王國增, 王 新, 李 麗, 朱麗莉, 魯煜紅, 朱潮旭, 孫國宗, 劉志強

(河北省涿州市醫(yī)院, 河北 涿州 072750)

妊娠期高血壓疾病為妊娠期特有疾病,本病病理特點是血壓升高出現(xiàn)一系列的臨床癥狀與母兒風(fēng)險。其病因和發(fā)病機制尚未明確,產(chǎn)前監(jiān)測止凝血指標對預(yù)防及治療本病起到重要作用。有研究[1]表明孕婦止凝血指標異常與本病的結(jié)局存在聯(lián)系,本研究通過對199例晚孕期妊高癥和59例正常晚孕期孕婦進行回顧性分析研究,探討孕晚期妊娠期高血壓疾病患者的血小板、凝血功能指標的變化以及與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性,旨在幫助臨床更好地預(yù)防及治療本病,并提升醫(yī)療質(zhì)量,促進母子安全。

1 資料與方法

1.1臨床資料:采用回顧性分析的方法收集2019年 5月至 2021年5月 我院產(chǎn)科孕晚期妊娠期高血壓疾病住院患者199例設(shè)為研究組,依病情分為三亞組:妊娠期高血壓組 (n=55)、子癇前期組 (n=75)和重度子癇前期組 (n=69)。59例在醫(yī)院同期建檔保健及足月臨產(chǎn)的健康孕婦設(shè)為對照組。對照組納入標準:年齡20～45歲,孕周28～40周內(nèi)、單胎,無高危妊娠因素。研究組納入根據(jù)第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中診斷及嚴重程度分級標準,臨床根據(jù)指征選擇分娩方式,年齡、孕周等條件相當。排除標準包括血栓栓塞性疾病、血小板減少癥、出血性疾病、肝病、動脈硬化、心臟和冠狀動脈疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、肺病和腎功能衰竭、感染性疾病、遺傳病和精神病等家族史以及吸煙、飲酒等個人病史。

1.2儀器試劑與方法:使用0.109mmoL/L枸櫞酸鈉真空抗凝管,空腹抽取靜脈血液1.8mL,2200x g,離心15min測凝血酶原時間(PT)、國際比值(INR)、APTT、FIB、TT,使用SYSMEX CA7000血凝儀(西門子原裝配套試劑,其中APTT為Actin FSL試劑,凝固法,FIB為Clauss法)。使用EDTA-K2真空抗凝管空腹抽取靜脈血液1.8mL,檢測PLT、MPV、PCT、血小板分布寬度(PDW),使用ABXPENTRNDF120血液分析儀(原裝配套試劑,PLT計數(shù)為電阻抗法)。對各組每位孕婦的不良妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、胎盤早剝、產(chǎn)時異常出血、產(chǎn)后出血)進行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1入選研究對象的基本特征比較:各組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 入選研究對象的基本特征比較

2.2研究組三亞組與對照組止凝血指標比較:妊娠期高血壓患者組和正常妊娠組比較:PT、INR、TT升高或延長(P<0.05),FIB明顯降低(P<0.05)。子癇前期組和正常妊娠組比較:APTT顯著延長(P<0.01),FIB顯著降低(P<0.01),TT明顯延長(P<0.05)。重度子癇前期組和正常妊娠組比較:APTT顯著延長(P<0.01),FIB顯著降低(P<0.01),TT明顯延長(P<0.05)。見表2。

表2 研究組三亞組與對照組凝血指標比較

妊娠期高血壓患者組和正常妊娠組比較:PLT、MPV、PCT顯著升高(P<0.01)。子癇前期組和正常妊娠組比較:PLT明顯升高(P<0.05),MPV、PCT顯著升高(P<0.01)。重度子癇前期組和正常妊娠組比較:PLT和PCT均明顯升高(P<0.05),MPV顯著升高(P<0.01)。見表3。

表3 研究組三亞組與對照組血小板及參數(shù)指標比較

2.3止凝血參數(shù)與孕婦病情嚴重程度的相關(guān)性分析:采用Spearman相關(guān)分析止凝血參數(shù)與孕婦病情嚴重程度之間的相關(guān)性。結(jié)果是FIB與孕婦病情嚴重程度呈成正相關(guān)(r=0.21,P<0.01),MPV、APTT、TT和PLT及PCT與病情嚴重程度成負相關(guān)(r=-0.455,-0.213,-0.176,-0.353,-0.245,P<0.01),見表4。

表4 Spearman相關(guān)性分析

2.4研究組三亞組和對照組孕婦不良妊娠結(jié)局率比較:正常妊娠組總不良妊娠結(jié)局率5.1%(3例/59例)。妊娠期高血壓組早產(chǎn)率為3.6%(2例/55例),總不良妊娠結(jié)局率為5.5%(3例/55例)。子癇前期組早產(chǎn)率為22.7%(17例/75例),胎盤早剝率為2.7%(2例/75例),總不良妊娠結(jié)局率為33.3%(25例/75例)。重度子癇前期組早產(chǎn)率為42%(29例/69例),胎盤早剝率為2.9%(2例/69例),總不良妊娠結(jié)局率為56.5%(39例/69例)。見表5。

表5 各組不良妊娠結(jié)局的比較n(%)

3 討 論

2019年ACOG妊娠期高血壓疾病婦產(chǎn)科醫(yī)師臨床管理指南中指出,15%妊娠期高血壓病人將進展為子癇前期或者子癇[3],可導(dǎo)致胎兒發(fā)育出現(xiàn)異?；?qū)m內(nèi)窒息等危象,造成不良妊娠結(jié)局。這些孕婦并發(fā)子癇時缺少預(yù)兆,一旦發(fā)病兇險危極,推選出與孕婦病情相關(guān)的實驗項目指標,幫助臨床醫(yī)生準確判斷從而使孕婦避免合并子癇等危象,是檢驗工作者面臨的一大課題。

正常妊娠時孕婦血液處于凝血纖溶系統(tǒng)平衡的相對高凝狀態(tài),PT、INR、APTT、TT會縮短,我們發(fā)現(xiàn)研究組三亞組病人的APTT、FIB、TT較對照組孕婦有差異性,PT、INR僅在妊娠期高血壓組中升高,具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。APTT在研究組三亞組隨疾病加重呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢,存在差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),第二第三研究組中APTT差異特別顯著(P<0.01)。FIB隨著疾病嚴重程度呈逐漸降低趨勢,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),子癇前期和重度子癇前期兩研究組的FIB和對照組比較差異特別顯著(P<0.01)。TT在研究組三亞組是隨著病情加重呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢,差異顯著,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過對PT、APTT、FIB、TT的研究我們發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者的血液凝血狀態(tài)明顯低于同孕期的正常孕婦,是相對存在出血風(fēng)險偏低凝的表現(xiàn),本文結(jié)果與陳波[4]、王霞[5]、周立娜[6]的相關(guān)研究存在不同,即PT、APTT、FIB、TT的變化趨勢,并非超高凝狀態(tài),這個發(fā)現(xiàn)較有創(chuàng)新性,可為臨床指清治療方向。造成不同結(jié)論的原因我們推測:①本病患者可能存在血管內(nèi)皮損傷及微血栓形成(這也是本病形成因素[7])。②子癇前期患者血液存在彌漫性微血栓或者超高凝狀態(tài),這樣使得纖維蛋白原的消耗非常嚴重[3],隨病情加重纖維蛋白原和凝血因子逐漸降低從而出現(xiàn)相對低凝易出血風(fēng)險的傾向。③可能與儀器試劑和病例選擇有關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)MPV隨病情加重漸進升高,與對照組差異特別顯著(P<0.01);PLT、PCT隨病情加重漸進降低,差異顯著。正常健康孕婦血容量不斷增加,特別在孕晚期,由于稀釋的原因PLT數(shù)目會下降,部分原因可能與PLT活化增加以及清除加速有關(guān),我們發(fā)現(xiàn)PLT在研究組三亞組與正常妊娠組之間存在差異(P<0.05,P<0.01),妊娠期高血壓組保持一個較高的數(shù)值,之后開始逐漸下降。表明隨著病情加重,PLT耗量增加,PLT數(shù)目減少,患者機體反饋性造板釋板增強,新生大體積PLT釋放人血,MPV上升。

我們相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)FIB水平與孕婦的病情嚴重程度均呈正相關(guān),APTT、TT與該病孕婦的病情嚴重程度均呈負相關(guān),與曹均[8]的分析一致。PLT、MPV及PCT也成負相關(guān),我們未對MPV再作深入研究,而趙花[3]認為MPV可以作為預(yù)測子癇前期的指標。最近越來越多的研究表明,FIB在正常妊娠和流產(chǎn)中都起著至關(guān)重要的作用,入院時的FIB水平對孕產(chǎn)婦的嚴重并發(fā)癥有預(yù)測價值[9],國內(nèi)有學(xué)者[10]認為產(chǎn)前FIB可以預(yù)測hellp綜合征產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生。作為妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥,hellp綜合征發(fā)病率明顯低于國外,僅占重度子癇前期的2.7%,我們隨機抽取的重度子癇前期組患者中hellp綜合征占1.45%(1例/69例),下一步我們將加大樣本量對FIB等止凝血參數(shù)在hellp綜合征的預(yù)警效能作進一步研究。

我們發(fā)現(xiàn)正常妊娠組總不良妊娠結(jié)局率為5.1%,接近閏瓊瓊[11]的研究。妊娠期高血壓組的為5.5%(P>0.05),輕度子癇組的為33.3%,重度子癇前期組的為56.5%,研究顯示孕婦隨著病情的加重總不良妊娠結(jié)局率明顯上升(P<0.01),提示本病對妊娠結(jié)局影響非常大,需要高度重視。

綜上所述,FIB和APTT、TT、PLT、MPV與孕婦病情嚴重程度和不良結(jié)局具有相關(guān)性,具有潛在預(yù)測價值?；鶎訉嶒炇覒?yīng)該建立起本地區(qū)不同孕期正常孕婦止凝血參數(shù)的正常參考區(qū)間,密切聯(lián)合臨床重點關(guān)注上述止凝血指標發(fā)生異常變化的此病孕婦。采取必要措施應(yīng)對突發(fā)情況,保證孕婦和新生兒安全。同時我們也意識到我們研究的病例非常有限,還需要更多樣本和兄弟單位的驗證。