林鳴琴，張幸勇，韋 瑋

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

（2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院骨科 廣東 東莞 523000）

骨科急診患者中踝關(guān)節(jié)外傷占7%～10%，兒童的發(fā)病率高于青少年和成人[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，兒童踝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊的機(jī)械強(qiáng)度比骺板大2 ～5 倍，當(dāng)受傷時(shí)，兒童更有可能發(fā)生骨骺損傷而不是韌帶斷裂[2]。如果骨骺損傷沒有及時(shí)診治，可導(dǎo)致患肢短縮、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果[3]。兒童骨骺損傷常使用X 線、CT 評估，然而X 線及CT 存在輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，可能會對兒童產(chǎn)生累積影響。MRI 對骨骺損傷具有較好的診斷效果，但價(jià)格高昂、檢查耗時(shí)、兒童需使用鎮(zhèn)靜劑等限制了MRI 的廣泛應(yīng)用。近年來超聲在骨折中已得到較廣泛應(yīng)用，但目前國內(nèi)外超聲評估兒童腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的研究報(bào)道較少，本研究旨在探討肌骨超聲評估兒童踝關(guān)節(jié)外傷后腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院2021 年10 月—2023 年5 月收治的踝關(guān)節(jié)外傷患兒64 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≤14 周歲；②單側(cè)踝關(guān)節(jié)外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 踝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史；②患側(cè)腓骨既往有異常；③開放性骨折；④腓骨遠(yuǎn)端骨骺已經(jīng)閉合；⑤不能配合檢查者。最后共納入42 例可疑腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的患兒，其中男33 例，女9 例；年齡5 歲7 個(gè)月～14 歲，平均年齡（10.96±2.27）歲，其中10 ～14 歲患者33 例；病程4h ～2 個(gè)月，平均3.50（1.00，14.00）天；損傷位于左踝關(guān)節(jié)17 例、右踝關(guān)節(jié)25 例；外傷原因：踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷29 例、運(yùn)動(dòng)損傷11 例、交通事故1 例、擠壓傷1 例。所有患兒外踝均出現(xiàn)不同程度疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。所有監(jiān)護(hù)人均知情同意本研究。

1.2 方法

肌骨超聲檢查：采用Philips EPIQ7 彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭，探頭頻率為（5 ～18）MHz?；颊呷∽换蜓雠P位，踝關(guān)節(jié)稍內(nèi)旋，對腓骨遠(yuǎn)端行長軸及短軸連續(xù)性掃查，觀察腓骨遠(yuǎn)端干骺端、骺板、骨骺，同時(shí)評估距腓前韌帶、跟腓韌帶、下脛腓前韌帶損傷情況，必要時(shí)雙側(cè)對比檢查。由兩名具有3 年以上肌骨超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢查，意見不同時(shí)進(jìn)行協(xié)商達(dá)成一致。

X 線檢查：采用Philips DR 行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線投照。

MRI 檢查：采用Philips Achieva 3.0 磁共振掃描儀，所有患者均行常規(guī)MRI 平掃，進(jìn)行冠狀位、軸位、矢狀位成像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷超聲標(biāo)準(zhǔn)：①腓骨遠(yuǎn)端骺板增寬；②骨骺、干骺端骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端分離、錯(cuò)位；③腓骨遠(yuǎn)端骨骺見撕脫骨折片[4]。

腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷超聲檢查結(jié)果：①腓骨遠(yuǎn)端骨骺分離；②腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨折；③腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折；④腓骨遠(yuǎn)端骨骺及干骺端均骨折；⑤腓骨遠(yuǎn)端骨骺分離及干骺端骨折[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)用于判斷檢查結(jié)果的一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～ ＜0.75表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方式與MRI 對腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的診斷結(jié)果

42 例可疑腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的患兒中MRI 診斷腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷22 例，包括腓骨遠(yuǎn)端骨骺分離2 例、腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨折2 例、腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折16 例、腓骨遠(yuǎn)端骨骺及干骺端均骨折2 例。肌骨超聲、X 線及兩者聯(lián)合檢查結(jié)果見表1。

圖1 腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨折

表1 三種檢查方式與MRI 對腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷診斷結(jié)果比較[n（%）]

2.2 肌骨超聲、X 線及聯(lián)合檢查對腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷診斷效能

聯(lián)合檢查腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷與MRI 診斷結(jié)果一致（Kappa=1.00）；肌骨超聲與MRI 診斷結(jié)果一致性極好（Kappa=0.905）；X 線檢查與MRI 一致性一般（Kappa=0.533）。肌骨超聲聯(lián)合X 線診斷腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的靈敏度、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測值均高于單純肌骨超聲檢查和X 線檢查（P＜0.05），肌骨超聲檢查診斷效能優(yōu)于X 線檢查；見表2、表3。

表2 肌骨超聲、X 線及聯(lián)合檢查對腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷診斷結(jié)果單位：例

表3 肌骨超聲、X 線及聯(lián)合檢查對腓骨遠(yuǎn)端骨骺有無損傷診斷效能對比[%（n/m）]

3 討論

在嬰兒及兒童期，骨骺會發(fā)生多種變化。次級骨化中心形成長骨的骨骺，骨骺最初完全由透明軟骨組成。隨著骨骼的成熟，次級骨化中心出現(xiàn)了強(qiáng)回聲，此時(shí)要注意不要與骨折混淆。次級骨化中心的強(qiáng)回聲雙側(cè)對比通常是對稱的，表現(xiàn)為光滑、圓潤的外觀[5]。

骨骺是骨骼中相對較弱的部分，任何部位的骨骺均有發(fā)生損傷的可能。在踝關(guān)節(jié)以脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷多見，腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷發(fā)生率相對較低。骨骺損傷是涉及骺板、骨骺、干骺端的損傷，目前骨骺損傷常用的分類系統(tǒng)是Salter-Harris 分型，最初的Salter-Harris 分型有五種，Mercer Rang 和Ogden 隨后對Salter-Harris 分型進(jìn)一步完善，盡管如此，也無法描述所有可能的骨折模式[6]。

對于兒童骨折，超聲在兒童骨折中可顯示骨骺分離移位、骨折碎片、關(guān)節(jié)積液及周圍軟組織腫脹等情況[7]。但目前國內(nèi)外應(yīng)用肌骨超聲評估兒童踝關(guān)節(jié)骨折方面的報(bào)道較少。Troxler 等[8]研究認(rèn)為超聲檢查兒童骨折與X 線一樣敏感，檢查時(shí)間更短，給患兒造成的痛苦更少，但只是對上肢骨折進(jìn)行了研究。Kozaci 等[9]共納入62 名5 ～55 歲患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明超聲在長骨骨折診斷方面是一種可選擇的輔助檢查，該研究雖然將兒童納入研究范圍，但沒有進(jìn)行腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的研究。

本研究中，超聲對腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷診斷效能較高，分析原因除了與兒童皮下軟組織薄、腓骨遠(yuǎn)端相對規(guī)則以外，還與本研究中年長兒童所占比例大、腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨化較完全、超聲能清晰顯示骨皮質(zhì)的異常相關(guān)。Cancino 研究顯示大約在6 ～7 歲時(shí)，外踝的骨化在放射學(xué)上已變得明顯[10]。

既往關(guān)于骨骺損傷的研究認(rèn)為兒童更有可能發(fā)生骨骺損傷而不是韌帶斷裂。然而Rougereau 等[11]深入分析了11 篇文章，認(rèn)為根據(jù)最近的證據(jù)和MRI 檢查，小兒踝關(guān)節(jié)外側(cè)創(chuàng)傷后最常見的損傷是距腓前韌帶損傷和腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折，腓骨遠(yuǎn)端骨骺分離在兒童踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷中很少見，本研究中腓骨遠(yuǎn)端骨骺分離病例所占比例最低，而發(fā)生腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫骨折的患兒所占比例最高，與上述研究相符。

可疑腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫骨折常首選X 線評估。然而，X 線由于對軟組織及軟骨分辨率不高、影像重疊，故易漏診骨骺撕脫性骨折。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道使用標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片診斷撕脫骨折是困難的，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位加足正斜位能提高X 線檢查對腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折的顯示率[12]。本研究中患者只是行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查，未加拍足正斜位檢查有可能也是導(dǎo)致腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折漏診的原因之一。何秀珍等[13]使用超聲對足踝部微小骨折進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腓骨遠(yuǎn)端的微小骨折高達(dá)43.24%，研究結(jié)果認(rèn)為超聲對顯示足踝部微小骨折有優(yōu)勢，但該研究未將兒童納入研究。本研究中將2 例陳舊撕脫骨折片誤診為腓下骨，誤診原因與陳舊撕脫骨折片邊界相對光滑、圓潤，缺乏銳利的邊界有關(guān)。最新的臨床循證指南認(rèn)為當(dāng)陳舊撕脫骨折因自身修復(fù)作用變得圓潤、光滑時(shí)，與腓下骨難以鑒別；但是兩者的臨床表現(xiàn)與治療方法并無區(qū)別[14]。

目前關(guān)于腓下骨的起源有兩種理論，第一種認(rèn)為腓下骨是次級骨化中心的融合失敗所致，第二種理論認(rèn)為腓下骨是外傷后遺癥改變。而Gamble[15]的研究表明43%兒童腓骨遠(yuǎn)端骨骺陳舊撕脫骨折片最終形成腓下骨，支持了腓下骨創(chuàng)傷后起源理論。

至今關(guān)于骨骺分離超聲標(biāo)準(zhǔn)的研究國內(nèi)外僅見個(gè)案報(bào)道。Ng 等[16]研究結(jié)果表明健康兒童雙側(cè)腓骨遠(yuǎn)端骺板寬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)受傷兒童雙側(cè)骺板寬度存在差異可間接提示骨骺分離。本研究中有2 例腓骨遠(yuǎn)端骨骺分離患者均表現(xiàn)為患側(cè)骺板增寬，與健側(cè)骺板寬度存在差異，與研究相符。

本研究不足之處：①樣本量較??；②急性踝關(guān)節(jié)外傷與慢性踝關(guān)節(jié)外傷未進(jìn)行分組研究。

綜上所述，在兒童踝關(guān)節(jié)外傷后腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的診斷中，X 線對腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折漏診性較高；而肌骨超聲的診斷效能更高，是一種有用的成像方法；兩者聯(lián)合使用對腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷診斷效能最優(yōu)，可為兒童踝關(guān)節(jié)外傷后腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的治療提供參考依據(jù)。