葉森 毛紅宇 張桐

1濟(jì)南市中心醫(yī)院病案科，濟(jì)南 250013；2濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，濟(jì)南 250013；3濟(jì)南市中心醫(yī)院放射科，濟(jì)南 250013

腦卒中作為臨床常見心腦血管疾病，致殘、病死率高［1］。以往報(bào)道認(rèn)為，腦卒中早期康復(fù)主要依靠康復(fù)訓(xùn)練，雖可取得一定療效，但該方式訓(xùn)練單調(diào)，且患者被動(dòng)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，積極性差，起效慢，故尋找更為科學(xué)、有效的手段對(duì)腦卒中的早期康復(fù)尤為重要［2-3］。近年來，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展受到廣泛關(guān)注，此技術(shù)以仿真的形式給用戶創(chuàng)造一個(gè)實(shí)時(shí)的、可反映實(shí)體相互作用與對(duì)象變化的三維虛擬世界，借助觸覺、聽覺、視覺等多種傳感與其進(jìn)行自然的交互，使用戶仿佛置身現(xiàn)實(shí)之中，對(duì)肢體活動(dòng)障礙、癱瘓等患者的恢復(fù)意義重大［4-5］。本研究探討虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者早期康復(fù)過程中神經(jīng)缺損狀況及平衡功能、軀體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、炎性因子水平的影響，旨在為該病臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年6月至2021年6月期間濟(jì)南市中心醫(yī)院收治的60例腦卒中患者開展前瞻性研究，抽簽隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男16例，女14例；年齡20～78（50.76±7.13）歲；病程8～69（31.24±4.32）d；卒中類型：腦梗死21例，腦出血9例；卒中部位：基底節(jié)及丘腦病變16例，側(cè)腦室體胖梗塞14例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡18～77（49.78±6.99）歲；病程7～61（30.89±4.17）d；卒中類型：腦梗死22例，腦出血8例；卒中部位：基底節(jié)及丘腦病變17例，側(cè)腦室體胖梗塞13例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理批號(hào)2019-04）。

2.納排標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭部CT檢查核實(shí)，符合腦梗死、腦出血型卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，所有患者均處于恢復(fù)期；患者初次患??；患者身體狀況穩(wěn)定，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神障礙；年齡≥18歲；患者知情同意且自愿簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性病變；凝血障礙；其他原因?qū)е碌闹w功能障礙；存在認(rèn)知障礙、失語。

3.方法

⑴對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)?；颊呓邮芟嚓P(guān)藥物治療及理學(xué)治療（被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉促通術(shù)、坐位平衡、橋式運(yùn)動(dòng)、步態(tài)訓(xùn)練、站立平衡等）和作業(yè)治療（再學(xué)習(xí)訓(xùn)練包括穿衣、早期翻身、轉(zhuǎn)移、進(jìn)食等在內(nèi)的日常生活活動(dòng)，恢復(fù)期以針對(duì)性作業(yè)課題治療為重點(diǎn)，強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢，加強(qiáng)訓(xùn)練輔助工具、自助工具的使用及以健肢代替等治療）。日常生活活動(dòng)由病房護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行，盡量減少對(duì)患者的幫助。60 min/次，1次/d，每周6 d，持續(xù)治療2周。⑵觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上外加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練。采用日本任天堂公司的游戲訓(xùn)練系統(tǒng)，其中包括任天堂產(chǎn)電腦主機(jī)一臺(tái)、遠(yuǎn)程控制器、互補(bǔ)金屬氧化物半導(dǎo)體芯片（Complementary Metal Oxide Semiconductor，CMOS）紅外傳感器、終端顯示器。具體游戲項(xiàng)目包括森林漫步、飛行模擬、動(dòng)物認(rèn)知、大魚吃小魚及各種球類運(yùn)動(dòng)（如乒乓球、籃球、壁球），還有家務(wù)生活類如端茶倒水、房間清理等?；颊呔唧w軀體運(yùn)動(dòng)類型包括上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋及拉升活動(dòng)，下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)拉伸及內(nèi)外旋活動(dòng)，鍛煉患者肌力、耐力、步行能力及感知功能和平衡功能。訓(xùn)練時(shí)患者取站立位，手握遠(yuǎn)程控制器，若無法握住可將其綁在患者手臂上，治療時(shí)依照患者卒中程度適當(dāng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練的難易程度。30 min/次，1次/d，每周6 d，持續(xù)治療2周。

4.觀察指標(biāo)

⑴神經(jīng)功能缺損狀況：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［7］評(píng)定，0～1分為正?；蚪咏＃唬?～4分為輕度缺損；＞4～15分為中度缺損；＞15～20分為中-重度缺損；＞20～42分為重度缺損。⑵平衡功能：參考Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［8］評(píng)定，量表共14項(xiàng)，包括由坐到站、獨(dú)立站立等，每項(xiàng)賦分0～4分，共56分。得分越高平衡功能越好。⑶運(yùn)動(dòng)功能：根據(jù)Fugl-Meyer評(píng)估量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）［9］評(píng)定，量表包含上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)8項(xiàng)，屈肌共同運(yùn)動(dòng)（0～12分）、伸肌共同運(yùn)動(dòng)（0～6分）、伴有共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（0～6分）、分離運(yùn)動(dòng)（0～6分）、正常反射活動(dòng)（0～6分）、腕穩(wěn)定性（0～10分）、手運(yùn)動(dòng)（0～14分）、手協(xié)調(diào)性與速度：指鼻試驗(yàn)（0～6分）；下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)6項(xiàng)：屈肌共同運(yùn)動(dòng)（0～6分）、伸肌共同運(yùn)動(dòng)（0～8分）、聯(lián)合的共同運(yùn)動(dòng)（0～4分）、分離運(yùn)動(dòng)（0～4分）、正常反射（0～6分）、協(xié)調(diào)速度：跟膝脛試驗(yàn)（0～6分）。上肢總分66分，下肢總分34分。得分越高運(yùn)動(dòng)功能越好。⑷日常生活活動(dòng)能力：依據(jù)改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）［10］，對(duì)患者吃飯、穿衣、修飾、用廁、洗澡、小便、大便、床-椅轉(zhuǎn)移、上樓梯、步行活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定。每項(xiàng)得分0～10分，總分100分。得分越高，表示患者日常生活動(dòng)能力越強(qiáng)。⑸血清炎性因子水平：分別于治療前后取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組治療過程中肩關(guān)節(jié)脫位、肩手綜合征、關(guān)節(jié)痙縮、足下垂、足內(nèi)翻發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件22.0版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療前后NIHSS、BBS、FMA、MBI評(píng)分比較（表1）

表1 兩組腦卒中患者治療前后NIHSS、BBS、FMA、MBI評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組腦卒中患者治療前后NIHSS、BBS、FMA、MBI評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上外加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練治療；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，BBS為Berg平衡量表，F(xiàn)MA為Fugl-Meyer評(píng)估量表，MBI為改良Barthel指數(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 NIHSS評(píng)分治療前20.18±2.99 20.83±3.04 1.275 0.204治療后10.79±1.46a 15.78±2.26a 15.517＜0.001 BBS評(píng)分治療前9.98±1.32 10.24±1.51 1.085 0.280治療后28.34±3.97a 20.76±2.89a 12.915＜0.001 FMA評(píng)分治療前25.89±3.57 26.12±3.61 0.379 0.705治療后52.83±7.41a 37.28±5.34a 14.244＜0.001 MBI評(píng)分治療前29.84±4.12 28.49±4.01 1.965 0.052治療后67.84±9.68a 52.76±7.89a 10.103＜0.001

兩組治療前NIHSS、BBS、FMA、MBI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組治療后NIHSS評(píng)分均低于治療前，而BBS、FMA、MBI評(píng)分均高于治療前（t=3.411、3.062、1.897、3.098、15.599、10.291、9.108、5.507，均P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，且BBS、FMA、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.治療前后血清炎性因子水平比較（表2）

表2 兩組腦卒中患者治療前后炎性因子水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組腦卒中患者治療前后炎性因子水平比較（ng/L，±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上外加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練治療；IL為白細(xì)胞介素，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 IL-1β治療前28.66±4.54 28.57±4.32 0.120 0.905治療后14.79±2.12a 21.74±3.17a 4.451＜0.001 IL-6治療前6.78±1.12 6.64±1.07 0.756 0.451治療后2.14±0.37a 4.28±0.74a 21.641＜0.001 TNF-α治療前26.84±3.78 25.99±3.67 1.350 0.179治療后14.71±2.11a 19.79±2.87a 11.932＜0.001

兩組治療前IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組治療后IL-1β、IL-6、TNF-α均低于同組治療前（t=5.780、5.194、5.227、6.027、5.973、6.156，均P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3.并發(fā)癥發(fā)生情況比較（表3）

表3 兩組腦卒中患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028）。

討論

腦卒中作為以局灶性神經(jīng)缺失為特點(diǎn)的急性腦血管疾病，具有較高病發(fā)率和致殘率［11-12］。以往，腦卒中后早期康復(fù)訓(xùn)練手段包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)（翻身、抬頭、跳躍步行、協(xié)調(diào)等訓(xùn)練）、肢體康復(fù)（肢體按摩、矯正、肢體軀干負(fù)重等訓(xùn)練），雖可取得一定療效，但存在康復(fù)療程較長(zhǎng)、患者依從性較差等缺陷［13-14］。近年來，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練作為一種新型的治療方式逐漸被臨床廣泛應(yīng)用，有研究顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練主要通過計(jì)算機(jī)生成虛擬三維空間，患者在其中訓(xùn)練可獲得與現(xiàn)實(shí)世界相同的感官體驗(yàn)，同時(shí)，還可通過計(jì)算機(jī)軟件對(duì)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，有助于對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療［15］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，BBS、FMA、MBI評(píng)分均較對(duì)照組高，表明相比常規(guī)康復(fù)，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可促使腦卒中患者神經(jīng)缺損狀況、平衡功能、軀體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力得到更為顯著的改善。孫燕等［16］通過對(duì)64例腦卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)研究，證實(shí)與常規(guī)康復(fù)比較，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者神經(jīng)缺損狀況、平衡功能、軀體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力的改善效果更佳，與本結(jié)論相符。分析其原因，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練通過提供觸覺、視覺、聽覺及本體感覺等反饋，在加強(qiáng)肢體鍛煉的同時(shí)，便于治療師獲取足夠的參數(shù)，并以此為患者提供個(gè)性化的治療方案，增強(qiáng)患者訓(xùn)練過程中的正確行為，克服常規(guī)訓(xùn)練方法的局限性，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，患者神經(jīng)缺損狀況、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力同樣通過此方式得到改善。

本研究的觀察組炎性因子水平經(jīng)干預(yù)后低于對(duì)照組，與王宏斌等［17］研究結(jié)果一致，表明虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者血清炎性因子水平。筆者認(rèn)為其原因可能是，腦卒中患者往往因其腦出血、腦梗死等腦損傷導(dǎo)致血清中炎性因子水平較高，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練用于腦卒中的早期康復(fù)，可顯著提高患者康復(fù)效率，同時(shí)刺激患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，增大了患者神經(jīng)元興奮性，從而可打破患者神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)免疫細(xì)胞因子的表達(dá)，進(jìn)而抑制血清炎性因子水平，降低患者體內(nèi)炎性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［18］。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明相比常規(guī)康復(fù)，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有更高的安全性。腦卒中患者由于神經(jīng)功能、軀體運(yùn)動(dòng)功能缺損，易導(dǎo)致上肩關(guān)節(jié)脫位、肩手綜合征、關(guān)節(jié)痙縮、足下垂、足內(nèi)翻等并發(fā)癥，與患者缺乏運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)缺乏鍛煉密切相關(guān)［19-20］。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者療效更好，運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能均有顯著改善，安全可靠。

綜上，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練在腦卒中早期康復(fù)中療效顯著，且安全性較高，可改善體內(nèi)炎癥，臨床價(jià)值較高。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突