姚芮女, 劉曉菊, 葉 利, 徐春喬

(三六三醫(yī)院/西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都363醫(yī)院胃腸胸外科, 四川 成都 610041)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)約占成人甲狀腺癌的60%,好發(fā)于30～45歲女性群體,雖然易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但普遍分化高、惡性程度低且預(yù)后良好[1]。隨著甲狀腺超聲及體檢的普及,PTC早期檢出率有所提升,且有報道指出,合并甲亢患者,甲狀腺癌發(fā)生率較未合并甲亢人群上升約20倍[2]。另有學(xué)者認(rèn)為,甲亢所致促甲狀腺激素(TSH)水平變化可刺激癌細(xì)胞生長,而甲狀腺癌的進(jìn)展也可能與甲亢的發(fā)生有關(guān)[3]。無論是否合并甲亢,針對PTC的手術(shù)治療均建議常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,但對于PTC尤其是PTC合并甲亢患者而言,是否需行右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)(LN-prRLN)清掃,目前尚存在爭議。有觀點認(rèn)為,忽視LN-prRLN清掃可能會引發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā),但也有研究發(fā)現(xiàn),LN-prRLN轉(zhuǎn)移受多種因素影響,是否需開展清掃需根據(jù)實際情況判斷[4,5]。此次研究就我院收治的115例PTC合并甲亢患者LN-prRLN清掃情況及轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了分析,望為術(shù)中LN-prRLN清掃的判斷提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象:選擇我院2019年3月至2021年3月收治的115例右側(cè)或雙側(cè)PTC合并甲亢患者。選擇標(biāo)準(zhǔn):①符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:臨床高代謝癥狀和體征;甲狀腺腫和(或)甲狀腺結(jié)節(jié);血清甲狀腺激素升高、TSH下降;②經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確PTC診斷:病灶組織石蠟標(biāo)本鏡檢可見存在乳頭狀結(jié)構(gòu)的癌細(xì)胞;③擬行甲狀腺癌根治術(shù)治療;④病灶位于右側(cè)或雙側(cè);⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①復(fù)發(fā)性PTC;②合并其他類型甲狀腺疾病;③合并其他類型惡性腫瘤;④合并其他可能引發(fā)TSH下降的疾病;⑤術(shù)前已接受內(nèi)分泌治療等相關(guān)治療。115例患者中,男31例,女84例,年齡33～67歲,平均(44.71±6.25)歲,TNM分期:Ⅰ～Ⅱ期38例,Ⅲ～Ⅳ期77例。

1.2研究方法

1.2.1淋巴結(jié)清掃范圍:115例患者均接受患側(cè)甲狀腺全切及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及LN-prRLN清掃。以喉返神經(jīng)為界,將右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)分為淺層、深層2個部分,氣管旁喉返神經(jīng)淺層淋巴結(jié)與環(huán)甲膜、氣管前及甲狀腺周圍淋巴結(jié)共同組成的區(qū)域標(biāo)記為Ⅳa亞區(qū),氣管旁喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)即Ⅳb亞區(qū)。LN-prRLN清掃范圍包括:右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴脂肪組織,上下界分別為右側(cè)喉返神經(jīng)入喉處、右側(cè)肺尖胸膜頂部,內(nèi)外界分別為食管旁、頸總動脈內(nèi)側(cè)緣,深達(dá)椎前筋膜、淺至右側(cè)喉返神經(jīng)所在平面。患者均符合該清掃范圍指證。

1.2.2病理檢查及分組:切除淋巴結(jié)術(shù)后送病理檢查,記錄其中央淋巴結(jié)Ⅳa亞區(qū)、Ⅳb亞區(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,比較臨床淋巴結(jié)陰性(cN0)、臨床淋巴結(jié)陽性(cN1)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域及分布,并按照LN-prRLN發(fā)生情況,將Ⅳb亞區(qū)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者判定為LN-prRLN轉(zhuǎn)移陽性,將Ⅳb亞區(qū)未檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者判定為LN-prRLN轉(zhuǎn)移陰性[6]。

1.3分析方法:比較LN-prRLN轉(zhuǎn)移陽性、陰性患者臨床資料,包括年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、腫瘤部位等,行單因素分析。

2 結(jié) 果

2.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:臨床淋巴結(jié)陰性患者Ⅳa亞區(qū)+頸側(cè)區(qū)、Ⅳb亞區(qū)+頸側(cè)區(qū)及右側(cè)頸淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率均低于臨床淋巴結(jié)陽性患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。115例患者LN-prRLN總轉(zhuǎn)移率為53.04%(61/115)。見表1。

表1 臨床淋巴結(jié)陽性與陰性PTC合并甲亢患者右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況n(%)

2.2LN-prRLN與患者臨床資料的關(guān)系:LN-prRLN轉(zhuǎn)移陽性與陰性患者腫瘤直徑、病灶數(shù)量、病灶侵犯情況、臨床淋巴結(jié)分期、Ⅳa亞區(qū)轉(zhuǎn)移情況、右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 LN-prRLN轉(zhuǎn)移陽性與陰性患者臨床資料對比n(%)

2.3影響因素分析:Logistic多因素回歸分析示,以LN-prRLN轉(zhuǎn)移情況為因變量,腫瘤直徑≥1cm、病灶多發(fā)、病灶侵犯腺葉外、Ⅳa亞區(qū)轉(zhuǎn)移、右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因子具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3～表4。

表3 影響PTC合并甲亢患者LN-prRLN轉(zhuǎn)移的多因素回歸分析賦值表

表4 影響PTC合并甲亢患者LN-prRLN轉(zhuǎn)移的多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

中央淋巴結(jié)清掃是降低PTC合并甲亢患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險、延長患者無病生存時間的有效手段,但關(guān)于清掃范圍完整性的定義尚存在爭議。人體的雙側(cè)喉返神經(jīng)存在明顯解剖結(jié)構(gòu)差異:左側(cè)喉返神經(jīng)淺層存在氣管旁淋巴結(jié),而右側(cè)淋巴結(jié)則被穿行其中的喉返神經(jīng)分為深淺2個區(qū)域。因此,針對右側(cè)淋巴結(jié)的清掃,臨床一般僅清掃喉返神經(jīng)淺層淋巴結(jié),而忽略了深層淋巴結(jié)的清掃[7]。

同時,當(dāng)前臨床針對LN-prRLN的清掃價值也存在爭議,有觀點認(rèn)為,盲目行LN-prRLN清掃可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險上升,且缺乏清掃獲益[8]。因此,針對符合LN-prRLN清掃標(biāo)準(zhǔn)的患者開展全面清掃,方為平衡手術(shù)安全性與效果的關(guān)鍵。然而,目前尚無LN-prRLN清掃適應(yīng)證的指南、共識形成。

既往文獻(xiàn)研究顯示,LN-prRLN轉(zhuǎn)移陽性與PTC患者預(yù)后密切相關(guān):LN-prRLN轉(zhuǎn)移陽性率為5.8%～27.2%不等,而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響著患者術(shù)后復(fù)發(fā),進(jìn)而導(dǎo)致無病生存期、無進(jìn)展生存期縮短[9]。本研究結(jié)果顯示,115例患者LN-prRLN總陽性率高達(dá)26.96%,其原因一方面考慮與研究對象合并甲亢,可能引發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力增強有關(guān);另一方面,此次研究重點就解剖位置隱匿的LN-prRLN轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判定,也可能檢出更多以往遺漏的陽性報告。與此同時,LN-prRLN轉(zhuǎn)移往往并非單獨發(fā)生,而是伴有Ⅳa亞區(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,提示LN-prRLN轉(zhuǎn)移灶可能通過Ⅳa亞區(qū)、頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移而來,值得進(jìn)一步探索。另外,即便cN0患者也有41.38%的右側(cè)頸淋巴結(jié)陽性檢出率,提示臨床淋巴結(jié)cN0并不意味著不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也應(yīng)予以重視。

目前我國甲狀腺癌診治指南并未對cN0患者是否需行淋巴結(jié)清掃作出統(tǒng)一規(guī)范,但本研究結(jié)果提示,針對PTC尤其是合并甲亢的患者而言,考慮到較高的淋巴結(jié)陽性率,以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的隱匿性,積極開展淋巴結(jié)清掃具有必要性。與此同時,針對腫瘤直徑≥1cm、病灶多發(fā)、病灶侵犯腺葉外、Ⅳa亞區(qū)轉(zhuǎn)移、右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言,考慮到其LN-prRLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險大幅上升,術(shù)中建議重視LN-prRLN清掃,以降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險、避免二次手術(shù)。既往有學(xué)者通過受試者工作特征曲線(ROC)分析發(fā)現(xiàn),對于直徑≥0.85cm的PTC病灶而言,行LN-prRLN的獲益較風(fēng)險更大[10]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),多發(fā)病灶更易引發(fā)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是LN-prRLN轉(zhuǎn)移[11],也印證了本研究相關(guān)結(jié)論。另外,在本次研究中,病灶侵犯腺葉外者LN-prRLN陽性風(fēng)險上升16.297倍,說明腫瘤細(xì)胞具有更強的浸潤、侵襲能力,與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力密切相關(guān)。同時,Ⅳa亞區(qū)轉(zhuǎn)移、右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意味著右側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)淺層或周圍已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,深層轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)風(fēng)險亦隨之上升[12]。因此,對于存在1種或多種LN-prRLN轉(zhuǎn)移危險因素的PTC合并甲亢患者而言,雖然該區(qū)域空間狹小、組織血運豐富、清掃難度較大且風(fēng)險較高,但仍建議積極開展淋巴結(jié)清掃,以求在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下最大限度降低局部復(fù)發(fā)率。對于未合并危險因素的患者而言,可視情況或根據(jù)患者個體訴求評估中央淋巴結(jié)清掃范圍,而非盲目擴大清掃范圍。此次研究的局限性在于未能進(jìn)一步就LN-prRLN清掃的獲益進(jìn)行分析,在日后的研究中,開展隊列研究已明確LN-prRLN清掃的臨床價值,對于完善本研究結(jié)論有重要意義,將持續(xù)關(guān)注。

綜上所述,PTC合并甲亢患者LN-prRLN轉(zhuǎn)移率較高,對于存在LN-prRLN轉(zhuǎn)移危險因素的患者,建議積極開展LN-prRLN清掃,以降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險,改善患者預(yù)后。