王 馨, 王 媛, 孫艷斌, 姚晶晶, 劉廣飛, 岳 潔

(河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科, 河北 承德 067000)

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在婦科手術(shù)中的大量開(kāi)展,為術(shù)者提供更廣闊術(shù)野的同時(shí)也減輕患者的創(chuàng)傷,減少了術(shù)后瘢痕組織的形成,但手術(shù)所產(chǎn)生的內(nèi)臟痛和炎性疼痛并不亞于開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛不僅可以促進(jìn)患者的快速康復(fù),提高患者的舒適度,還可以減少術(shù)后并發(fā)癥并提高患者滿意度。郭杰等[1]報(bào)道應(yīng)用艾司氯胺酮50mg+舒芬太尼100μg相較于單劑量舒芬太尼150μg應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛,可以得到良好的鎮(zhèn)痛效果。Nazemroaya B等[2]報(bào)道分別應(yīng)用氯胺酮0.5%與嗎啡0.005%的濃度用于術(shù)后PCEA,提示氯胺酮PCEA鎮(zhèn)痛不如嗎啡強(qiáng),但可以顯著減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。本觀察應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼用于婦科腔鏡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛,為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛提供選擇方案。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2022年10月至2023年3月收治的擇期婦科腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)分為S組和KS組,每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASAⅠ～Ⅱ級(jí);②年齡18～55歲;③無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎及精神類疾病;④無(wú)吸毒及酗酒患者;⑤術(shù)前未常規(guī)服用鎮(zhèn)痛類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心腦血管疾病患者;②甲狀腺功能亢進(jìn)患者;③精神疾病、抑郁癥患者;④鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及酒精依賴者;⑤不能配合患者。

1.2研究方法:兩組擇期患者均無(wú)術(shù)前藥,入室常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征并開(kāi)放靜脈通路,咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg,快誘導(dǎo)行氣管插管全身麻醉持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),術(shù)中丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注,必要時(shí)順式阿曲庫(kù)銨0.05mg/kg麻醉維持。兩組術(shù)畢PCIA鎮(zhèn)痛,S組:舒芬太尼50μg+昂丹司瓊8mg,KS組舒芬太尼25μg+艾司氯胺酮25mg+昂丹司瓊8mg,兩組均以0.9%氯化鈉注射液稀釋至50mL,背景量2mL/h,PCA 0.5ml/次,鎖時(shí)時(shí)間20min。

1.3觀察指標(biāo):主要指標(biāo):兩組患者術(shù)后2h(T1)、6h(T2)、24h(T3)應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分,應(yīng)用0～10cm的直線刻度表示疼痛度,0分無(wú)痛,10分劇痛,患者自己選擇一個(gè)分值代表疼痛程度,分值越高代表疼痛越劇烈;次要指標(biāo):①兩組PCIA單次按壓次數(shù);②兩組術(shù)后2h(T1)、6h(T2)、24h(T3)MAP和HR;③兩組24h內(nèi)藥物不良反應(yīng)和HADS量表評(píng)分;④兩組患者對(duì)術(shù)后劇疼時(shí)間百分比(0%表示從不感覺(jué)劇烈疼痛,100%表示總是感覺(jué)劇烈疼痛)、緩解疼痛百分比(應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛,選擇一個(gè)最能代表疼痛緩解程度的百分比:0%無(wú)緩解,100%完全緩解)、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度(0%表示極為不滿,100%表示極為滿意)及是否需要進(jìn)一步疼痛治療情況進(jìn)行觀察分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較:兩組患者的年齡、體重、BMI、ASA比較(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS:兩組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2、T3時(shí)VAS評(píng)分S組高于KS組(P<0.05),T1時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2,圖1。

圖1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:兩組麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);S組PCIA按壓次數(shù)高于KS組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.4兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)平均MAP和HR:兩組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)MAP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組T1、T2、T3時(shí)刻,組間MAP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4,見(jiàn)圖2。

圖2 各時(shí)間點(diǎn)MAP與HR比較

表4 兩組術(shù)后MAP HR變化

2.5兩組手術(shù)前后HADS量表評(píng)分:S組與KS組術(shù)前HADS-A量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(8.27±1.01)分vs(8.03±1.35)分](P>0.05),術(shù)前HADS-D量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.23±1.22)分vs(4.95±1.27)分](P>0.05);S組術(shù)后24hHADS-A量表評(píng)分高于KS組[(7.89±1.38)分vs(6.36±1.13)分](P<0.05),S組術(shù)后24hHADS-D量表評(píng)分與KS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.02±1.41)分vs(5.10±1.29)分](P>0.05)。

2.6兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較:術(shù)后S組嗜睡和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)評(píng)分均高于KS組(P<0.05),惡心嘔吐及頭暈兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況{(M)[(QR)]}

2.7兩組患者術(shù)后劇痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛緩解疼痛、鎮(zhèn)痛滿意度和是否需要更多疼痛治療比較:S組術(shù)后緩解疼痛百分比和鎮(zhèn)痛滿意度較KS組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后劇痛時(shí)間百分比和需要進(jìn)一步疼痛治療對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 術(shù)后鎮(zhèn)痛調(diào)[M(QR,n(%)]

3 討 論

艾司氯胺酮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,與NMDA受體具有極高的親和力,對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微,還可以預(yù)防阿片類藥物痛覺(jué)過(guò)敏,有學(xué)者研究亞麻醉劑量艾司氯胺酮應(yīng)用于麻醉維持,并在麻醉蘇醒、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面都顯示輔助使用艾司氯胺酮可以減少術(shù)后疼痛和阿片類藥物的消耗[3]。也有研究表明艾司氯胺酮的不良反應(yīng)是劑量依賴型[4],因此本觀察采用小劑量艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用時(shí)可避免臨床劑量下的各種不良反應(yīng)。除了強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用,亞麻醉劑量艾司氯胺酮可以有效改善焦慮抑郁情緒。

本觀察結(jié)果顯示,術(shù)后6h和24h,S組患者VAS評(píng)分均高于KS組,小劑量艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼有利于改善婦科腹腔鏡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛情況。推測(cè)其原因是,婦科腹腔鏡術(shù)后的疼痛不單純是手術(shù)切口疼痛,減輕內(nèi)臟痛才是腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛要點(diǎn),同時(shí)CO2氣腹對(duì)患者也產(chǎn)生一系列病理生理方面的影響。文獻(xiàn)報(bào)道有2/3的腹腔鏡術(shù)后患者肩部酸痛、膈下和腹部脹痛,此種疼痛遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)術(shù)后的切口疼痛,甚至要接受更多模式和種類的鎮(zhèn)痛藥物才能緩解其疼痛[5]。舒芬太尼和艾司氯胺酮能通過(guò)不同的作用機(jī)制緩解腹腔鏡患者的術(shù)后疼痛。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)約等于嗎啡100倍,作用于μ受體,鎮(zhèn)痛效果確切;而氯胺酮的鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的10倍,其右旋體艾司氯胺酮是其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度得2倍,因此25mg艾司氯胺酮相當(dāng)于5μg舒芬太尼,說(shuō)明本觀察KS組應(yīng)用了更少的阿片類藥物,而達(dá)到了更好的鎮(zhèn)痛效果。艾司氯胺酮最主要的是非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗NMDA受體[6],第一它可減輕阿片類藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏;第二它通過(guò)抑制阿片類受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7],二者具有協(xié)同作用[8]。因此在婦科腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮,不僅可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效,還可減少舒芬太尼的用量[9]。相比單用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛模式,聯(lián)合用藥是效率更高的用藥方案。本研究使用HADS量表[10],觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)分,結(jié)果表明艾司氯胺酮可有效改善患者術(shù)后焦慮情緒,這可能與艾司氯胺酮阻斷谷氨酸對(duì)NMDA受體的作用,同時(shí)增加了突觸間隙谷氨酸的含量,最終導(dǎo)致AMPAR激動(dòng)引起一系列化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生的抗焦慮抑郁作用有關(guān)。

在安全性方面,近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)阿片類藥物所導(dǎo)致的不良反應(yīng)非常關(guān)注,在臨床上大力提倡多模式鎮(zhèn)痛和去阿片治療策略。本研究中S組的不良反應(yīng)嗜睡和皮膚瘙癢評(píng)分明顯高于KS組,分析原因是多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛有利于降低阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用[8],提高用藥安全性。本研究還顯示,給予小劑量艾司氯胺酮,在較低劑量舒芬太尼基礎(chǔ)上獲得較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),還減少了術(shù)后PCIA按壓次數(shù);對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查,也顯示S組患者對(duì)緩解疼痛百分比和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度遠(yuǎn)低于KS組,S組需要更多疼痛治療的患者多于KS組,說(shuō)明KS組患者更加滿意該組治療方法,鎮(zhèn)痛滿意度也會(huì)間接影響到患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。為此,本研究認(rèn)為艾司氯胺酮25mg+舒芬太尼25μg+昂丹司瓊8mg的鎮(zhèn)痛方法是安全和鎮(zhèn)痛效果較好的,值得臨床推薦。

本研究仍有一定的局限性,①結(jié)合本院婦科的實(shí)際情況及臨床工作中的情況所限,本研究為單中心樣本量較少,今后需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行多中心研究對(duì)結(jié)果加以驗(yàn)證;②本研究患者主要為ASAⅠ或Ⅱ級(jí),因此是否適用于合并癥較多得患者尚不明確;③觀察時(shí)間較短,遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步探討。

綜上所述,小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于婦科腹腔鏡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果安全有效,不僅降低阿片類藥物的需求量,鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用舒芬太尼,降低了術(shù)后患者焦慮情緒,減少阿片類藥物引起的不良反應(yīng),而且提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。