唐艷光 鄧燕 洪燕

一、前言

身體健康是促進人類全面發(fā)展的必然條件，醫(yī)療保障制度是保障人民群眾健康的有力支撐，二者相互關(guān)聯(lián)、密切聯(lián)系?！叭襻t(yī)療保險”時代，為公立醫(yī)院帶來新情況、新機遇、新挑戰(zhàn)。如何應(yīng)變、求變、適變，既能保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，又保障參?；颊呃?，最大限度地創(chuàng)造社會效益，這是一個擺在醫(yī)療保險管理人面前的現(xiàn)實迫切問題。

二、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的挑戰(zhàn)

（一）宏觀政策調(diào)控帶來的挑戰(zhàn)

當(dāng)前，我國醫(yī)療保險改革與發(fā)展進入新常態(tài)，取得的成績斐然，但也面臨新的問題和挑戰(zhàn)。

1.外部挑戰(zhàn)。一是財政管理部門對醫(yī)療機構(gòu)的支撐作用弱化。2020年以來，全國經(jīng)濟增速放緩，公共財政收入增速降低，公共財政對醫(yī)療機構(gòu)的補助能力逐漸弱化。同時，伴隨醫(yī)療保險待遇剛性需求難以下調(diào)，醫(yī)療保險基金支付范圍難以根據(jù)收入進行合理調(diào)節(jié)。二是醫(yī)療保險基金增長速度放緩。三是患者對醫(yī)保報銷政策心理預(yù)期較高。

2.內(nèi)部挑戰(zhàn)。一是醫(yī)院的生存空間進一步受到擠壓。醫(yī)療保險基金收入受影響導(dǎo)致醫(yī)療保障管理部門嚴格控費，將醫(yī)療保險收入與實際費用支出之間差額壓給醫(yī)院，醫(yī)院的生存發(fā)展受到強烈沖擊。二是醫(yī)療服務(wù)價格太低，影響醫(yī)院經(jīng)濟運行。從取消藥品加成到取消耗材加成，醫(yī)療服務(wù)價格雖然有所調(diào)整，但遠遠沒有達到兩者金額對沖的平衡。目前，國內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療價格水平存在差異，且在較低水平運行。三是控費與處罰力度加大。按醫(yī)療保障管理部門要求，符合規(guī)定的醫(yī)院經(jīng)濟受影響，違規(guī)時又受到處罰，導(dǎo)致收費合規(guī)與醫(yī)療保險總額控制成為催生醫(yī)院加強內(nèi)部精細化管理的必然選擇。

（二）支付方式改革帶來的挑戰(zhàn)

進入新時代、新征程，黨和國家對全面建立具有中國特色的醫(yī)療保障制度體系作出了一系列重大決策部署。2018年5月31日，式掛牌成立國家醫(yī)療保障局，隨后陸續(xù)發(fā)布多項改革政策，對加快建成多層次、多維度且覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系提出了明確的要求。2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局組織開展DRGs付費國家試點申報工作，下發(fā)《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（〔2018〕23號）。2019年5月，DRGs付費國家試點工作正式啟動，全國確定了30個試點城市。2020年11月召開全國試點醫(yī)院模擬運行啟動會，確定22個模擬運行試點城市，重慶市從2020年12月1日起正式模擬運行[1]。2021年12月1日重慶4家大型公立醫(yī)院正式開始DRGs付費結(jié)算試運行，其中市級和區(qū)縣醫(yī)院各兩家。

傳統(tǒng)醫(yī)療付費一般采用按項目付費、按總額付費、按人頭付費、單病種付費和按床日付費等方式。按項目付費，由政府統(tǒng)一定價，醫(yī)療保險按醫(yī)療項目支付，收費公開透明，但易引發(fā)過度醫(yī)療問題，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險費用上漲；按總額付費，付費總額固定，醫(yī)療保險能控制總費用，能有效遏制醫(yī)療保險費用上漲，但該方式較為簡單、粗放，易引發(fā)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題；單病種付費能較為合理地控制醫(yī)療保險費用，但單病種覆蓋范圍有限，適用性較弱；按人頭付費、按床日付費原則上適用于一些?？祁惣膊。缇耦惣膊?。DRGs付費是按病種預(yù)付費標(biāo)準(zhǔn)付費，能夠較為科學(xué)、有效地進行醫(yī)療保險控費，有效限制過度醫(yī)療、刺激醫(yī)療技術(shù)提升，適用于住院患者[2]。

（三）管理手段變化帶來的挑戰(zhàn)

1.2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）要求“高起點推進標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)”。“智慧醫(yī)療保險”在2021年出臺的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)加強網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護工作指導(dǎo)意見的通知》中多次被提到。2021年，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出“建設(shè)智慧醫(yī)療保險”的目標(biāo)[3]。目前，部分醫(yī)院在信息管理智慧化方面，還存在重視程度不高、經(jīng)費投入不足、信息人員配置不到位等問題，導(dǎo)致“醫(yī)療保險智慧”管理成為醫(yī)院發(fā)展的“短板”，進而適應(yīng)新的支付制度和公立醫(yī)院績效考核也成了“攔路虎”，需要引起重視。

2.醫(yī)療保險控費時代的到來，必然要求公立醫(yī)院重視本院的運營管理體系建設(shè)。有效的運營管理體系建設(shè)對醫(yī)院的資源整合及合理配置具有極為重要的作用。目前部分公立醫(yī)院并未成立運營管理部門，管理人員多為醫(yī)療護理專業(yè)背景，不懂物價、財會、醫(yī)療保險、病案、信息管理等知識，隊伍綜合素質(zhì)有待提升。

3.傳統(tǒng)的醫(yī)院管理中，各職能部門管理相對獨立、分割，容易形成“信息孤島”。面對新形勢、新挑戰(zhàn)，需要整合醫(yī)院內(nèi)資源，通過精細化管理形成有效工作合力。同時，面對紛繁復(fù)雜的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，僅靠醫(yī)療保險工作人員，難以及時、精確核對數(shù)據(jù)和全面評估各項考核指標(biāo)，需要醫(yī)療保險與病案、醫(yī)務(wù)、物價等多部門共同配合，才能適應(yīng)發(fā)展。

三、新形勢下加強醫(yī)療保險管理的對策

近年來，隨著新醫(yī)改政策全面出臺，醫(yī)療保險制度改革不斷加快和持續(xù)深入，在這種機遇挑戰(zhàn)下，面對“醫(yī)、保、患”利益三角關(guān)系，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理提出更多、更新、更高的要求。本院作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、區(qū)域中心醫(yī)院，積極踐行“健康中國重慶行動”要求，在組織管理、服務(wù)質(zhì)量、管理效能、資源整合、人才培養(yǎng)等方面進行實踐與探索，力求兼顧醫(yī)療保險、醫(yī)院、病人三方利益。

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，整合管理效能

新時代、新形勢、新要求，醫(yī)療保險管理工作需由單一管理部門發(fā)展為多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理，由單一項目支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣獜?fù)合型支付方式，從粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣芾恚拍艹浞职l(fā)揮“看病錢”“救命錢”的作用，促進醫(yī)療保險高效管理[4]。醫(yī)院通過加強組織領(lǐng)導(dǎo)，形成“三級管理”體系，統(tǒng)一思想、錨定目標(biāo)、明確責(zé)任。成立醫(yī)院醫(yī)療保險管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長作為組長；組建醫(yī)療保險辦公室，搭建醫(yī)療保險、物價、病案合署辦公模式；明確科主任作為科室醫(yī)療保險管理的第一責(zé)任人，建立“醫(yī)療保險協(xié)管員”制度，協(xié)助本科主任開展科內(nèi)醫(yī)療保險日常管理。建立醫(yī)療保險辦公室對口聯(lián)系臨床科室機制，每季度進行“下科室”醫(yī)療保險專項培訓(xùn)，從基礎(chǔ)知識、醫(yī)療保險流程、管理規(guī)定、科室運行指標(biāo)、重點關(guān)注等方面，對科室進行反復(fù)培訓(xùn)。每季度通過對科室費用構(gòu)成、自費構(gòu)成、高值耗材限額情況、影響指標(biāo)因素等進行全面分析，形成“醫(yī)療保險運行季度簡報”，使科室知曉并主動開展醫(yī)療保險管理。

（二）加強過程監(jiān)督，提高就醫(yī)體驗

醫(yī)院建立《醫(yī)療保險考核管理辦法》和《醫(yī)療保險質(zhì)量與持續(xù)改進檢查表》，成立院級督導(dǎo)檢查組，不定期開展督導(dǎo)檢查，并將檢查結(jié)果與績效掛鉤、與醫(yī)師醫(yī)療保險處方權(quán)限掛鉤、與醫(yī)生評先評優(yōu)掛鉤；根據(jù)上級政策調(diào)整變化，每年編印下發(fā)《醫(yī)療保險知識管理手冊》，作為醫(yī)護人員口袋書；開展醫(yī)療保險知識崗前考核，要求醫(yī)師、護士、技師均須持證上崗，使政策理解準(zhǔn)確、解答準(zhǔn)確、運用準(zhǔn)確；隨著考核指標(biāo)核算方式的變化，醫(yī)院制定《醫(yī)療保險服務(wù)核心指標(biāo)分解方案》《醫(yī)療保險服務(wù)核心指標(biāo)考核方案》《醫(yī)療保險服務(wù)核心指標(biāo)清算方案》等，做到“人人肩上有指標(biāo)”。同時，將年度協(xié)議指標(biāo)細化為月度指標(biāo)，并通過院內(nèi)信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)閉環(huán)管理，促進醫(yī)療保險管理精細化。

（三）加強信息建設(shè)，提升病案質(zhì)量

病案首頁內(nèi)容是患者診療信息的集中呈現(xiàn)，其錄入內(nèi)容關(guān)系到科室工作考核指標(biāo)和醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實性、客觀性，也影響醫(yī)院管理質(zhì)量、醫(yī)療保險費用結(jié)算等。為進一步落實《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》要求，確保病案首頁數(shù)據(jù)的真實性、有效性、客觀性，醫(yī)院依托信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了76項必填數(shù)據(jù)的自動抓取功能，極大節(jié)省人力成本，提高工作效率；利用信息技術(shù)，及時完善更新《疾病和有關(guān)健康和問題的國際統(tǒng)計分類（第十次修訂本 ICD-10）》《國際疾病分類：手術(shù)與操作ICD-9-CM-3（第9版臨床修訂本）》編碼庫數(shù)據(jù)，并與院內(nèi)外信息軟件工程師不斷溝通交流，確保編碼庫與診斷詞條的對應(yīng)鏈接的準(zhǔn)確性[5]；加強醫(yī)療保險和病案工作的信息監(jiān)督管理，建立“以獎代罰”長效機制。職工工資除基本工資和績效外，對于工作完成好、效率快、質(zhì)量高的人員，給予一定專項獎勵，激發(fā)工作積極性和創(chuàng)新性。

（四）加強費用管控，實現(xiàn)精細管理

國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確指出[6]，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機制，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，提高醫(yī)務(wù)人員積極性。隨著醫(yī)療保險預(yù)付制時代的到來，以及單病種、DRG/DIP付費制度改革的不斷深化，國家不斷加強控制醫(yī)療保險費用過快增長。DRG付費與傳統(tǒng)醫(yī)療保險付費方式最大區(qū)別在于，醫(yī)療保險機構(gòu)不需要按照醫(yī)療資源消耗情況逐一核算補償金額，而是將病人“住院次數(shù)”作為基本定價單元，然后根據(jù)患者的診斷結(jié)果對應(yīng)病種的費率標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用[7]。所以醫(yī)療機構(gòu)要成立運營管理部門，通過對病種分值、權(quán)重的測算和適配調(diào)整，設(shè)立專項費用，對科室CMI值、DRG組數(shù)、總權(quán)重等進行評價考核，激勵醫(yī)務(wù)人員將病人收治從“量”向“質(zhì)”進行轉(zhuǎn)變，不斷提升時間效率、費用效率，促進醫(yī)療機構(gòu)“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”。同時，醫(yī)院正在積極探索建立基于RBRVS及DRG下的醫(yī)院精益績效構(gòu)建，以期實現(xiàn)內(nèi)外科不同的績效核算方式，推動不同學(xué)科的高質(zhì)量發(fā)展。

（五）加強人才培養(yǎng)，適應(yīng)行業(yè)發(fā)展

目前，部分醫(yī)院的醫(yī)療保險辦、病案室、物價辦等部門人員存在學(xué)歷低、職稱低、年齡大、專業(yè)不對口等現(xiàn)象，不利于醫(yī)院健康發(fā)展，加強上述專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)尤為重要。一是要配足專職人員。按照當(dāng)?shù)卣咭螅t(yī)療保險辦配足專門負責(zé)醫(yī)療保險工作的專職人員，讓事情有人干，讓人能干事。二是要有專業(yè)背景。隨著醫(yī)療保險支付制度的改革，醫(yī)療保險不僅涉及費用核算，還與病案、物價等工作息息相關(guān)，團隊成員需要有醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計、信息管理、財會等背景。三是要加強定期培訓(xùn)。醫(yī)院設(shè)立專項培養(yǎng)經(jīng)費，通過“請進來送出去”的方式，不斷提升專職人員的工作能力。

四、結(jié)語

在新醫(yī)改形勢下，我們要把握機遇、正視挑戰(zhàn)，讓醫(yī)療機構(gòu)回歸應(yīng)有的角色定位，不斷強化醫(yī)療保險管理部門職能，建立部門間協(xié)同機制，加強人員培訓(xùn)，完善信息化建設(shè)，及時規(guī)范醫(yī)療行為，處理好醫(yī)、保、患三者關(guān)系，持續(xù)推進醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

引用

[1]王珊，楊興宇，郎婧婧，等.全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費在醫(yī)院的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（6）：5-7.

[2]楊斌.公立醫(yī)院DRGs成本核算研究——以云南省A醫(yī)院為例[D].云南：云南財經(jīng)政法大學(xué)，2020.

[3]李欣芳，屈海龍，李響，等.新時代智慧醫(yī)療保險發(fā)展與展望[J].中國醫(yī)療保險，2022（5）：60-63.

[4]何紫棠，劉曉坤，等.34家醫(yī)院醫(yī)保精細化管理案例的定性比較[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2022，29（4）：42-4549.

[5]魏威，陳忻，陳劍銘，等.病案首頁疾病診斷缺陷分析[J].中國病案，2014，15（7）：14-16.

[6]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知[Z].2012-03-14.

[7]宋國玉，謝麗娜.三級公立醫(yī)院應(yīng)對DRGs付費的運營管理思考[J].納稅，2021，15（36）：134-136.

作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院