何芬芳

腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic operation)是臨床上常見的微創(chuàng)手術(shù),是臨床手術(shù)發(fā)展的主要趨勢[1]。雖然腹腔鏡手術(shù)具有切口小、瘢痕小、臨床恢復(fù)快的特點,但是因為腹腔鏡手術(shù)需要在病人腹腔充入氣體,將腹腔膨起,為手術(shù)準(zhǔn)備好空間,范圍比較大,故一般的腰硬聯(lián)合麻醉與靜脈麻醉不足以滿足,往往需要在全身麻醉下進(jìn)行[2-3]。蘇醒期躁動(emergence agitation,EA)是全身麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥,病人對其所處環(huán)境的意識和注意力出現(xiàn)障礙,包括定向受損和知覺改變,以及對刺激過于敏感和運動行為的過度活躍,常表現(xiàn)為哭鬧、胡言亂語、四肢無意識的躁動不安,甚至出現(xiàn)意識與行為分離現(xiàn)象,嚴(yán)重時會對病人的生理功能、手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)等產(chǎn)生不良影響。如若處理不當(dāng)后果嚴(yán)重,甚或危及病人的安全,多發(fā)于兒童與老年病人[4-5]。問題導(dǎo)向性護(hù)理(problem-based learning method,PBL)模式是將護(hù)理問題作為基礎(chǔ),然后針對具體問題利用相關(guān)理論與實踐進(jìn)行探索性干預(yù),近年來被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[6]。基于此,本研究對臨床上行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患兒實施問題導(dǎo)向性護(hù)理,具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2021年1月—2022年3月收治的98例行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)的患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):意識清晰,能正常溝通;經(jīng)臨床診斷評估,符合行腹腔鏡手術(shù)患兒;患兒在患兒家屬的指引下能積極配合治療;患兒及患兒家屬自愿參與研究,知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患有其他合并性免疫、心臟疾病者;有視聽以及精神上的障礙者;依從性較低、中途退出研究者。按照入院順序?qū)?8例患兒分為對照組、觀察組,每組49例。對照組:男24例,女25例;年齡3～12(8.61±1.12)歲;手術(shù)類型:闌尾炎17例,疝修補16例,其他手術(shù)16例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級14例,Ⅱ級18例,Ⅲ級15例,Ⅳ級2例;體重(19.67±4.48)kg。觀察組:男23例,女26例;年齡3～12(8.59±1.13)歲;手術(shù)類型:闌尾炎18例,疝修補16例,其他手術(shù)15例;ASA分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級19例,Ⅲ級14例,Ⅳ級3例;體重(19.77±4.51)kg。兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組患兒實施常規(guī)護(hù)理:1)術(shù)前醫(yī)護(hù)人員通過家長的配合與患兒進(jìn)行交流互動獲取患兒的信任,并讓患兒熟悉手術(shù)全流程中的醫(yī)護(hù)人員;2)給患兒及患兒家屬講解腹腔鏡手術(shù)的大致流程與其他臨床案例、全身麻醉后常見并發(fā)癥以及其他相關(guān)不良反應(yīng),幫助患兒及患兒家屬減少對手術(shù)的害怕與擔(dān)心;3)麻醉蘇醒期護(hù)理人員對患兒進(jìn)行密切監(jiān)測,加強交流,及時了解患兒癥狀變化,并指導(dǎo)家屬陪守,對躁動發(fā)生的高?；純盒璨扇∵m當(dāng)應(yīng)對措施。觀察組在對照組常規(guī)基礎(chǔ)上實施問題導(dǎo)向性護(hù)理,具體如下。

1.2.1 前期準(zhǔn)備

為保證本次研究的科學(xué)規(guī)范有序進(jìn)行,我院在常規(guī)的腹腔鏡全身麻醉手術(shù)的護(hù)理流程基礎(chǔ)上,結(jié)合本次研究的方向,確定本次研究的大致流程,保證本次研究有序進(jìn)行。在確定本次研究的大致流程后我院依據(jù)研究的相關(guān)要求,通過對科室工作經(jīng)驗、實際工作時間、服務(wù)質(zhì)量、職工儀表、學(xué)歷以及個人意愿等指標(biāo),篩選出1名麻醉科主任/副主任醫(yī)師、2名麻醉醫(yī)師、2名高級護(hù)士以及若干名?？谱o(hù)士,組建本次研究的護(hù)理干預(yù)小組,除此之外還聯(lián)合患兒的主治醫(yī)師進(jìn)行一些輔助性指導(dǎo),一些具有兒童經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行幫助。小組成員明確分工,其中麻醉科主任醫(yī)師及患兒具體治療科室的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本次研究中具體內(nèi)容的把握;麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患兒的癥狀觀察與藥物把握;高級護(hù)士負(fù)責(zé)?？迫藛T調(diào)配與后續(xù)?？谱o(hù)士的指導(dǎo)培訓(xùn);專科護(hù)士負(fù)責(zé)具體護(hù)理的實施[7-8]。

1.2.2 具體方案的制訂與實施

明確研究方向與本次研究的具體流程,并明確分工后通過中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Clinical trials、OVID等國內(nèi)外各類權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志、網(wǎng)站及書籍進(jìn)行檢索查詢關(guān)于問題導(dǎo)向性護(hù)理的護(hù)理理念、麻醉復(fù)蘇室護(hù)理、小兒腹腔鏡全身麻醉手術(shù)、小兒全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇躁動等相關(guān)文獻(xiàn)資料及臨床案例,小組成員經(jīng)過整理分析與學(xué)習(xí),并熟知本次研究內(nèi)容的核心理念與方法后通過會議討論、頭腦風(fēng)暴以及專家指導(dǎo),以問題導(dǎo)向為理論框架,制訂問題導(dǎo)向性護(hù)理方案,詳見表2。

表2 問題導(dǎo)向性護(hù)理方案

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計兩組患兒行腹腔鏡全身麻醉手術(shù)后的低血壓、呼吸抑制、嘔吐、譫妄情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例次/總例數(shù)×100%[13]。

1.3.2 蘇醒質(zhì)量

參考Steward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患兒蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評估,主要包括蘇醒時的清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動度3個維度,各維度計0～2分,如清醒程度:完全清醒計2分,對刺激有反應(yīng)計1分,對刺激無反應(yīng)計0分。呼吸道通暢程度可按醫(yī)師吩咐咳嗽、咳痰計2分,可自主維持呼吸道通暢計1分,需要給予支持計0分。肢體活動度:肢體有意識的活動計2分,肢體無意識的活動計1分,肢體無活動計0分。得分越高代表患兒蘇醒質(zhì)量越好[14]。

1.3.3 蘇醒期躁動情況

采用Ramsay鎮(zhèn)靜躁動分級量表[15]對兩組患兒麻醉蘇醒期的躁動情況進(jìn)行評估,采用4級評分法。0級:患兒無躁動,臨床表現(xiàn)為安靜;1級:輕度躁動,需人工喚醒;2級:中度躁動,患兒無法平靜,多需要進(jìn)行人工安慰,可能出現(xiàn)持續(xù)呻吟;3級:重度躁動,人工進(jìn)行強制制止,嚴(yán)重者考慮鎮(zhèn)靜。該評分表具有較好信效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.923。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

表4 兩組患兒蘇醒質(zhì)量評估比較 單位:分

表5 兩組患兒蘇醒躁動情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 研究內(nèi)容及意義

雖然腹腔鏡手術(shù)是一種切口小、痛苦小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù),但由于腹腔鏡手術(shù)需要良好的肌肉松弛,且腹腔鏡操作的過程中需要在腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w,建立二氧化碳?xì)飧?對硬膜外麻醉來說病人很難忍受氣腹的疼痛,所以針對腹腔鏡手術(shù),一般需要在全身麻醉后進(jìn)行[16]。全身麻醉通常是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi),產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時抑制,臨床表現(xiàn)為意識消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛,能極大減小病人在手術(shù)過程中的痛苦。兒童往往由于身心發(fā)育不完全,常從心理上對陌生環(huán)境、腹腔鏡手術(shù)以及麻醉產(chǎn)生焦慮、害怕,其麻醉期間的生理、心理應(yīng)激以及蘇醒期躁動發(fā)生情況明顯高于成人,故此全身麻醉是小兒外科最常見的麻醉方法之一。接受全身麻醉的患兒,其在麻醉蘇醒過程中可能出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、定向能力異常,躁動不安等,導(dǎo)致意外傷害發(fā)生, 不利于麻醉順利恢復(fù)[17]。

3.2 以患兒為中心的問題導(dǎo)向性護(hù)理實施的效果分析

本研究在對行腹腔鏡全身麻醉手術(shù)的患兒實施以患兒為中心的問題導(dǎo)向性護(hù)理后觀察組患兒總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),蘇醒質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05),蘇醒躁動情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因:針對實施全身麻醉手術(shù)的患兒,傳統(tǒng)常規(guī)的護(hù)理干預(yù)中大多側(cè)重于患兒全身麻醉恢復(fù)期個人生命體征變化的監(jiān)測,這種護(hù)理方式較簡單,患兒的其他護(hù)理需求難以得到有效保障。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),8%左右的孩子會因為害怕打針而情緒崩潰,甚至出現(xiàn)嘔吐和暈厥的現(xiàn)象[18]?；純捍蠖嗖贿m應(yīng)醫(yī)院的氛圍或從小對醫(yī)生、醫(yī)院等相關(guān)情節(jié)產(chǎn)生害怕與抵觸心理,而傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)中并沒有很好的解決方法,導(dǎo)致患兒在全身麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)其他原因的不良反應(yīng)與躁動。而本研究抓住小兒腹腔鏡全身麻醉手術(shù)傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的不足,在常規(guī)腹腔鏡全身麻醉手術(shù)的護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合本次研究方向及具體內(nèi)容,制訂以患兒為中心的問題導(dǎo)向性護(hù)理方案。針對患兒蘇醒期躁動及蘇醒質(zhì)量問題,我院通過分析得出,臨床上患兒由于年齡較小,全身麻醉手術(shù)后大腦意識并不能立即恢復(fù),突然醒來面對陌生環(huán)境,極易因為害怕,而出現(xiàn)哭鬧、掙扎等其他躁動行為[19]。為此,小組成員通過患兒家屬的引導(dǎo),幫助患兒熟悉后續(xù)治療的各個場景,并通過積極的交流互動,與患兒建立良好的信任關(guān)系,進(jìn)而減少患兒對醫(yī)院陌生環(huán)境而產(chǎn)生的不良躁動。針對患兒可能因為術(shù)后相關(guān)護(hù)理操作、相關(guān)藥物使用等,而引起的蘇醒躁動及各類不良并發(fā)癥,進(jìn)行針對性的護(hù)理調(diào)整,主要包括嚴(yán)格規(guī)范患兒的各種侵入式導(dǎo)管以及其他護(hù)理操作,減少護(hù)理過程中操作上的刺激;依據(jù)患兒的具體情況選擇合適的種類、合適劑量的藥物,最大限度地減少藥物不良反應(yīng)、麻醉效果消失后的疼痛造成的躁動;嚴(yán)密觀察患兒呼吸暢通情況與體溫情況,并及時予以護(hù)理,以免患兒因各種不適出現(xiàn)躁動及并發(fā)癥。此外,小組成員還針對患兒蘇醒轉(zhuǎn)入普通病房的各類注意事項也予以指導(dǎo),如指導(dǎo)患兒家屬科學(xué)規(guī)范給予患兒飲食、傷口的清潔及預(yù)防感染等,最大限度地保證患兒身心健康,減少患兒蘇醒期躁動的發(fā)生。

綜上所述,針對臨床上行腹腔鏡全身麻醉手術(shù)的患兒實施以患兒為中心的問題導(dǎo)向性護(hù)理可有效減少患兒并發(fā)癥,加快患兒術(shù)后蘇醒,并緩解/減少患兒蘇醒躁動情況。但本研究樣本量選取較少,且評價標(biāo)準(zhǔn)主觀性較強,在今后的研究中應(yīng)擴大樣本量,增加更多的客觀評價指標(biāo)來進(jìn)一步確定研究的科學(xué)性和有效性。