王 青, 劉 雷, 謝鵬飛

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院/南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科, 江蘇 南通 226000)

食管癌是我國常見癌癥,全球范圍內(nèi)的相關(guān)死亡人數(shù)每年約有45萬人[1]。隨著內(nèi)鏡檢查門檻的降低和篩查普及,早期食管癌的檢出率有所提升,但一項研究表明,我國早期食管癌診斷率有待提高[2],表明食管癌早期篩查、診斷需進一步普及。早期食管癌幾乎無臨床癥狀,由于病灶局限于黏膜層,故內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療成為首選[3]。內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)是一種微創(chuàng)治療,最早用于切除淺表胃腸道腫瘤,之后逐漸發(fā)展應(yīng)用至淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較小的早期食管癌治療,能顯著改善預(yù)后和局部復(fù)發(fā)。ESD的技術(shù)難點在于牽引力,內(nèi)鏡下操作無法直接牽引組織,影響手術(shù)視野,延長手術(shù)時間,當(dāng)前牽引輔助方法包括黏膜下注射法、牽引裝置輔助等,張力和牽引方向不可控以及操作難度、妨礙手術(shù)視野等種種局限性,因此在西方國家ESD的采納率較低[4]。Q法自牽引技術(shù)是近年出現(xiàn)的新型ESD術(shù)式,其創(chuàng)新之處在于切開黏膜時保留一小部分黏膜以維持牽引力,增加黏膜剝離時的組織張力,能快速進行黏膜剝離,降低對手術(shù)視野的干擾,同時不需要輔助牽引設(shè)備,具有現(xiàn)行ESD標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式不具備的優(yōu)勢[5],但目前Q法自牽引技術(shù)對早期食管癌的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率的影響研究較少,故本文探究了Q法自牽引技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)ESD術(shù)式的差異,報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我院2019年6月至2022年6月收治的184例早期食管癌患者臨床資料,按術(shù)式不同分為觀察組(Q法自牽引技術(shù))89例和對照組(標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))95例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05),見表1。

表1 一般資料比較

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①符合食管癌診斷,經(jīng)內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查證實為食管癌,色素內(nèi)鏡采用1.0%碘液染色,噴灑染色2min后出現(xiàn)粉和紅色改變,內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理學(xué)明確癌變性質(zhì)和類型;②符合ESD適應(yīng)證,即食管癌浸潤深度分期為M1～SM1,術(shù)前評估無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移;③患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心肺功能異?；蚱渌麗盒阅[瘤;②合并嚴重出血傾向;③合并食管靜脈曲張;④臨床資料不全。

1.3治療方法:兩組患者入院后均完善色素內(nèi)鏡、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等相關(guān)檢查,完成病灶綜合評估,術(shù)前7d?？鼓?、抗血小板、抗炎藥,術(shù)前8h禁食,均采用全身麻醉,術(shù)中密切監(jiān)測生命體征,術(shù)后均放置鼻胃管,給予預(yù)防喉水腫、預(yù)防感染等治療,切除樣本均送檢病理。

1.3.1觀察組:觀察組采用Q法自牽引技術(shù)[5],內(nèi)鏡下確認病灶位置,并進行電凝標(biāo)記,用三段式非全周環(huán)形切開,形態(tài)類似倒置字母Q,縱向切開低側(cè)緣并保留肛側(cè)緣末端約4mm黏膜層,分別切開病灶高側(cè)和肛側(cè)緣,最后切開口側(cè)緣,采用Dual刀進行黏膜下剝離,由第三段高側(cè)切口開始縱向剝離,利用黏膜自身牽引力剝離剩余黏膜,最后切斷保留段,切除病灶,電凝止血,觀察病灶黏膜殘留情況,吸取殘留液體和氣體。

1.3.2對照組:對照組采用標(biāo)準(zhǔn)ESD術(shù)式,內(nèi)鏡下確認病灶位置,并進行電凝標(biāo)記,在病灶邊緣進行多點黏膜下注射以抬升病灶,全周環(huán)形切開黏膜,采用Dual刀進行黏膜下剝離,切除病灶,電凝止血,觀察病灶黏膜殘留情況,吸取殘留液體和氣體。

1.4觀察指標(biāo):①圍手術(shù)期指標(biāo):比較兩組術(shù)中出血量、剝離時間、手術(shù)時間、住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)。②治療效果:比較兩組手術(shù)完整切除且病灶且無破損的整塊切除率以及塊切除后病灶切緣無殘留病灶黏膜的治愈性切除率差異。③并發(fā)癥:比較兩組術(shù)后出血、切口感染、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率差異。④復(fù)發(fā)情況:術(shù)后6個月,采用門診、電話等方式進行隨訪,比較兩組復(fù)發(fā)率,隨訪截至2023年1月。⑤生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory 74,GQOLI-74)評分:該評分包括物質(zhì)、心理、軀體、社會功能四個考察維度,每項均為100分,分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越高,比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月GQOLI-74評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較:觀察組術(shù)中出血量、剝離時間、手術(shù)時間及住院時間均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組治療效果比較:兩組整塊切除率和治愈性切除率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組治療效果比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較:兩組各項并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4兩組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況比較:術(shù)后6個月隨訪,觀察組復(fù)發(fā)1例(1.12%),對照組復(fù)發(fā)3例(3.16%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5兩組術(shù)后6個月GQOLI-74評分比較:兩組術(shù)前各項GQOLI-74評分均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個月各項GQOLI-74評分均顯著升高(P<0.05),觀察組各項評分升高幅度均高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后6個月GQOLI-74評分比較

3 討 論

早期食管癌進行ESD的適應(yīng)癥為腫瘤僅局限于黏膜層且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較小。研究表明,早期食管癌的內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低,且長期生存率高,在內(nèi)鏡下切除術(shù)中,ESD能夠切除較大的食管癌病灶,但對技術(shù)要求更高、更耗時,需要操作醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗及熟練度[6]。

標(biāo)準(zhǔn)ESD術(shù)式需要根據(jù)病灶標(biāo)記點全周環(huán)形切開并剝離黏膜組織,剝離過程中受到張力變化和牽引力不足的影響,在狹小的食管管腔內(nèi)視野不佳,影響手術(shù)操作,目前主要依靠黏膜下注射、裝置輔助牽引等手段改善[7],但均存在一定局限性。Q法自牽引技術(shù)采用與標(biāo)準(zhǔn)ESD術(shù)式不同的黏膜切開策略,通過保留小段黏膜以維持組織張力,并采取從高側(cè)向低側(cè)再向肛側(cè)剝離的順序,利用自身牽引力減輕黏膜剝離難度。本研究中,觀察組術(shù)中出血量、剝離、手術(shù)及住院時間均低于對照組,且兩組整塊切除率和治愈性切除率無顯著差異,姚成云等[8]研究發(fā)現(xiàn)Q法自牽引技術(shù)比傳統(tǒng)ESD技術(shù)在手術(shù)時長、出血量、剝離時間方面均有所降低,療效相當(dāng),與本研究結(jié)果一致,表明Q法自牽引技術(shù)在快速剝離病灶黏膜方面具有顯著優(yōu)勢,在整體療效上與標(biāo)準(zhǔn)ESD術(shù)式相當(dāng)。筆者認為,Q法自牽引技術(shù)并未采用任何輔助牽引裝置,而是利用自身牽引力及重力方法加速黏膜剝離,減少已剝離黏膜和血流對視野的干擾,故手術(shù)時間更短;利用牽引力和重力的剝離順序減少了對食管肌層及黏膜下血管的損傷,故出血量更少,術(shù)后恢復(fù)更快。

隨著內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的擴大,部分學(xué)者認為ESD并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增加,一項研究表明,我國早期食管癌內(nèi)鏡治療后延遲出血、穿孔、食管狹窄的總發(fā)生率約為24.62%,其中食管狹窄發(fā)生率最高[9]。本研究中,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,總發(fā)生率為4.49%,巫雪茹等[10]分析發(fā)現(xiàn),食管癌采用ESD治療后出血、穿孔及食管狹窄的發(fā)生率分別為15.93%、4.56%、15.09%,均高于本研究,表明Q法自牽引技術(shù)比標(biāo)準(zhǔn)ESD更為安全可靠。分析原因,ESD術(shù)中操作損傷黏膜下層血管,易引發(fā)穿孔、出血和感染,Q法自牽引技術(shù)對黏膜下層和肌層的損傷較小,故引發(fā)上述并發(fā)癥風(fēng)險較小;食管狹窄是ESD最常出現(xiàn)的并發(fā)癥,病灶黏膜切除后引起的炎癥反應(yīng)造成局部食管壁結(jié)締組織形成,致使食管狹窄,可采用藥物、支架植入等方式進行預(yù)防[11],本研究中兩組食管狹窄發(fā)生率無明顯差異,但低于既往平均水平,可能是受到病灶大小的個體化差異影響。

ESD術(shù)后復(fù)發(fā)嚴重影響患者生活質(zhì)量,由于ESD切除病灶黏膜后,可能發(fā)生保留的食管黏膜發(fā)生異時性食管癌造成的復(fù)發(fā),除此之外,早期食管癌ESD后復(fù)發(fā)亦可能受到病灶浸潤深度和病灶范圍大小等因素的影響,因此術(shù)中需在切除黏膜后仔細檢查切緣以及周邊黏膜是否存在殘留病灶,并定期隨訪,術(shù)后復(fù)發(fā)可給予放化療或再次內(nèi)鏡治療[12]。本研究中,術(shù)后6個月兩組患者復(fù)發(fā)率均較低且無顯著統(tǒng)計學(xué)差異,觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組,表明兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)風(fēng)險相當(dāng),但Q法自牽引技術(shù)對患者生活質(zhì)量的改善效果更佳,可能是由于并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率較小,因而生活質(zhì)量更高。

綜上所述,Q法自牽引技術(shù)能夠優(yōu)化早期食管癌ESD手術(shù)操作,其治療效果與傳統(tǒng)ESD術(shù)式相當(dāng),但并發(fā)癥發(fā)生率較低,患者生活質(zhì)量顯著改善,值得推廣應(yīng)用。本研究局限性在于樣本量較小,觀測時間較短,日后將擴大樣本量及觀測時間,進行更深入的研究。