凌冬蘭 何家欣 潘靖達 董燕燕 林穗儀 陳海平 郭綺瑩 劉紅利 于紅靜

1 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260; 2 香港理工大學護理學院 中國香港 999077

反思是護士應具備的一項基本技能,可以提高護士對護理服務本質(zhì)的意識,激勵護士不斷尋求新的、更好的護理措施來護理患者,對保障臨床護理工作質(zhì)量起著重要的作用[1-3]。有研究表明[4],在護理實踐中如果護士缺乏反思,則可能對患者缺乏同情心和人文關懷,甚至可能導致威脅患者安全的事件發(fā)生。臨床護理教育中,護生在實習階段其專業(yè)技能方面還沒有形成根深蒂固的思維,此時進行反思教育效果更好[2],通過培養(yǎng)護生的反思護理實踐技能,可提高他們的人文關懷能力,促進其職業(yè)情感的形成[5]。因此,應提倡護生在臨床實習期間學習反思技能,并進行反思技能的終生學習。在國外有較多的國家(如英國、愛爾蘭等)將反思作為護生大學教育階段的必修課程,并貫穿于護生的實習階段[5]。然而,目前我國還沒有醫(yī)學院校為護理實習生開設獨立的一門反思課程,存在護生缺乏反思技能教育的問題。本文綜述了國內(nèi)外臨床教育中護生的反思技能培養(yǎng)的情況,以期為國內(nèi)護理教育者開展護理反思教育提供參考和借鑒。

1 概述

1.1 反思的定義

國外有較多的學者給出了不同的反思定義。目前國內(nèi)外學者最普遍采納的反思定義來自于最早提出反思概念的美國著名哲學家約翰·杜威(John Dewey),他提出反思是源于行動中的困惑和懷疑,并由此引發(fā)一系列有目的的探索,其需要反思主體在對自身感受進行理解、描述和總結的過程中,融入審慎、批判性地分析和檢視等行為,它是解決問題的一種特殊方法[6]。而著名的護理反思實踐先驅(qū)克里斯托弗約翰(Christopher Johns)則定義反思是對自己所經(jīng)歷的事件的自省,以旁觀者的角度去檢視事件中的自己,去分析和理解自己行為背后的原因,并積極尋求解決問題的辦法,通過反思獲得新的見解,并能夠在未來變革實踐[7]。既往學者認為反思主要探究的是自己所經(jīng)歷的事件,是行動時的反思或行動后的反思[6-8],而當代學者則認為行動前的反思也很重要,反思者提前思考將要發(fā)生的事情,利用自己已有的知識或經(jīng)驗進行預見性反思,可以降低錯誤的發(fā)生[9-10]。另外,反思也不僅僅局限在對事件的反思,還可以是對制度、現(xiàn)象和沖突的反思[7]。盡管不同的學者對反思有不同的定義,但學術界一致認為困惑和質(zhì)疑精神是觸發(fā)反思的根本,愿意花時間積極主動思考是反思的前提,組織環(huán)境的支持是反思的保障,解放思想和開放接納是反思的關鍵,建立與既往知識或經(jīng)驗的關聯(lián)是反思的基礎,保持批判性思維是反思的核心[8-9]。

1.2 反思的不同層次

根據(jù)反思的不同深度,通常將其分為四個層次[11-12]。首先是習慣性行為,此層次的護生通常只遵循程序完成操作,對自己在做什么不加以思索,也不試圖理解這么做的原因。第二層次是理解,在此層次的護生會嘗試理解自己在做什么和這么做的原因,但在這個層面上,護生仍然沒有反思。在護理實踐中,他們主要依賴教科書而缺乏自己的思考。第三層次是淺層次反思,在這個層次上,個體會試圖與自己對話,分析自己的見解、思考、心得和體會,還會將其與既往知識或經(jīng)驗聯(lián)系起來,并應用于實踐中。第四層次是評判性反思,這是最高層次的反思。在此層次護生能夠意識到自己許多行為都受自己的信念和價值觀影響,主動通過循證進行多角度解釋事件發(fā)生的各種原因,如組織環(huán)境的、政治的、社會文化的、歷史的因素等,從而識別且改變自身想當然的想法,變革實踐[13]。老師應循序漸進引導護生進行評判性反思,從而促進他們的專業(yè)成長。然而,國內(nèi)的護理反思教育目前還主要停留在淺層次反思上,護理教育者沒有注重引導護生通過循證來連接知識以及思考更為廣泛的因素來剖析事件發(fā)生的原因,缺乏引導護生反思自己從中的收獲和闡明未來如何變革實踐[5],這可能與國內(nèi)尚未為護生開設反思獨立課程、護理教育者缺乏反思技能等有關。

1.3 反思的框架或模式

反思日記被認為是在醫(yī)學教育中最常見的的反思性實踐形式,在保證服務質(zhì)量和患者安全方面發(fā)揮著重要作用[2-3]。通過反思性寫作,可以幫助護生對自己經(jīng)歷的事件或者現(xiàn)象進行內(nèi)在的檢視和探討,重新審視原有的想法,獲得新的見解,變革實踐[12]。而借助反思模型或框架進行反思性寫作有助于護生學會反思技能,促進護生深度思考,但反思是個性化的,護生在反思過程中不應拘泥于反思框架。以下為幾種常用的反思模式,供教學護理反思時參考:

1.3.1 Gibbs反思圈 由Gibbs在1988年提出的Gibbs反思圈是國內(nèi)應用最廣泛的反思框架[14]。該模式包括6個步驟:描述(description)、感覺(feeling)、評價(evaluation)、分析(analysis)、總結(conclusion)、行動計劃(action plan)[14]。護生根據(jù)自己臨床實踐情況,選擇自己困惑、質(zhì)疑的事件進行反思,首先客觀地描述事件發(fā)生的時間、地點和具體發(fā)生了什么,注意此時對事件不作出評價。隨后描述自己在事發(fā)時、事發(fā)后和現(xiàn)在的真實感受,感受是扳機點,可以觸發(fā)接下來的反思。接著自己重新審視整個事件,通過循證評價自己在這個事件做得好的和不好的方面,此步是反思的核心。然后分析事件的原因和自己從中的收獲,并探索其它更好的解決辦法。第五步是對這個事件進行總結,并分析下一次如果發(fā)生同樣的事件,自己應該怎么做,這步是反思的提煉和升華。最后是行動計劃,闡述自己需要增長哪方面的知識或技能,并制定一個可實現(xiàn)的具體目標,承諾會對計劃采取行動,變革未來實踐,這一步是反思的最終目的[14]。該反思框架簡單易懂,適用于初學者,能有效地幫助反思者進行系統(tǒng)全面的反思。但有學者認為該反思框架反思深度不夠,不適用于深層次的反思[10]。也有學者認為該框架步驟太多而繁瑣,因而對此進行了簡化,將評價和分析結合在一起簡化成五步驟[14]。

1.3.2 Johns反思模式 Johns反思模式又稱MSR反思模式,由護理教育家Christopher Johns于1996年為護理實習生設計的[15],在護理反思教育中應用廣泛[12]。Johns認為護士是患者最貼心的照顧者,因此通過反思性實踐對來保證工作質(zhì)量尤為重要。該模式包括敘述經(jīng)歷(describe the experience)、反思(reflection)、影響因素(influencing factors)、評價(could I have dealt with it better)和學習(learning)[15]。與Gibbs反思圈相似的是,反思者均需在循證基礎上深入分析和探究事件背后的問題[12];二者的不同之處在于Gibbs反思圈重點是評價、分析和行動計劃,而Johns反思模式重點是影響因素和評價。因Johns反思模式鼓勵反思者探索社會、經(jīng)濟、歷史、文化等因素對自己行為的影響,故該模式有助于反思者進行深層次的反思[13]。然而,該模式側重于反思自己經(jīng)歷的具體事件,而對于廣泛性的問題(如組織環(huán)境、制度、現(xiàn)象)的反思則不適用,因此該反思模式適用于護理本科生的反思教育,而對于需培養(yǎng)更高反思技能的研究生教育而言,則該模式過于簡單[5]。

1.3.3 5Rs反思框架 由學者Bain于2002年提出的5Rs反思框架包括5個步驟:報告(reporting)、反應(responding)、關聯(lián)(relating)、推理(reasoning)和重構(reconstruction),報告和回應這兩步常常合并在一起,因此也稱為4Rs反思框架[16]。首先描述經(jīng)歷的事件具體的情況,接著闡述在這過程中自己的感受。第三步是引導反思者在分析該事件時應與自己既往的知識、經(jīng)驗進行關聯(lián);接著結合反思者的觀察、文獻閱讀、相關理論來推理事件發(fā)生的原因;最后重構認知,思考對應策略以避免未來重犯錯誤。該反思框架有助于反思者將理論和實踐聯(lián)系起來,但在教學中發(fā)現(xiàn)關聯(lián)和推理這兩步驟過于抽象和復雜,以至于不少學生對該框架的使用存在抗拒心理,影響了反思的效果[1]。

1.3.4 Smyth反思框架 Smyth反思框架不是聚焦于探究經(jīng)歷的某一事件,而是反思制度、沖突、現(xiàn)象等,適用于反思者進行深層次的反思,在國外常用在護理研究生的反思教育中[17]。包括4個步驟:描述(describing)、報告(informing)、面對(confronting)、重建(reconstructing)[18]。首先是描述自己困惑的或質(zhì)疑的一些制度、沖突、現(xiàn)象,然后分析自己的感受、看法和觀點。接著第三步驟是該反思框架的重點,需結合反思的相關理論(如評判性反思理論、霸權理論、相對論、解放思想理論等)及其它社會、文化、經(jīng)濟、歷史、組織文化和自己的世界觀價值觀等對制度、沖突或現(xiàn)象進行全面的分析,最后重建認知,擬定行動計劃,從而變革未來實踐[17]。

1.4 反思的相關理論

反思者進行反思時需依據(jù)相關的理論來分析和理解事件發(fā)生的本質(zhì),從而解放思想,以達到深層次的反思[12]。反思的相關理論較多,常用的是評判性社會理論(critical social theory),該理論由Fay于1987年創(chuàng)立,主張從人本主義出發(fā),實現(xiàn)普遍快樂的自由社會[19]。批判性社會理論主要揭示壓迫的處境,并激勵人們從壓迫中解放出來,該理論可以幫助反思者通過檢視自己所在的工作場所是否存在霸權主義、官僚主義等,通過探索權力結構來理解在實踐中遇到的各種障礙因素[19-20]。評判性社會理論可以啟發(fā)、賦權反思者,并通過解放其思想,從而幫助其獲得新的認知,變革實踐。在醫(yī)療機構中,護士可以反思醫(yī)護關系、醫(yī)患關系、護患關系是否平等來理解在實踐中自己困惑的事件、制度或現(xiàn)象。身份互動理論(symbolic interaction theory)是另一個常用的反思相關理論,該理論認為我們是社會的人,因此我們的行為與社會、文化和政治密切相關[21]。同時人與人之間是相互影響的,自己的經(jīng)歷、價值觀和世界觀也會影響自己的行為,同時會影響周圍其他人[21]。

2 臨床護理反思技能教育

2.1 護理反思技能教育中的關鍵點

首先,不同于其它學術論文寫作形式,反思性寫作的全過程中“我”應貫穿于始終,反思者應反思自己而不是別人[14]。其次,護生反思時需要一個開放、民主、支持反思的環(huán)境,其撰寫的反思日記探索了自己的心理活動,屬于私密文件,因而老師在審閱護生的反思日記時應持尊重保密和不議論原則,未征得護生同意不能隨意分享。這是促進護生進行深層次反思的重要因素[10-13]。另外,護生在反思過程中可能需要尋求幫助,此時老師可參與討論并及時給予指導,對護生的反思內(nèi)容老師應避免評判[21]。反思若過于表淺則可能會把不合理的行為反思成合理的,因此,老師指導護生反思時要結合課本知識、文獻內(nèi)容等以保證反思的質(zhì)量[12]。但反思實踐者通常會以自己太忙沒有時間反思為由,認為反思是一個不切實際的行動[10]。然而,實踐者越忙則越需要反思,因為實踐者需要清楚地知道自己在做什么,為什么要這樣做,該如何改進,從而提高工作效率以改變自身忙碌的現(xiàn)狀[21]。在反思的題材選擇方面,臨床帶教老師可以指導護生針對護理實踐中親身經(jīng)歷的事件進行反思日記寫作,可以反思自己做得不好的方面,比如患者投訴、患者的不信任、護理不良事件等;也可以反思自己做得好的方面,比如參與一次成功的搶救、及時發(fā)現(xiàn)病情變化、參加一次有趣的學習班、收到一封感謝信、完成一個具有挑戰(zhàn)性的操作等[7,22]。

2.2 反思技能教育在護理實習生實踐能力培養(yǎng)中的應用效果

在英國和愛爾蘭,護生的臨床實習和理論學習每2～4周交替進行,護生在學習反思課程后,需要針對實習期間的某個護理事件進行反思并完成1～2篇護理反思論文,并將此論文納入個人檔案,作為注冊護士的考核資料之一[5]。目前,國內(nèi)雖然未開設護生反思課程,但越來越多的護理教育者開始關注反思在護理教育的重要性,并進行了相關的研究。通過反思性實踐,被證明有助于護生完成知識的轉化、鞏固和內(nèi)化,提高其在臨床護理工作中的人文關懷、溝通、臨床思維等綜合能力。

2.2.1 培養(yǎng)護生人文關懷能力,促進職業(yè)情感的形成 韓國學者Kim等[23]探索了為期6個月的反思技能訓練對護生的影響,研究結果表明,反思性寫作有別于傳統(tǒng)臨床教學法,在培養(yǎng)護生的人文關懷能力和職業(yè)認同感方面具有獨特的優(yōu)勢,并能提高護生的實習滿意度和臨床思維能力。國內(nèi)一項研究中,將身邊優(yōu)秀護理人員作為榜樣,并把南丁格爾的精神融入對護理本科實習生的反思教育,研究表明通過完成反思日記可以使護理實習生接受人文素養(yǎng)的熏陶,潛移默化提升護生人文關懷能力[24]。這與李薇等[25]的研究結果相似,接受反思教學的學生反思能力和人文關懷能力更強。另外研究發(fā)現(xiàn)反思日記可成為師生交流的工具,有利于促進師生關系[26]。同時反思日記有助于護生不良情緒的疏導,帶教老師也可通過閱讀反思日記,對護生的負性情緒進行及時的干預,從而幫助護生樹立良好的職業(yè)觀,提高職業(yè)歸屬感。

2.2.2 培養(yǎng)護生的評判性思維,提升護生的臨床思維能力 評判性思維是醫(yī)護人員必備的重要能力之一,而反思性寫作可作為培養(yǎng)護生評判性思維的一種重要手段[27]。Simpson等[28]對20名留學護生開展了反思日記教學的效果研究,結果表明,反思日記為護士提供了與帶教老師分享自己想法的機會,通過老師的指導,有助于護生的反思性評判能力的提升。國內(nèi)研究進一步表明,反思日記的書寫激發(fā)護生的求知欲,有利于護生在認知成熟度、分析能力、系統(tǒng)化能力方面的提升[29]。杜靜等[30]探討了護生基于Gibbs反思圈撰寫實習反思日志的效果,與傳統(tǒng)的傳統(tǒng)臨床帶教相比,采用每周撰寫反思日記的護生在臨床思維能力、理論知識、人際交往和溝通能力、循證能力方面的評價顯著優(yōu)于對照組。因此,運用反思框架指導護生進行反思性寫作能有效提升護生的批判性思維能力,可在臨床實踐中廣泛應用。

2.2.3 提升護生理論運用于臨床的能力,提升臨床決策能力 國內(nèi)學者在對兒科實習護生書寫反思日記的效果研究中發(fā)現(xiàn),大部分護生(89.7%)認為通過書寫反思日記可有效提高自身的操作技能;另外,大部分護生(86.8%)認為反思日記有助于加深她們對理論知識的理解,從而提高專業(yè)知識水平[31]。護生在校期間操作多采用情景模擬的方式,進入臨床后面對的是真實的患者,護生往往會出現(xiàn)操作不規(guī)范的情況,這時護生進行反思日記的書寫,記錄并反思操作過程中出現(xiàn)的問題,從而了解自己的薄弱點并主動加以反復練習,有助于提升他們將理論運用于實踐的能力[32]。在反思過程中,護生可將經(jīng)歷的事件與已有的護理經(jīng)驗和相關的理論知識聯(lián)系起來,從多角度去分析障礙因素,并通過循證尋找問題根源和解決方案,避免再次發(fā)生同樣的錯誤,該過程可幫助護生提高其臨床決策能力[33]。

3 展望

反思是臨床護理實踐中的一項重要技能,通過反思,可提高護生的人文關懷能力、評判性思維能力和臨床決策能力,應提倡護生在實習期間學習反思技能,并進行反思技能終生學習。但目前國內(nèi)臨床帶教老師缺乏反思技能的培訓,因此其反思技能參差不齊,部分帶教老師無法有效地指導護生進行護理實踐反思,因此,醫(yī)院護理管理者有必要對臨床帶教老師進行反思技能培訓。其次,護生進入臨床實習后,醫(yī)院護理管理者可為護生開設反思課程,并在帶教老師的指導下在每個科室輪轉結束時完成一份反思日記。基于反思框架的反思性寫作有助于護生快速掌握反思技能,并促進其進行更深層次的反思。值得注意的是,雖然目前有較多的研究表明反思日記是培養(yǎng)護生反思能力的有效工具,但臨床帶教中對于反思日記書寫的頻率沒有達成共識,針對不同學歷的護生也沒有相應層次的反思寫作深度的要求。未來可借鑒國外臨床護理反思教育的經(jīng)驗成果進行大樣本的本土化研究,促進我國護理反思教育與國外同步的發(fā)展。