徐寶林

（國家體育總局運動醫(yī)學研究所 北京 100061）

閉孔外肌是緊貼髖關節(jié)囊后下部唯一的肌肉, 也是髖關節(jié)囊后下部唯一的防治股骨頭后脫位的動力抵擋,其起于恥骨和坐骨的上下支，斜向上外走行,經(jīng)股骨頸后面,止于股骨轉(zhuǎn)子窩后方,具有外旋和內(nèi)收髖關節(jié)的功能[1-2]。由于閉孔外肌在髖關節(jié)囊后方區(qū)域主要是圓柱狀腱性成分,在髖關節(jié)屈曲內(nèi)旋時股骨頭會膨頂后方的閉孔外肌，隨著髖關節(jié)屈曲角度的增大,其膨頂程度也會隨之加大,導致出現(xiàn)一些臨床不適癥狀如疼痛、活動不利等，但是在臨床中閉孔外肌的解剖結構和生理功能并未得到充分了解和重視[3]?，F(xiàn)對閉孔外肌囊腫誤診1 例進行臨床報道和討論。

1 病例報道

1.1 病史及臨床查體

患者，女，16 歲，高中生，以“腰痛伴左側(cè)髖關節(jié)活動不利1 月”為主訴于2021 年10 月15 日前來就診，自訴曾于外院診斷為腰肌勞損、髖關節(jié)撞擊綜合征，行針灸治療，癥狀未見緩解，2 周前長時間坐立后出現(xiàn)腰痛，左側(cè)髖關節(jié)疼痛、卡頓，無法站立行走，休息后恢復正常，但仍感左髖部不適，既往曾長期練習民族舞3 年。查體：腰部壓痛（+），以L3-5 左側(cè)較重，屈伸旋轉(zhuǎn)活動可。左側(cè)腹股溝中點壓痛（+），蹲起旋轉(zhuǎn)時伴有彈響，髖關節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時不適感明顯加重，直腿抬高試驗（-），4 字試驗（+），髖關節(jié)撞擊試驗（-），下肢肌力正常，關節(jié)松弛征（+），右下肢長度較左側(cè)短1.3 cm，陰陽腳征象（+）。腰椎正側(cè)位及雙髖正位X-ray 報告示：未見明顯骨質(zhì)異常（圖1）。詳細閱片：腰椎小關節(jié)存在紊亂，L5/S1 椎間隙變窄，存在骨盆傾斜,左側(cè)髖臼輕度退變。診斷為：腰椎小關節(jié)紊亂、骨盆旋移綜合征。隨行針灸和推拿正骨治療，具體治療方法：取雙側(cè)腎俞、大腸俞及阿是穴快速提插捻轉(zhuǎn)行針得氣后，連接電針行連續(xù)波治療15min，取針后，患者俯臥于治療床，術者先用按揉、彈撥等手法放松腰背部、臀部肌肉10 min 后，囑患者雙手抓住治療床頭，保持下肢伸直，術者緊握患者踝部上方，囑患者放松，適當用力進行縱向牽拉2 次，可發(fā)現(xiàn)雙下肢長度恢復等長，再行常規(guī)腰椎斜板法復位紊亂的腰椎小關節(jié)，治療后患者蹲起活動時髖關節(jié)不適癥狀消失，腰部疼痛明顯緩解。2021 年11 月29 日復診自述，左髖關節(jié)久坐后又偶爾出現(xiàn)疼痛、卡頓、活動受限等情況，不適程度較前有所減輕，未出現(xiàn)新發(fā)不適癥狀，遂又進行上述治療1 次，每次治療后癥狀均會得到明顯緩解。但考慮患者曾長期練習舞蹈，癥狀反復發(fā)作，考慮其是否已經(jīng)出現(xiàn)關節(jié)盂唇及關節(jié)軟骨的損傷情況，遂強烈建議患者完善左髖關節(jié)MRI 檢查。雙髖關節(jié)MRI 示：囊腫與相鄰肌肉組織分界欠清，形似“云絮”狀，考慮左側(cè)閉孔外肌囊腫，建議結合臨床（圖2）。遂建議患者攜帶相關影像學檢查結果前往大型三甲醫(yī)院就診，繼續(xù)完善相關檢查，以明確腫物的具體病理性質(zhì)，獲得更有針對性的治療?；颊哂?022 年2 月17 日復診時自訴繼續(xù)完善超聲檢查以及重新復查了左髖關節(jié)MRI 示：考慮閉孔外肌腱鞘囊腫可能性大，必要時結合病理檢查。醫(yī)生考慮患者年齡較小，而且肌肉囊腫部位較深，建議定期復查即可，暫不考慮手術切除治療。

圖1 腰椎正側(cè)位及雙髖正位X-ray 示：未見明顯骨質(zhì)異常

圖2 雙髖關節(jié)MRI 示：考慮左側(cè)閉孔外肌囊腫

2 討論

肌內(nèi)腱鞘囊腫在臨床中較為少見，而閉孔外肌腱鞘囊腫更是少見。肌內(nèi)腱鞘囊腫好發(fā)于中青年患者，主要因為四肢大關節(jié)出現(xiàn)慢性勞損或急慢性運動損傷，造成腱鞘疝囊，疝囊受到擠壓游離進入附近的肌肉內(nèi)，形成局限于肌內(nèi)的腱鞘囊腫，又稱為肌內(nèi)異位腱鞘囊腫。其在MRI 影像上可表現(xiàn)為單房或多房囊樣T1低、T2高信號、T2FLAIR 低信號征象，囊壁較薄而光整，囊周會出現(xiàn)“云絮狀”或“花邊狀”表現(xiàn)，需要和腫瘤進行鑒別[4-5]。由于肌內(nèi)腱鞘囊腫一般無明顯的臨床特異性體征，但是可以依據(jù)其具有明顯的MRI 影像學特征，在臨床中也可做出較為準確的診斷。

由于髖部疼痛病因較為復雜，很多病變結構較深，在臨床中明確診斷較為困難，本病例先后在外院及本院診斷為左髖關節(jié)撞擊綜合征和骨盆旋移綜合征，但是患者的臨床體征又無法完全符合相關診斷標準。髖關節(jié)撞擊綜合征是指髖臼或股骨近端出現(xiàn)生理形態(tài)解剖結構異常，長期慢性勞損或運動導致股骨頭與髖臼反復異常碰撞，致使關節(jié)內(nèi)軟組織出現(xiàn)損傷和髖關節(jié)發(fā)生退變，造成以髖部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，部分患者還會伴有出現(xiàn)腹股溝部疼痛、關節(jié)彈響、卡鎖、活動受限以及髖關節(jié)撞擊實驗陽性等臨床癥狀和體征[6-7]，其在標準骨盆正位X 片上可根據(jù)病變形態(tài)分為凸輪畸形、鉗夾畸形和混合型[8]。骨盆旋移綜合征是指多種復雜性因素造成脊柱-骨盆-下肢生物力線異?；蚴Ш猓霈F(xiàn)以腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，多數(shù)患者伴有不同程度的骨盆歪斜、骶髂關節(jié)疼痛、雙下肢不等長、不可久坐久站、走路姿勢不正（歪臀跛行）、關節(jié)韌帶松弛、陰陽腳以及髖部異常不適等癥狀和體征[9-10]，其X 線檢查可示：脊柱存在一定程度的側(cè)彎，骶髂間隙不對稱，兩側(cè)髂嵴不等高或髖骨不等寬，抑或閉孔或股骨小轉(zhuǎn)子不對稱等[11]。

本病例查體發(fā)現(xiàn)的臨床體征與髖關節(jié)撞擊綜合征和骨盆旋移綜合征存在一定程度上的吻合，尤其是通過針灸和推拿正骨治療后患者的癥狀可以得到快速、有效緩解，造成一定診斷性治療有效的假象。當患者仍然反復出現(xiàn)相關癥狀時，需要引起重視，尤其是以非手術治療為主的年輕醫(yī)師，需要不斷地學習以提升自己的診療水平?；颊呙看螐驮\必須再次的查體和評估，如果發(fā)現(xiàn)療效和癥狀之間存在疑問或不符時，不可忽視，需要自己的判斷或者尋求高年資醫(yī)師會診以確定是否需要完善相關檢查，以減少臨床中誤診誤治、漏診亂治，給患者造成不必要的身心損害。