(chǎng),特別是新型冠狀病毒感染診療方案第十版培訓(xùn)、細(xì)化到小分子藥物的應(yīng)用,俯臥位通氣等,其中俯臥位通氣除一般的理論培訓(xùn)外還對(duì)各科室進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn),制作了宣傳小視頻以提高人民群眾對(duì)俯臥位通氣的認(rèn)知、使之更好地推廣。同時(shí),省二醫(yī)肇慶醫(yī)院成立巡回醫(yī)療救治專家組,對(duì)區(qū)域各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新冠病毒感染患者救治情況進(jìn)行指導(dǎo)。提高了基層單位的業(yè)務(wù)水平及社會(huì)聲譽(yù),受到人民群眾和基層工作者的熱烈歡迎。

3 特色項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)醫(yī)院托管的成效分析

3.1 主要工作指標(biāo)明顯增長(zhǎng)

陽山醫(yī)院:從2015年開始托管,至2022年,縣域住院率從醫(yī)院托管前的74%,提升到托管后的85%;托管后業(yè)務(wù)收入比托管前增長(zhǎng)31.45%,門急診人次增長(zhǎng)96.48%,手術(shù)臺(tái)次增長(zhǎng)55.77%,其中三四級(jí)手術(shù)臺(tái)次增長(zhǎng)約2倍。珠海醫(yī)院:托管6年后,當(dāng)?shù)剌爡^(qū)內(nèi)常住人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率由2015年的30%提升至86%,門急診量增加166%,手術(shù)量增加55%;2018年醫(yī)院高分通過了珠海市首批二級(jí)甲等醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審,實(shí)現(xiàn)了從衛(wèi)生院到二級(jí)甲等(綜合)醫(yī)院的蛻變。肇慶醫(yī)院:在托管一周年之際,2022年上半年醫(yī)院出院人次同比增長(zhǎng)24.95%,住院手術(shù)同比增長(zhǎng)23.42%,三四級(jí)手術(shù)占比由托管前的26%上升到托管后的46%;2022年肇慶醫(yī)院1～5月轉(zhuǎn)診205人,較上年同期540人下降62%,縣域就診率明顯提升,轉(zhuǎn)診率大幅下降;2022年通過三級(jí)醫(yī)院評(píng)審,實(shí)現(xiàn)了從二級(jí)醫(yī)院到三級(jí)醫(yī)院的蛻變。

3.2 醫(yī)療技術(shù)水平明顯提升

陽山醫(yī)院:托管以來,通過省二院專家下沉幫扶指導(dǎo),共開展157項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目。2018年各科新開展47項(xiàng)新技術(shù)項(xiàng)目,其中,骨科開展了肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等18項(xiàng)新技術(shù),腫瘤科開展了CT引導(dǎo)下活檢等4項(xiàng)新技術(shù),麻醉科開展了自體血回輸項(xiàng)目等4項(xiàng)新技術(shù),泌尿外科開展了顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)等2項(xiàng)新技術(shù),眼耳鼻喉口腔可開展了甲狀腺腫物切除術(shù)等2項(xiàng)新技術(shù),婦科開展了腹腔鏡下輔助下陰式全宮切除術(shù)等2項(xiàng)新技術(shù);重癥醫(yī)學(xué)科開展了經(jīng)皮氣管切開術(shù)1項(xiàng)新技術(shù)。珠海醫(yī)院:托管后開展新技術(shù)、新項(xiàng)目81項(xiàng),填補(bǔ)了市內(nèi)、院內(nèi)多項(xiàng)技術(shù)空白。開展了首例彩超引導(dǎo)肝腫瘤微波消融微創(chuàng)技術(shù),建立了急性腦梗死溶栓治療綠色通道、開展骨腫瘤切除術(shù)、高血壓腦出血微創(chuàng)軟通道技術(shù)及肋骨骨折切開復(fù)位等多項(xiàng)先進(jìn)技術(shù),開展宮頸癌根治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)等四級(jí)高難度手術(shù),開展黑色素瘤切除、腮腺腫瘤切除及舌癌切除等3、4級(jí)手術(shù)兩百余例,開展B超精準(zhǔn)定位下神經(jīng)阻滯麻醉等新技術(shù)。肇慶醫(yī)院:托管后,在省二醫(yī)的專家團(tuán)隊(duì)傳幫帶下多個(gè)學(xué)科開展新技術(shù)新業(yè)務(wù),如首例全腦血管造影術(shù)、首例體外膜肺氧和技術(shù)救治危重癥病人、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)、胸腔鏡下心包囊腫切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)、胸腔鏡下肺癌根治術(shù)、胸腔鏡下肺癌根治術(shù)、超聲引導(dǎo)下乳腺腫物活檢術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、肝癌切除術(shù)、腫瘤微波消融治療、腹腔鏡下腎癌根治術(shù)、產(chǎn)后大出血介入治療術(shù)等。

3.3 學(xué)科建設(shè)取得里程碑式進(jìn)展

陽山醫(yī)院:托管以來,2016年內(nèi)外科系列細(xì)分為心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌腎內(nèi)科、消化呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、普外科、泌尿外科、皮膚性病科、胸外科、骨科、顱腦外科、生殖醫(yī)學(xué)。細(xì)分后更利于管理及業(yè)務(wù)的發(fā)展。2016年,醫(yī)院骨科、產(chǎn)科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科共6個(gè)臨床科室順利通過陽山縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？圃u(píng)審,實(shí)現(xiàn)縣級(jí)重點(diǎn)?？屏愕耐黄?。2021年,該院胸痛中心、卒中中心雙雙通過驗(yàn)收,心腦血管疾病救治能力進(jìn)一步提升,是“三連一陽”地區(qū)首批通過的醫(yī)院。珠海醫(yī)院:托管后已開設(shè)心血管內(nèi)科、骨外科、心胸外科等臨床和醫(yī)技科室等30個(gè)臨床和醫(yī)技科室,由托管前一家普通衛(wèi)生院,到托管后以“6543”模式建設(shè)重點(diǎn)?？?即6大重點(diǎn)?？芠消化內(nèi)科、創(chuàng)傷外科、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、兒科(含NICU) 、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)] ,5 大特色?？?整形美容醫(yī)學(xué)、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科) ,4 大支持體系[藥品耗材配送中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)(病理)中心、消毒供應(yīng)中心],3大優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目(不孕不育門診、國(guó)醫(yī)堂、特需病區(qū)),建設(shè)了珠海首個(gè)智能藥房、消毒供應(yīng)中心、遠(yuǎn)程診斷中心、醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心、廣東省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與運(yùn)動(dòng)傷害康復(fù)研究所珠?；氐取Ｕ貞c醫(yī)院:托管一年來,在原來大內(nèi)科、大外科的設(shè)置基礎(chǔ)上,充分利用三級(jí)醫(yī)院建設(shè)和新院區(qū)投入使用的契機(jī),構(gòu)建新型學(xué)科群格局,組建風(fēng)濕免疫科、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、五官科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等?？?進(jìn)一步加強(qiáng)卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心建設(shè),胸痛中心通過省評(píng)審后,已接受國(guó)家的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審,真正讓老百姓在家門口就能享受到省級(jí)專家的資源。

3.4 患者及職工滿意度顯著提高

陽山醫(yī)院:職工幸福感不斷提升,職工收入穩(wěn)步增長(zhǎng),人員支出占業(yè)務(wù)支出比例從2014年的35.36%提升至2022年的44.31%,職工平均年收入從2014年至2022年的增長(zhǎng)幅度為62.55%。由2019年度滿意度匯總數(shù)據(jù)分析,患者滿意度呈正向趨勢(shì),各科室平均滿意度達(dá)到95%以上。珠海醫(yī)院:托管6年來,患者就醫(yī)滿意度從76.47%提升至86.65%,員工滿意度從66.69%提升至86.97%,患者滿意度在全市15家公立醫(yī)院排名從第13名上升到第3名。肇慶醫(yī)院:托管后,派駐管理團(tuán)隊(duì)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,探索績(jī)效制度改革,鼓勵(lì)廣大醫(yī)務(wù)人員多為群眾提供醫(yī)療服務(wù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù),員工收入穩(wěn)步提升;一年來,患者滿意度穩(wěn)定在97%左右,員工滿意度由托管前低于70%提高到托管后的85%。

4 特色項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)醫(yī)院托管的應(yīng)用啟示

由于要素品牌是省級(jí)高水平醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)產(chǎn)品,醫(yī)聯(lián)體基層單位在當(dāng)?shù)亟】滇t(yī)療服務(wù)的激烈競(jìng)爭(zhēng)中也能夠保持優(yōu)勢(shì),從而提升醫(yī)聯(lián)體基層單位對(duì)省級(jí)高水平醫(yī)院的合作意愿,這種互惠互利的策略模式將促進(jìn)雙方的業(yè)務(wù)交流和溝通,并顯著增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體基層單位和當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)省級(jí)高水平醫(yī)院的信任感和認(rèn)同感,增強(qiáng)要素品牌的績(jī)效。

4.1 創(chuàng)新發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”,系紓解邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源不足的實(shí)現(xiàn)形式

依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,建設(shè)鎮(zhèn)村全覆蓋的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療點(diǎn),發(fā)展“省縣鎮(zhèn)村”一體化的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)模式?？h級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室與省級(jí)三甲醫(yī)院建成科室對(duì)科室、醫(yī)生桌面對(duì)桌面的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系,遇到疑難雜癥可直接通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系共同研究診療方案,實(shí)現(xiàn)省、縣、鎮(zhèn)醫(yī)生共同查房、共同讀片、共同分析診斷[8]。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)開展公共衛(wèi)生服務(wù)。建成互聯(lián)網(wǎng)公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái),向所有村醫(yī)開放,村醫(yī)通過平臺(tái)為村民提供電子健康檔案、健康宣教、慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù),村醫(yī)可提供的服務(wù)項(xiàng)目增多、水平提高,獲得的補(bǔ)助增加,工作積極性提高,群眾對(duì)村醫(yī)的信任度也同步提高[11]。充分運(yùn)用手機(jī)APP、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),向城鄉(xiāng)居民開展常見病、多發(fā)病的發(fā)生發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防等方面健康知識(shí)的宣傳教育[12],實(shí)現(xiàn)健康知識(shí)全覆蓋。開展藥品配送服務(wù)。探索通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建立“省縣鎮(zhèn)村”一體化藥品配送模式,為村衛(wèi)生站提供質(zhì)量好、價(jià)格低的基本康復(fù)器械和藥物。

4.2 創(chuàng)新開展“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”,為基層群眾應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)提供新模式

創(chuàng)新服務(wù)模式,充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)便捷高效的積極作用等舉措提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)公共衛(wèi)生事件處置能力[13],讓健康扶貧進(jìn)村入戶,送醫(yī)到家,對(duì)于出行不便的群眾來說,可謂一劑良藥[14]。以智慧醫(yī)療為突破口,引進(jìn)AI醫(yī)生,通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”AI醫(yī)生村村通項(xiàng)目,將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到貧困村莊,推進(jìn)健康扶貧工作。AI醫(yī)生操作:在個(gè)人手機(jī)上下載APP,建立移動(dòng)醫(yī)生工作站,移動(dòng)醫(yī)生工作站具備健康檔案、遠(yuǎn)程醫(yī)療、智能問診、移動(dòng)處方、音視頻5大功能。借助醫(yī)療可穿戴設(shè)備,即可在幫助村醫(yī)走村入戶開展村民日常輔助診療、電子健康檔案建立、健康數(shù)據(jù)采集、完善電子病歷數(shù)據(jù)庫、日常健康管理等方面,成為村醫(yī)的智能醫(yī)生助手,為村醫(yī)的日常工作減負(fù)增效。建立轉(zhuǎn)診綠色通道,特別是胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、新冠病毒感染急危重癥的綠道,通過微信群等普及方式,讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)及時(shí)把患者情況向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)專家進(jìn)行請(qǐng)教通報(bào),進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)診工作效率和患者搶救成功率[15],提升基層服務(wù)能力及群眾認(rèn)可度,讓基層患者在家門口就可以享受來自省市縣專家的醫(yī)療健康服務(wù)。

4.3 創(chuàng)新構(gòu)建線上線下協(xié)同融合模式,破解醫(yī)聯(lián)體發(fā)展難題

總院向縣級(jí)醫(yī)院派駐管理團(tuán)隊(duì)和專家團(tuán)隊(duì),并接納成員單位管理人員和技術(shù)人員進(jìn)修或輪崗,在人才隊(duì)伍培養(yǎng)、技術(shù)水平提升、學(xué)科建設(shè)等方面實(shí)施一體協(xié)同管理。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才技術(shù)設(shè)備有效共享,信息互聯(lián)互通、檢查檢驗(yàn)互認(rèn)、雙向轉(zhuǎn)診順暢,進(jìn)一步推動(dòng)協(xié)同發(fā)展、同質(zhì)化管理。上級(jí)醫(yī)院為轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù);將恢復(fù)期、穩(wěn)定期患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)院,為患者提供連續(xù)性服務(wù)[16]?；鶎訂挝会t(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量大幅提高,門急診量、住院患者人數(shù)、手術(shù)臺(tái)數(shù)持續(xù)增長(zhǎng),患者就醫(yī)滿意度和員工滿意度也穩(wěn)步提升,最終實(shí)現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體托管蛻變效果。