許劍濤，宋 亭，劉國標(biāo)

（1 廣州市荔灣中心醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510170）

（2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510170）

獲得性子宮動靜脈畸形（uterine arteriovenous malformations，UAVM）實質(zhì)就是子宮的某些供血動脈與靜脈之間出現(xiàn)了異常的直接通道，但子宮動靜脈畸形的發(fā)生率極低，臨床上多繼發(fā)于子宮的創(chuàng)傷性診療活動后，如人工流產(chǎn)、刮宮、手術(shù)、分娩等，主要表現(xiàn)是患者在上述創(chuàng)傷性診療活動后出現(xiàn)反復(fù)不規(guī)則的陰道流血，一般常規(guī)的止血藥物和物理保守療法不能緩解[1-2]。隨著我國生育政策的開放，高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)婦日趨增多，UAVM 患者也可能相應(yīng)地增多。臨床日常工作中經(jīng)常也會遇到各種各樣的難治性陰道出血的患者，如果重視不足或經(jīng)驗缺乏往往會延誤診斷而導(dǎo)致大出血，繼而引發(fā)失血性休克，危及患者生命。既往對子宮動靜脈畸形的醫(yī)學(xué)影像研究主要見于超聲、CTA 及子宮動脈造影檢查[3]，而關(guān)于UAVM 的MRI 表現(xiàn)的文獻(xiàn)報道非常少[4]。本研究通過分析經(jīng)我院確診并治愈的9 例獲得性UAVM 患者的臨床資料以及MRI 圖像，翻閱近期的相關(guān)國內(nèi)外書籍和資料文獻(xiàn)，意在探討獲得性UAVM 的MRI 特征性表現(xiàn)，豐富臨床診斷依據(jù)，增進(jìn)臨床經(jīng)驗，減少對其的漏診、誤診，以便及時、快速地為患者治療，降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取廣州市荔灣中心醫(yī)院收治的9 例子宮動靜脈畸形患者，年齡28 ～46 歲，均通過子宮動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）檢查確診，并治愈好轉(zhuǎn)出院。上述病患臨床癥狀主要表現(xiàn)為：創(chuàng)傷性診療活動后反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血，都有經(jīng)益母草、縮宮素等常規(guī)的保守治療，效果不理想，出血反復(fù)或持續(xù)。追問病史后發(fā)現(xiàn)1 例患者既往有2 次以上藥物流產(chǎn)病史；2 例病患有多次的藥流史以及陰道分娩史；有3 例病患曾藥流后再行清宮術(shù)；1 例產(chǎn)婦患者為死胎后行清宮術(shù)；2 例是剖宮產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性診療活動后反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血的育齡婦女；②通過子宮動脈造影檢查（DSA）確診為子宮動靜脈畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性子宮動靜脈畸形；②生殖系統(tǒng)疾病，如子宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌及卵巢腫瘤等。

1.2 方法

檢查儀器采用Philips Achieva 3.0T磁共振成像設(shè)備，應(yīng)用體部相控陣線圈，采取快速自旋回波序列行常規(guī)盆腔平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描。

技術(shù)參數(shù)：掃描的序列包括最基本的軸位、冠狀位、矢狀位T2WI，軸位的T1WI，T2/SPAIR，DWI（b=0、800 s/mm2），增強(qiáng)掃描采用E-THRIVE 序列。其中T2WI：TR 2 500 ms，TE 120 ms，層厚5 mm，層間距為5 mm；TlWI：TR 450 ms，TE 11 ms，層厚5 mm，層間距為5 mm。采集次數(shù)3 次。

1.3 圖像分析

所有患者在完成圖像掃描后上傳至閱片工作站，由兩名具有豐富影像診斷工作經(jīng)驗的放射醫(yī)師進(jìn)行獨立分析，通過MRI 的平掃征象、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、動態(tài)掃描的影像，觀察子宮的形態(tài)大小、病灶的位置及特點、信號特征、強(qiáng)化特點、與子宮的關(guān)系等各方面影像學(xué)表現(xiàn)。如診斷意見不相符，由一名資深的副主任醫(yī)師帶領(lǐng)上述兩位醫(yī)師重新閱片，共同討論達(dá)成一致的診斷意見。

2 結(jié)果

2.1 位置與形態(tài)

9 例患者中子宮增大的有8 例（其中含復(fù)舊子宮），子宮形態(tài)正常1 例。5 例UAVM 位于子宮肌層（2 例位于子宮下段，1 例位于子宮底部，2 例位于子宮體的側(cè)壁），4 例UAVM 主體位于子宮肌層但突出于子宮輪廓外。形態(tài)多表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀或結(jié)節(jié)狀，無明確邊界。

2.2 MRI 影像特點

子宮內(nèi)不規(guī)則斑片狀或結(jié)節(jié)狀混雜信號影，T1WI 以等/低信號為主、內(nèi)見點片狀灶性高信號出血灶（圖 1a、圖3b），T2WI 信號不均勻性增高，可伴有迂曲流空血管影（圖1b、圖3a）。增強(qiáng)掃描顯示病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，具體MRI 表現(xiàn)為：動脈期病灶呈輕或中度不均勻強(qiáng)化，靜脈期和延遲期強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大、強(qiáng)化程度逐漸加重，病灶內(nèi)或周邊有時可見增粗的引流靜脈影（圖1c ～1d、圖2b ～2d、圖4）。

圖1 患者A 的MRI 影像

圖2 患者B 的MRI 影像

圖3 患者C 的MRI 影像

圖4 患者D 的MRI 影像

3 討論

UAVM 可分為先天性和后天獲得性兩種。先天性UAVM 絕大多數(shù)是因為基因突變，胚胎時期的原始血管發(fā)育異常所致，這類型的UAVM 組織形態(tài)學(xué)檢查顯示為許多異常的薄壁毛細(xì)血管與子宮肌層的血管相互纏繞、溝通，臨床上極為少見。后天獲得性UAVM 主要繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷（包括盆腔手術(shù)、流產(chǎn)、刮腹產(chǎn)、分娩等）以及腫瘤，其病理特點主要為創(chuàng)傷后的動脈細(xì)小分支與靜脈之間存在多個雜亂的直接通道，通過這些小動靜脈瘺管或直接的短路血管，血液從壓力高的動脈管腔直接流入到壓力低的靜脈腔內(nèi)，沒有經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)，導(dǎo)致局部血流阻力明顯降低、血流速度顯著加快，血流容量激增[2]。這種病理損害更會隨著時間推進(jìn)而逐漸加重，在動靜脈瘺口周邊會形成局部小靜脈曲張，進(jìn)而引發(fā)出血、腹部墜脹、疼痛等臨床癥狀。本研究病例均為獲得性UAVM，且排除了感染或腫瘤因素。

隨著國家三胎政策的開放，既往產(chǎn)婦的生育愿望高漲，高齡產(chǎn)婦以及經(jīng)產(chǎn)婦懷孕生產(chǎn)的比例也會增高，其中有相當(dāng)一部分的孕產(chǎn)婦因各種因素曾進(jìn)行過不同類型的子宮創(chuàng)傷性診療活動（如陰道分娩、藥物流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、清宮術(shù)等），導(dǎo)致子宮出現(xiàn)了不同程度的損傷，UAVM的發(fā)病風(fēng)險相應(yīng)地增加。本研究中9 例患者全都是發(fā)生于各種子宮創(chuàng)傷性診療活動后，主要表現(xiàn)是反復(fù)不間斷的陰道流血，或月經(jīng)量過多，部分伴有盆腔墜痛，個別患者病變部位有輕微的搏動感，尿頻尿急，更有患者出現(xiàn)低血壓，臨床表現(xiàn)主要取決于獲得性UAVM 血管的位置和血管口徑的大小，嚴(yán)重者可發(fā)生致命性大出血，危及患者生命。

目前臨床上對于UAVM 的檢查方法首選還是超聲檢查，其主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)異常無回聲區(qū)或低回聲區(qū)中發(fā)現(xiàn)豐富的血流信號，且血流方向各異，呈五彩鑲嵌的血流信號表現(xiàn)，超聲頻譜的特點是高速低阻的動脈血流和靜脈血液動脈化。但是超聲多普勒檢查很難確定UAVM的源頭動脈和了解其他血管參與血供的情況，更不能連續(xù)、立體地顯示相關(guān)的血管圖像，難以準(zhǔn)確觀察盆腔受累的范圍。且超聲檢查很容易受患者體位、操作醫(yī)師經(jīng)驗的影響；再者，當(dāng)UAVM 的位置比較深或接近子宮邊緣時，病灶常不易觀察而漏診。

CTA 或CE-MRA 目前已能較好地顯示四級以上的腹、盆腔動脈分支，且具有創(chuàng)傷小、可從任意角度重建等優(yōu)點，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于UAVM 的診斷中[5]。MRI 無輻射，軟組織分辨率高，并可以提供多方位、多序列、多功能成像圖，信息量大，對子宮疾病的定位、定性診斷更加有優(yōu)勢。獲得性UAVM 的典型MRI 表現(xiàn)為子宮內(nèi)斑片狀或結(jié)節(jié)狀異常信號影，邊界不清，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，周圍見增多迂曲的流空血管影，部分病例還可見供血動脈和引流靜脈。

子宮動靜脈畸形常常易與以下疾病混淆：①惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤MR 平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)與其較相似[6-7]，鑒別要點在于其具有彌散受限的惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，更為重要的是有典型的病史及明顯升高的HCG 有助于鑒別。②胎盤植入或胎盤殘留，MRI 平掃時稽留的胎盤組織主要表現(xiàn)為宮腔內(nèi)異常團(tuán)塊信號，T1WI 為等- 高信號，T2WI 則以混雜高信號為主[8-11]，與UAVM 非常難以鑒別，但增強(qiáng)掃描時殘留胎盤通常沒有血供，因此MR 增強(qiáng)無強(qiáng)化表現(xiàn)；而胎盤植入則可表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻，并與鄰近肌層界限模糊[12]。更為重要一點，患者會有不全的胎盤排出史、HCG 升高等臨床病史。③子宮肌瘤變性，常表現(xiàn)為子宮形態(tài)不規(guī)則增大，表面隆起，腫塊信號多樣，增強(qiáng)掃描子宮腫塊不均勻強(qiáng)化[13-14]，與子宮肌層關(guān)系密切，無載瘤動脈；另外還可以通過磁共振全域直方圖分析、彌散成像、圖像紋理分析等多種功能成像方式輔助鑒別[15]。④子宮假性動脈瘤。增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與動脈相似，邊界清晰，可發(fā)現(xiàn)病灶的載瘤動脈[16]。

綜上所述，獲得性子宮動靜脈畸形在磁共振檢查里有特征性的表現(xiàn)，能很好地幫助鑒別排除其他原因所引起陰道流血的疾病，為臨床診療提供必要的影像學(xué)依據(jù)。