方文麗

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科，廣州 510120

雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（bilateral medial medullary infarction，BMMI）在臨床上較為罕見，其臨床表現(xiàn)多樣，病情容易進(jìn)展，臨床上也容易被誤診，從而影響患者的治療和預(yù)后。至今為止，國(guó)內(nèi)外關(guān)于BMMI的報(bào)道仍以個(gè)案報(bào)道為主。國(guó)外學(xué)者Pongmoragot等［1］統(tǒng)計(jì)分析了1992—2011年期間公開報(bào)道的38例BMMI患者的臨床資料。近年來(lái)，隨著影像學(xué)檢查在臨床的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)關(guān)于BMMI的病例報(bào)道有所增多。本文通過檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)以中文公開發(fā)表的關(guān)于BMMI的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)和回顧性分析我國(guó)BMMI患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、診療經(jīng)過及其預(yù)后情況，為臨床醫(yī)生診治BMMI提供參考，以期患者能早期得到正確診治。

資料與方法

通過中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年11月16日，使用以下檢索關(guān)鍵詞/主題詞：“雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死”“雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗塞”“雙側(cè)延髓梗死”“延髓梗死”“延髓梗塞”“雙側(cè)腦干梗死”“雙側(cè)腦干梗塞”“腦干梗死”“腦干梗塞”等。（1）文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)期刊以中文公開發(fā)表的確診BMMI的報(bào)道或研究；②文獻(xiàn)中有患者基本信息、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果（包括頭顱CT或MRI）等信息。（2）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報(bào)道的病例；②無(wú)法提取患者具體信息資料的文獻(xiàn)；③無(wú)影像學(xué)檢查相關(guān)結(jié)果；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑤國(guó)外文獻(xiàn)中文摘譯或會(huì)議摘要。

數(shù)據(jù)提取：對(duì)檢索到的所有文獻(xiàn)根據(jù)標(biāo)題、摘要或全文進(jìn)行評(píng)估。從符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中提取以下數(shù)據(jù)：文獻(xiàn)的第一作者及發(fā)表年份、第一作者單位、報(bào)道的病例數(shù)、患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療及預(yù)后情況等。

結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，利用NoteExpress軟件和人工進(jìn)行文獻(xiàn)去重，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選，最終納入中文文獻(xiàn)72篇［2-73］，包括139例患者，年齡24～94歲，其中男性106例，女性33例，男女比例約為3∶1。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于BMMI的報(bào)道逐漸增多。如圖1所示，納入的中文文獻(xiàn)僅有2篇發(fā)表于1991—2000年期間，5篇發(fā)表于2001—2010年，而發(fā)表于2011—2022年期間的文獻(xiàn)有65篇。如圖2所示，納入的72篇中文文獻(xiàn)的第一作者單位主要來(lái)自吉林省、廣東省、遼寧省、北京市和山東省等。另外，納入本研究的139例患者主要由來(lái)自廣東省（19%）、山東?。?5%）、北京市（12%）、遼寧?。?%）、安徽省（9%）、吉林省（8%）、天津市（5%）、河南?。?%）、河北省（3%）和上海市（3%）等省份或直轄市相關(guān)單位的作者報(bào)道。

圖1 72篇雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（BMMI）相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表年份分布情況

圖2 72篇雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（BMMI）相關(guān)文獻(xiàn)第一作者單位地域分布情況

2.BMMI患者臨床癥狀和體征

所有納入的患者均呈急性起病，115例患者臨床癥狀進(jìn)行性加重，17例患者在文中未提及癥狀是否進(jìn)行性加重。BMMI患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其中最常見的癥狀為肢體乏力（96%）。肢體乏力可表現(xiàn)為單個(gè)肢體乏力、單側(cè)肢體乏力、雙下肢乏力、四肢乏力、由單個(gè)肢體乏力進(jìn)展為單側(cè)肢體乏力、由單個(gè)肢體乏力或單側(cè)肢體乏力進(jìn)展為四肢乏力等。其他常見的臨床癥狀主要有言語(yǔ)障礙（73%）、頭暈（62%）、肢體麻木（46%）、飲水嗆咳/吞咽困難（39%）、呼吸困難（35%）、惡心/嘔吐（22%）（表1）。BMMI患者中有40例可見眼震，其中水平眼震多見，22例患者可見眼球活動(dòng)障礙，99例患者可見病理征陽(yáng)性。

表1 139例雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（BMMI）患者臨床表現(xiàn)

3.BMMI患者常見血管危險(xiǎn)因素

BMMI患者的血管危險(xiǎn)因素最常見的是高血壓，其他常見的血管危險(xiǎn)因素包括糖尿病、吸煙史、血脂異常、冠心病、飲酒史、腦卒中史和房顫等，見表2。

表2 125例雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（BMMI）患者血管危險(xiǎn)因素情況

4.BMMI患者延髓病灶和血管影像學(xué)特點(diǎn)

139例患者均行頭顱影像學(xué)評(píng)估，其中，1例患者心臟永久起搏器植入術(shù)后未行磁共振檢查，但有頭顱CT檢查結(jié)果［38］，其余138例患者均行頭顱磁共振平掃檢查。48例患者延髓病灶呈“Y”型改變，46例呈“心”型，19例呈其他形態(tài)，包括“點(diǎn)”狀、倒“八”型、“米老鼠頭”型、“V”型或病灶形態(tài)無(wú)特異等，26例未具體描述病灶形狀特點(diǎn)。部分患者延髓不同部位同時(shí)累及時(shí)，不同層面病灶可出現(xiàn)不同形狀。110例患者行頭部血管影像學(xué)檢查，包括磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）等，其中，71%患者存在椎基底動(dòng)脈粥樣硬化改變，11%患者存在單純椎動(dòng)脈發(fā)育不良，18%患者椎基底動(dòng)脈無(wú)明顯異常，無(wú)患者存在椎基底動(dòng)脈夾層。椎基底動(dòng)脈粥樣硬化改變的患者主要為單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄/閉塞等（表3）。

表3 110例雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（BMMI）患者椎基底動(dòng)脈血管影像學(xué)情況

5.BMMI患者的診治情況及預(yù)后

BMMI患者臨床表現(xiàn)多樣，疾病初期癥狀往往不典型，尤其是出現(xiàn)進(jìn)行性四肢乏力時(shí)容易被誤診為吉蘭-巴雷綜合征，本研究中有8例患者在疾病初期被誤診為吉蘭巴-雷綜合征，2例被誤診為腦干腦炎，各1例被誤診為顱內(nèi)感染、急性播散性腦脊髓炎、低鉀性周期性麻痹、吉蘭-巴雷綜合征或腦干腦炎、腦干腦炎或上升型脊髓炎、急性上升性脊髓炎或周圍神經(jīng)病、消化系統(tǒng)疾病。部分患者因疾病初期被誤診，使用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

本文中BMMI患者明確診斷后主要按缺血性卒中進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、對(duì)癥支持治療及康復(fù)訓(xùn)練等。只有3例患者進(jìn)行了靜脈溶栓治療，無(wú)動(dòng)脈取栓患者。27例BMMI患者因呼吸困難進(jìn)行了氣管插管/氣管切開。139例BMMI患者中，79例患者經(jīng)過治療后臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，31例患者經(jīng)過治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，8例患者痊愈，6例患者死亡，15例患者的轉(zhuǎn)歸情況未具體描述（表4）。

表4 124例雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（BMMI）患者預(yù)后情況

討論

BMMI是一種臨床罕見且早期容易被誤診的缺血性卒中。Pongmoragot等［1］國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)該病的預(yù)后差，在院病死率高達(dá)23.8%。本文總共納入國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的139例BMMI患者，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床上BMMI雖然罕見，但國(guó)內(nèi)近10余年BMMI相關(guān)報(bào)道逐漸增多。

BMMI患者男性居多，男女比例約為3∶1，該結(jié)果與Pongmoragot等［1］學(xué)者的研究結(jié)果一致，可能與男性易暴露于較多的血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，如男性患者吸煙多于女性等［24，42］。BMMI患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，最常見的癥狀為肢體乏力，其他常見的臨床癥狀如言語(yǔ)障礙、頭暈、肢體麻木、飲水嗆咳/吞咽困難、呼吸困難等。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者方嶸等［3］總結(jié)了國(guó)內(nèi)外46例BMMI患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)患者最常見的癥狀是四肢癱，多數(shù)為遲緩性癱瘓。有研究報(bào)道24.3%的BMMI患者發(fā)生呼吸衰竭［1］，本研究發(fā)現(xiàn)35%的BMMI患者出現(xiàn)呼吸困難?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難可能與病灶累及延髓呼吸中樞、球麻痹導(dǎo)致誤吸等有關(guān)［74-75］。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)呼吸衰竭的BMMI患者預(yù)后差，因此，臨床醫(yī)師需特別關(guān)注BMMI患者的呼吸功能情況，及時(shí)進(jìn)行氣道管理，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。部分患者查體可見眼震，水平眼震多見。BMMI患者出現(xiàn)眼震可能與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)［3，76］。隨著病情進(jìn)展，大部分患者查體可見病理征陽(yáng)性。

由于BMMI臨床表現(xiàn)多樣且呈非特異性，疾病初期癥狀不典型，部分患者容易被誤診為吉蘭-巴雷綜合征、腦干腦炎、上升性脊髓炎、顱內(nèi)感染或其他系統(tǒng)疾病等。本研究中，BMMI患者早期誤診率達(dá)12%，其中BMMI最易被誤診為吉蘭-巴雷綜合征。方嶸等［3］學(xué)者發(fā)現(xiàn)BMMI患者早期誤診率達(dá)13.04%。臨床醫(yī)師需提高警惕，加強(qiáng)對(duì)BMMI的認(rèn)識(shí)，對(duì)于存在心腦血管危險(xiǎn)因素，癥狀不典型的患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合臨床體征和頭顱影像學(xué)檢查等仔細(xì)進(jìn)行鑒別。

頭顱MRI檢查是BMMI患者的首選，典型BMMI患者DWI序列可見特征性延髓“Y”形或“心”形改變，部分患者延髓累及范圍較廣時(shí)在不同部位可出現(xiàn)不同形狀，主要受累結(jié)構(gòu)包括錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、下橄欖核、疑核、孤束核等。值得注意的是，部分患者早期MRI未能顯示病灶，需數(shù)日后復(fù)查才能顯示延髓病灶，因此，早期頭顱MR未見異常不能排除BMMI，需動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱MRI。

目前，BMMI的發(fā)病機(jī)制尚不明確。延髓內(nèi)側(cè)的血供主要由椎動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈及其穿支提供［3，77］。延髓分上部、中部及下部。延髓上部的血供由雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)出的脊髓前動(dòng)脈提供，延髓中部及下部的血供由雙側(cè)脊髓前動(dòng)脈匯合而成的單干提供。目前研究認(rèn)為，BMMI患者的血管病變主要為后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化、血管變異或動(dòng)脈夾層等。其中，血管變異如雙側(cè)脊髓前動(dòng)脈起源于同一側(cè)椎動(dòng)脈的情況下［78］，單側(cè)動(dòng)脈病變即可出現(xiàn)雙側(cè)延髓梗死。本研究納入的BMMI患者最常見的血管危險(xiǎn)因素為高血壓。分析結(jié)果顯示71%患者存在椎基底動(dòng)脈粥樣硬化，11%患者存在單純椎動(dòng)脈發(fā)育不良。既往研究提示，BMMI患者最主要的血管病變?yōu)樽祫?dòng)脈粥樣硬化（38.5%），其他血管病變包括基底動(dòng)脈粥樣硬化（19.2%）、動(dòng)脈夾層（7.7%）、脊髓前動(dòng)脈閉塞（3.8%）。高丹宇等［24］總結(jié)分析了國(guó)內(nèi)33例BMMI患者，其中25例患者行MRA或CTA血管影像檢查，結(jié)果提示1例患者存在雙側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄，4例患者存在單側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)或者狹窄，1例患者存在椎動(dòng)脈入基底動(dòng)脈入口處明顯狹窄。由于本文納入的BMMI患者的血管影像大部分是MRA，脊髓前動(dòng)脈未能清晰顯影，脊髓前動(dòng)脈的病變情況未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因此，在患者病情允許情況下建議完善腦血管DSA檢查進(jìn)一步明確后循環(huán)血管病變情況。

BMMI是特殊類型的急性缺血性卒中，在國(guó)內(nèi)外逐漸受到關(guān)注。本文是目前納入BMMI病例最多的研究。國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)［79-101］也對(duì)BMMI患者進(jìn)行了報(bào)道，因未能從中提取具體數(shù)據(jù)而未納入本文進(jìn)行分析。BMMI在個(gè)體化原則上按照急性腦梗死進(jìn)行治療。實(shí)際上，本文發(fā)現(xiàn)BMMI急性期患者極少接受靜脈溶栓、機(jī)械取栓治療，考慮與BMMI患者的就診時(shí)間、起病初期癥狀不典型容易被誤診等有關(guān)。目前，BMMI患者接受的治療方案主要為抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊、改善血液循環(huán)、清除自由基、積極防治并發(fā)癥、對(duì)癥支持及康復(fù)訓(xùn)練等。因此，懷疑BMMI的患者建議及早行頭顱MRI檢查，爭(zhēng)取在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓或機(jī)械取栓，提高患者從靜脈溶栓或機(jī)械取栓中獲益的可能性。

BMMI患者的短期預(yù)后差，尤其是合并有并發(fā)癥如呼吸衰竭等，給患者及其家人造成極大的負(fù)擔(dān)，BMMI患者的及時(shí)診治和綜合管理極其重要。臨床醫(yī)師，尤其是急診科醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生，應(yīng)提高對(duì)BMMI的認(rèn)識(shí)，掌握BMMI的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等，及時(shí)進(jìn)行頭顱MRI檢查，早期識(shí)別BMMI，促使患者得到及時(shí)診治，積極處理并發(fā)癥，以期改善患者預(yù)后。