勞文芹 張 娜

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510000

醫(yī)學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的重要問題之一,而適宜的綜合評估反饋體系是醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的重要一環(huán)。最近在評估系統(tǒng)方面的發(fā)展表明,趨勢是從在筆試中取得一定數(shù)量的分?jǐn)?shù),轉(zhuǎn)向在臨床環(huán)境中采用標(biāo)準(zhǔn)方法評估臨床表現(xiàn)。選擇一種有效、可靠、可接受和實用的學(xué)生評估方法一直是醫(yī)學(xué)教師關(guān)心的主要問題。目前國內(nèi)外實踐并驗證了診療技能直接觀察法(direct observation of procedural skills,DOPS)。當(dāng)習(xí)慣性使用形成性評價時,它可以用來評估學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展和效能的一致性,并為最終考核做準(zhǔn)備,這表現(xiàn)了DOPS的獨立性,且無需老師監(jiān)督的練習(xí)的適可操作性。由于DOPS具有教育效果好、反饋及時等特點,可用于各級臨床教育。但DOPS的量表的評分標(biāo)準(zhǔn)如何結(jié)合到具體的科室及其特點,并且統(tǒng)一相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),以及找到適合兒科實習(xí)生的評估標(biāo)準(zhǔn)是我們急需解決的問題。本研究通過統(tǒng)一的具體化的兒科DOPS的量表的評分標(biāo)準(zhǔn)來分析DOPS 在兒科醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)培訓(xùn)的效果,探討其在兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用及價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2019年12月—2020 年12月在兒科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)生,共60 名。其中男33 例,女27 例;年齡21～23 歲,平均(21.75±1.46)歲。

1.2 方法

帶教老師在學(xué)生不知具體測評時間的情況下,對學(xué)生入兒科實習(xí)第一天、實習(xí)第2周以及實習(xí)結(jié)束前一周內(nèi)隨機進(jìn)行3次DOPS 測評,每次測評后針對兒科統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的量表給予學(xué)生相應(yīng)的反饋?？己说牟僮魇菋胗變后w格測量。選擇高年資醫(yī)師,定期特定培訓(xùn)包括制定量表的評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則、具體分值、反饋方式和注意事項等,在考核過程也由特定的老師進(jìn)行,以保證考核標(biāo)準(zhǔn)和評價尺度的統(tǒng)一。

1.3 觀察指標(biāo)

DOPS測評有:①對嬰幼兒體格檢查相關(guān)步驟的操作要點熟練程度;②與小兒家屬交流并獲得知情同意;③操作前相關(guān)準(zhǔn)備;④執(zhí)行臨床技能的技術(shù)能力;⑤視需要尋求適當(dāng)幫助;⑥操作后的相關(guān)處置(包括物品的處理及交代注意事項);⑦與家屬溝通的技巧;⑧醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)(人文和安全意識);⑨整體表現(xiàn)。其中每一大項有許多具體的評量項目。所有項目的評量得分1～9分,1～3分為有待加強,4～6分為合乎標(biāo)準(zhǔn),7～9分為優(yōu)良。6分以上為合格。如過程中無法觀察到該項目的表現(xiàn),則勾選不適用。評估后,帶教教師對學(xué)員表現(xiàn)進(jìn)行約5 min的面對面反饋指導(dǎo),指出優(yōu)點和不足[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法。

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行結(jié)果處理: 實驗所得數(shù)據(jù)采用配對2檢驗、t檢驗,確定P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

采用兒科細(xì)化準(zhǔn)則后的DOPS 對60名實習(xí)生的臨床能力進(jìn)行評價,初次評測指的是兒科實習(xí)第一天進(jìn)行的測評;末次測評指的是在實習(xí)結(jié)束前一周進(jìn)行的測評。初次測評時9 項測評內(nèi)容的合格率均較低。通過DOPS 測評,經(jīng)過帶教老師的講解、了解自己的不足后不斷加強臨床練習(xí),學(xué)生的各項測評合格率均顯著提高。通過分析合格率可知,合格率較高的兩項是溝通技巧項和醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)項,而操作前準(zhǔn)備項和操作后相關(guān)處置項的合格率最低。見表1。

3 討論

兒科醫(yī)生短缺一直是老生常談的問題,教育部聯(lián)合國家衛(wèi)計委“多措并力助解決兒科醫(yī)生短缺問題”中也提出:“兒科人才培養(yǎng)從本科教育著手抓起,提高臨床思維能力、動手能力、自我學(xué)習(xí)能力,職業(yè)認(rèn)同感、人文素養(yǎng),畢業(yè)后能盡快在上級醫(yī)生指導(dǎo)下勝任臨床工作?！苯贻浾搶?dǎo)向使選擇兒科作為職業(yè)的醫(yī)學(xué)生越來越少。在醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程中,如何科學(xué)高效地提高醫(yī)學(xué)生對兒科常見操作的熟練程度和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)顯得尤為重要。

在醫(yī)學(xué)教育里,能力評估系統(tǒng)扮演了重要的角色。它使我們能夠確定學(xué)生學(xué)習(xí)了多少以及是否達(dá)到了要求的標(biāo)準(zhǔn),并且使用通過實際表現(xiàn)進(jìn)行能力評估的評估方法是被強烈推薦的。多項研究表明,一種評價方法要被廣泛接受,就必須具有有效性、可靠性、可復(fù)制性和實用性,并對學(xué)生的學(xué)習(xí)產(chǎn)生積極的影響。知識和能力評估測試是可靠的考核方法,但表現(xiàn)評估方法更能預(yù)測醫(yī)生未來的實際表現(xiàn)[1-3]。醫(yī)學(xué)生在實習(xí)過程中需要學(xué)習(xí)各種技能和更新的知識,以具有臨床能力更好適應(yīng)畢業(yè)后的醫(yī)療工作。傳統(tǒng)的評價方法以傳統(tǒng)的考核為主,檢測學(xué)生的專業(yè)知識最終學(xué)業(yè)成績,忽視學(xué)生的學(xué)習(xí)過程以及學(xué)習(xí)中表現(xiàn)出的消極情緒。但“以學(xué)生發(fā)展為中心”還應(yīng)包括技能、情感等多方面綜合素養(yǎng)的發(fā)展,傳統(tǒng)的教學(xué)考核忽視了對學(xué)生這方面的培養(yǎng)[2]。DOPS是一種以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)評價方法,它的核心是評估者對操作者的一種直接觀察,并當(dāng)下即給予評價的一種方法,兼具臨床實踐和臨床教學(xué)功能的評價工具。這是在一個真實的患者和真實的情況下,老師通過觀察學(xué)生的日常操作,并向?qū)W生提供反饋的評估方法。帶教老師可以直接觀察受訓(xùn)的學(xué)生在患者身上進(jìn)行相關(guān)的臨床技能操作,使用標(biāo)準(zhǔn)樣式的表格,涵蓋了所有相關(guān)的專業(yè)能力,包括知識、臨床推理、溝通技能、醫(yī)學(xué)道德、患者權(quán)利以及執(zhí)行任務(wù)的速度和準(zhǔn)確性等9 個相關(guān)項目對該學(xué)生的操作進(jìn)行全方位評估,并立即給予相應(yīng)的反饋,是一種同時具有教學(xué)功能的形成性評價工具,能夠更加客觀、全面地評估學(xué)生的學(xué)習(xí)過程[1-3]。通常DOPS需要過程的長度加上20%～30%的過程時間來反饋。Barton JR[2]等表明就成本和實用性而言,DOPS目前已經(jīng)足夠強大,可以接受,并且DOPS被認(rèn)為是一種有效和可靠的測試,具有預(yù)期的質(zhì)量,使用這種評估方法對臨床技能的學(xué)習(xí)有重要作用[4]。職場評估領(lǐng)域的研究表明,它是改變學(xué)生行為的有力工具。其他研究表明,DOPS是一種有效、可靠的方法來衡量醫(yī)學(xué)本科生的程序技能。DOPS可以更好地發(fā)現(xiàn)學(xué)生在具體實施過程中的優(yōu)勢和劣勢,通過針對性點評來設(shè)定目標(biāo)從而提高成績。DOPS 更強調(diào)臨床中真實發(fā)生的醫(yī)療情境。臨床教師通過直接觀察學(xué)員對患兒進(jìn)行操作技能性醫(yī)療處置,從而評估該學(xué)員在該技能上的具體能力[5-7]。在大多數(shù)研究中,DOPS的設(shè)計是為了平衡操作技能的整個方面,它不是一成不變的。有時在不同的操作之間會有很大的不同,所以有必要使用特定的評價內(nèi)容來制定適合實際操作的DOPS評分量表。根據(jù)實際工作中進(jìn)行評估的主要目的是形成性評估,以便向?qū)W生提供反饋。設(shè)計具體的DOPS評分量表將有助于教師向?qū)W生提供更具體的反饋。研究還通過內(nèi)容效度指數(shù)和內(nèi)容效度比來確定DOPS的效度,結(jié)果顯示DOPS的效度是相對可以接受的。此外,在幾項研究中還征求了評估者和參與者對DOPS有效性的意見。大多數(shù)參與者都認(rèn)可DOPS是有效的。并通過應(yīng)用類間相關(guān)系數(shù)、概化理論、α系數(shù)等方法檢驗DOPS的可靠性[8-10]。與一般的DOPS 測評相比較,本研究的DOPS 測評根據(jù)具體的操作設(shè)計有效可靠的評分量表,優(yōu)勢在于將各項目結(jié)合到兒科實際工作中細(xì)化,統(tǒng)一了考核標(biāo)準(zhǔn)和評價尺度,讓學(xué)生更好地了解自身的優(yōu)勢和不足。

本研究利用DOPS 測評的9 項評分內(nèi)容對在兒科醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)效果進(jìn)行了評價,發(fā)現(xiàn)溝通技巧項和醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)項合格率最高,而操作前準(zhǔn)備項和操作后相關(guān)處置項的合格率最低。其中醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)項應(yīng)用好,充分考慮到安全防護(hù)意識項和安撫小兒情緒項是得分提高較為明顯。兒科嬰幼兒體格測量尤其側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神,因為嬰幼兒不會主動訴說自己的不適,只會哭鬧表達(dá),因此在操作過程中,學(xué)生需尤其注意動作的輕柔,并且通過動作輕柔,使嬰幼兒獲得相應(yīng)的舒適感從而可增強學(xué)生的職業(yè)滿足感。本研究的DOPS 測評量表強調(diào)了兒科病患的安全防護(hù)意識以及人文關(guān)懷精神。如對2歲以下小兒進(jìn)行在體重秤上進(jìn)行體重測量時需把手懸空放在小兒上方防止小兒跌倒;眾所周知,小兒對于陌生環(huán)境容易哭鬧,這要求學(xué)生在操作過程中需注意安撫小兒情緒。從感性認(rèn)知,幫助他們根本上滲透職業(yè)情感,增強兒科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同問題。這體現(xiàn)了要求醫(yī)學(xué)生在掌握專業(yè)技能的同時又能提高其職業(yè)素養(yǎng),從而全面提高學(xué)生綜合臨床能力。這正是細(xì)化了評分細(xì)則從而引導(dǎo)了學(xué)生注意的細(xì)節(jié)之處。此外,在日常教學(xué)過程中,適當(dāng)引入思政教育,讓學(xué)生建立正確的價值觀,為社會培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞纳鐣髁x接班人。這也是側(cè)面反映了本研究的DOPS測評對于人文關(guān)懷的重視。

操作前準(zhǔn)備項的合格率低,主要失分點在于不能確認(rèn)小兒是否空腹?fàn)顟B(tài)和確認(rèn)環(huán)境溫度適宜。主要原因如下:其一,部分學(xué)生是剛從在校生轉(zhuǎn)為實習(xí)生,對臨床工作環(huán)境較為陌生,在既往的嬰幼兒體格測量練習(xí)時的主要關(guān)注點為操作是否正確,而對操作前的準(zhǔn)備如小兒的準(zhǔn)備有所忽略;其二,鑒于大部分學(xué)生既往練習(xí)均為小兒模型,而面對真實的小兒及其家屬時有一定的心理緊張影響,未能適應(yīng)真實的醫(yī)療環(huán)境,亦導(dǎo)致操作前準(zhǔn)備偏低。經(jīng)過多次DOPS 測評后,教學(xué)過程的輕微改變,使學(xué)生操作動手的機會大大增加,增強動手能力,學(xué)生在實際的參與活動中通過完成評估來建構(gòu)知識,使學(xué)習(xí)從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變“我要學(xué)” ,增強了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和參與學(xué)習(xí)度。該項目合格率較前有所提高。

而對于操作后相關(guān)處置項得分較低的現(xiàn)象,考慮和學(xué)生平時動手時間少,完整做完整個操作的時間亦不多。根據(jù)調(diào)查顯示:臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生選擇讀研的學(xué)生占比 75.3%,第四學(xué)年開始,學(xué)生大部分時間用于準(zhǔn)備考研,不重視本科課程學(xué)習(xí),尤其是兒科學(xué)課程,學(xué)生以機械記憶、背誦知識點為主,大部分學(xué)生只是在考試前突擊背書,不重視學(xué)習(xí)過程,使得學(xué)生臨床思維能力、動手能力、自我學(xué)習(xí)能力不強,畢業(yè)后勝任崗位能力不足。此外,這部分內(nèi)容還需對家長解釋小兒測得的相關(guān)數(shù)據(jù)的解讀,可能是學(xué)生對于小兒生長發(fā)育的基礎(chǔ)知識不夠扎實,且其對于小兒常見的發(fā)育里程碑仍存在一定的認(rèn)識不足。對此,學(xué)生應(yīng)該熟悉掌握對小兒生長發(fā)育評估的內(nèi)容和小兒生長發(fā)育的基本特點及其發(fā)展。這也提示我們在接下來的培訓(xùn)實習(xí)中要注意兒科?？菩?、特殊性的同時,多維度激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,加強在實習(xí)工作中加深基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí),從而鞏固教學(xué)知識,在學(xué)生成績不斷提高的同時也全面發(fā)展個人素質(zhì)。

此外,本研究的DOPS 測評發(fā)現(xiàn)末次測評的其他項合格率均高于初次測評時的合格率(P<0.01),說明在多次使用本研究的DOPS測評后,老師可通過引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注執(zhí)行該操作所需的基本技能,并使學(xué)生獲得結(jié)構(gòu)性的反饋,而測評的目的是為了提高他們的操作能力,并通過得到具體和及時的反饋而不斷精進(jìn)[11-14]。此外,除了作為一種適用于評價目的的方法外,DOPS還可以用作教育學(xué)生和增強學(xué)生能力的一種教育工具?；ㄙM同樣的練習(xí)時間,DOPS可讓學(xué)生獲得個體化的結(jié)構(gòu)性的教學(xué)反饋,從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率[15]。老師通過給予學(xué)生針對性的反饋可以使得師生關(guān)系更加和諧,也促進(jìn)了學(xué)生定向性的學(xué)習(xí),增強了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和參與學(xué)習(xí)度。DOPS評估本身并不能預(yù)測學(xué)生下次的表現(xiàn),這需要學(xué)生進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。由于老師每次都會在完成測試的當(dāng)下給出反饋,可刺激同學(xué)反復(fù)練習(xí),為取得更好的表現(xiàn)努力,從而在實習(xí)的時候也能有充足的時間進(jìn)行學(xué)習(xí),在實際的參與活動中通過完成學(xué)習(xí)的任務(wù)來建構(gòu)知識框架,從而為以后接受更專業(yè)的準(zhǔn)備工作就緒[16-18]。另外,DOPS評估對象是實習(xí)過程中隨機遇到的具體操作,具有很大的挑戰(zhàn)性,這可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、分析解決問題能力,使學(xué)生從本科學(xué)習(xí)階段就能融入臨床,畢業(yè)后較快勝任崗位[19-20]。但在DOPS實際應(yīng)用中的異質(zhì)性可能被認(rèn)為是DOPS工具的一個限制,這表明需要進(jìn)一步培訓(xùn)評估人員,以便可靠地評價學(xué)生表現(xiàn)。并且老師需要在短時間內(nèi)對學(xué)生做出針對性的評價,需要對評分內(nèi)容非常熟悉[21]。在本研究中,帶教老師均為高年資住院醫(yī)師級別以上,均進(jìn)行統(tǒng)一的細(xì)分的評分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),減少異質(zhì)性的產(chǎn)生。另外,本研究選擇了小兒體格測量為DOPS評估內(nèi)容,對大多數(shù)住院患兒適用,易于在日常實習(xí)工作中踐行。

綜上所述,兒科作為一個二級臨床學(xué)科,因為主要面對的病患為嬰幼兒,甚至是新生兒,與成人學(xué)科截然不同,需要醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員更加認(rèn)真細(xì)致的態(tài)度、溝通能力和職業(yè)素養(yǎng),因而對臨床醫(yī)師提出更高的要求。DOPS通過糾錯、引導(dǎo)等方式進(jìn)行面對面交流,即時反饋重難點的掌握情況,可以關(guān)注到每個學(xué)生,保障了教學(xué)質(zhì)量,促進(jìn)了學(xué)生持續(xù)發(fā)展。本研究中細(xì)化評分準(zhǔn)則后的DOPS 測評更有利于提升學(xué)生的綜合能力、提升教學(xué)效果,加強其溝通能力以及職業(yè)素養(yǎng)。這有助于我們在未來為學(xué)生設(shè)計結(jié)構(gòu)化的實習(xí)計劃,并與適當(dāng)?shù)脑u估方法相匹配,從而提高我們學(xué)生的臨床能力。