趙長海 哈尼克孜·肉孜 法志強(qiáng)

1喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院疼痛科，喀什 844000；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院功能神經(jīng)外科，廣州 510282

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)區(qū)域內(nèi)短暫反復(fù)發(fā)作性疼痛，多發(fā)于老年群體，臨床主要特點(diǎn)為電擊樣或撕裂樣疼痛［1］。經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）也稱經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)球囊擴(kuò)張術(shù)，是臨床治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的常用手段，其通過球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，阻斷三叉神經(jīng)疼痛通路，抑制觸發(fā)疼痛暴發(fā)“扳機(jī)”［2-3］。PBC尤其適用于年齡較大、行微血管減壓術(shù)（MVD）治療后疼痛復(fù)發(fā)以及不能耐受或拒絕行開顱手術(shù)的患者，臨床有效率與MVD相當(dāng)［4-5］。本科以往治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法主要包括藥物治療（口服卡馬西平、普瑞巴林、維生素等）、神經(jīng)阻滯治療（選擇性阻滯上、下頜神經(jīng)或其分支）、射頻熱凝治療（射頻神經(jīng)毀損或神經(jīng)調(diào)理）。臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到長期療效不穩(wěn)定、疼痛綜合評定降級(jí)不滿意等問題。因此，自2019年5月起采用PBC藥物治療無效或已實(shí)施一次甚至多次射頻熱凝治療后復(fù)發(fā)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，取得了較好的臨床效果。該手術(shù)具有操作簡單、費(fèi)用低、患者體感舒適等優(yōu)勢，手術(shù)完畢入復(fù)蘇室復(fù)蘇6 h即可出院，為疼痛專科特色治療另辟了一條新路?；仡櫜±殚嗁Y料，微球囊對三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)壓力的大小是PBC手術(shù)成功的關(guān)鍵，壓力越大，患者術(shù)后疼痛的有效緩解率越高，但面部麻木、咀嚼肌無力等并發(fā)癥發(fā)生率也越高［6］。為此，本研究回顧性分析采用PBC治療的10例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，評估其中遠(yuǎn)期療效和安全性。

資料與方法

1.一般資料

回顧性研究2019年5月至11月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院疼痛科采用PBC治療的10例藥物難治性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，其中男5例，女5例；平均年齡66.8歲；發(fā)病部位：左側(cè)3例，右側(cè)7例；累及神經(jīng)：第Ⅱ支（上頜支）4例，第Ⅲ支（下頜支）5例，第Ⅱ、Ⅲ支1例；病程范圍2個(gè)月～20年，平均病程3.75年；其中4例患者曾行6次三叉神經(jīng)射頻微創(chuàng)術(shù)治療（1例患者行3次射頻微創(chuàng)術(shù)）后無效，均復(fù)發(fā)；合并原發(fā)性高血壓4例，合并腔隙性腦梗死1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合“國際頭面痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)”中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院前口服卡馬西平治療3～12年后出現(xiàn)耐藥、不良反應(yīng)或疼痛仍無法控制的患者；（3）無三叉神經(jīng)功能障礙，單側(cè)發(fā)病，有明顯觸發(fā)點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重凝血功能障礙者；（2）心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全以及存在明顯的神經(jīng)功能損害者；（3）顱內(nèi)某些器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者。

本研究經(jīng)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（批號(hào)：［2023］快審研第（10）號(hào)）；術(shù)前所有患者或家屬均簽署手術(shù)治療知情同意書。

2.手術(shù)過程

（1）患者全身麻醉，平臥，頭部置于中立位，后仰10°固定，用0.1%碘伏至少3次常規(guī)消毒手術(shù)部位后鋪手術(shù)洞巾；（2）穿刺定位：參考Hartel法，將患者患側(cè)口角旁2.5 cm作為穿刺點(diǎn)，穿刺方向分別指向同側(cè)瞳孔和外耳道前方3 cm；（3）在CT引導(dǎo)下用一次性腦科手術(shù)14#穿刺針穿刺至卵圓孔，放置導(dǎo)管至麥?zhǔn)夏抑校▓D1）；（4）用5 ml注射器注入生理鹽水0.5～1.0 ml以檢查球囊的完整性，然后回抽生理鹽水；（5）用另一支5 ml注射器注入造影劑碘海醇0.5 ml使球囊充盈，手感壓力增高后定時(shí)壓迫3～4 min，然后釋放出球囊中的造影劑；（6）拔出球囊導(dǎo)管及穿刺針，壓迫針眼5 min，用無菌紗布覆蓋手術(shù)部位并膠布固定，將患者轉(zhuǎn)送至復(fù)蘇室待復(fù)蘇。

3.隨訪方法及觀察指標(biāo)

（1）患者出院后定期隨訪，采用電話、視頻、疼痛門診、上門入戶隨訪等方法，每6個(gè)月隨訪1次，術(shù)前、術(shù)后即刻、出院后隨訪時(shí)采用視覺模擬評分法（VAS）、數(shù)字評價(jià)量表（NRS）評估患者的疼痛程度，記錄患者并發(fā)癥和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)情況。全部患者隨訪3年。（2）術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)判斷患者療效，具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：有效為VAS、NRS疼痛評分＜3分，未服用卡馬西平等止痛劑；無效為疼痛依舊或加重，服用卡馬西平等止痛劑無效；復(fù)發(fā)為手術(shù)后短期內(nèi)病情緩解，一定時(shí)間后病癥如初，VAS、NRS疼痛評分＞5分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）表示，比較采用FriedmanM秩和檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果

10例PBC手術(shù)均獲成功，術(shù)中患者球囊均獲得理想“梨形”或“類梨形”（圖1）?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間為1.5 h，平均住院時(shí)間為6.2 d，平均住院費(fèi)用為11 375元，住院期間患者均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.隨訪結(jié)果（表1）

表1 10例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者行PBC手術(shù)前后及隨訪時(shí)疼痛評分比較[分，M（Q1，Q3）]

出院后6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例患者面部感覺減退，為合并腔隙性腦梗死的86歲女性患者，未予特殊處理，后觀察預(yù)后良好。隨訪過程中無復(fù)發(fā)患者，無咬肌無力、口周皰疹和角膜炎、復(fù)視等并發(fā)癥發(fā)生。出院后3年末次隨訪時(shí)患者治療有效率100.0%?；颊咝g(shù)后即刻及出院后6個(gè)月、1.0年、1.5年、2.0年、2.5年、3.0年隨訪時(shí)VAS、NRS評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

PBC手術(shù)是將一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)入麥克爾（Meckel）腔內(nèi)，通過向球囊中注入造影劑（碘海醇）機(jī)械性壓迫半月神經(jīng)節(jié)（三叉神經(jīng)節(jié)），達(dá)到鎮(zhèn)痛、止痛的作用。自1983年Mullan和Lichtor傳承、改造后出現(xiàn)PBC手術(shù)，經(jīng)過近40年的發(fā)展，因其微創(chuàng)、安全、高效，且在手術(shù)過程中無痛苦等優(yōu)勢，PBC手術(shù)已被許多醫(yī)院廣泛接受，成為治療第Ⅰ和第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛的重要治療方法［7］。

PBC手術(shù)的機(jī)制是通過暫時(shí)性機(jī)械壓迫三叉神經(jīng)，導(dǎo)致其發(fā)生缺血性損傷，從而阻滯疼痛的傳導(dǎo)。程森等［8］認(rèn)為PBC手術(shù)是頑固性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要治療方法，尤其適用于基礎(chǔ)疾病較多的老年患者，有效率達(dá)98.3%。胡強(qiáng)等［9］研究顯示，PBC手術(shù)治療行MVD后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者的有效率為94.0%。因此，對于高齡，尤其是合并多種系統(tǒng)性疾病而無法耐受開顱手術(shù)的復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛患者，首選采用PBC治療。本研究結(jié)果顯示PBC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效率為100.0%，與文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道有差異，可能與本組患者樣本量少、隨訪時(shí)間不同有關(guān)。

何睿林等［10］采用PBC（球囊壓迫3 min）治療14例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)后6個(gè)月5例患者出現(xiàn)輕度面部麻木，1例患者出現(xiàn)中重度面部麻木，1例患者出現(xiàn)輕度咬肌無力。而本組患者出院后6個(gè)月時(shí)僅1例出現(xiàn)面部麻木，發(fā)生率為10.0%，未予特殊處理，后自行緩解，可能與神經(jīng)損傷后可自行修復(fù)有關(guān)。同側(cè)咬肌減弱發(fā)生率為0，明顯低于文獻(xiàn)［10］報(bào)道，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。何睿林等［10］研究顯示PBC（球囊壓迫3 min）治療14例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)后1例患者出現(xiàn)口面部皰疹，無角膜炎、復(fù)視等眼部并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果基本一致，可能與該10例手術(shù)患者均為第Ⅱ、Ⅲ支受累的三叉神經(jīng)痛患者，無1例第Ⅰ支（眼支）三叉神經(jīng)受累有關(guān)。

目前，PBC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究的側(cè)重點(diǎn)主要包括：（1）導(dǎo)管在Meckel腔內(nèi)的位置。位置不同療效也不盡相同，在中央則對三叉神經(jīng)第Ⅱ支、多支疼痛療效均較好；靠外側(cè)則對三叉神經(jīng)第Ⅲ支疼痛療效更佳；靠內(nèi)側(cè)則能選擇性治療三叉神經(jīng)第Ⅰ支疼痛。（2）球囊壓力大小及壓迫時(shí)間長短。球囊壓力過低、壓迫時(shí)間短會(huì)增加三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)率，壓力過高、壓迫時(shí)間長則增加麻木、咬肌無力等并發(fā)癥的發(fā)生。鄭碧鑫等［11］研究顯示，球囊壓力在750～1 250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、壓迫時(shí)間為1.15 min時(shí)手術(shù)療效較好，球囊壓力低于600 mmHg時(shí)手術(shù)療效較差。目前，臨床上需要解決的問題包括：（1）手術(shù)時(shí)導(dǎo)管穿刺進(jìn)入Meckel腔時(shí)進(jìn)針的深度和角度。若進(jìn)針過深或方向不當(dāng)可導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷和顱內(nèi)血管出血；（2）操作時(shí)三叉神經(jīng)受刺激后的心臟反射。會(huì)出現(xiàn)一過性的血壓陡降陡升、心率過緩或過速等血流動(dòng)力學(xué)改變，這些因素都可能危及手術(shù)安全和患者的生命安全。

本研究的結(jié)果印證了PBC術(shù)后疼痛的即刻緩解率明顯高于其他微創(chuàng)和外科手術(shù)方式，其在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛中有其他術(shù)式不具有的臨床實(shí)踐價(jià)值，而把控穿刺的安全性、球囊壓力及壓迫時(shí)間是該技術(shù)良性發(fā)展的關(guān)鍵［12-14］。本研究中我們在疼痛評分方面采用VAS、NRS評分，沒有采用簡明McGill疼痛問卷評分。其原因一為本地區(qū)是西北民族聚居區(qū)，少數(shù)民族患者占多，專業(yè)術(shù)語翻譯困難且專業(yè)翻譯人員非常缺乏，二則這10例手術(shù)患者中7例年齡較高，文化水準(zhǔn)低，理解和認(rèn)知水平有限，無法完成比較專業(yè)、多用于臨床研究的簡明McGill疼痛問卷評分。從臨床實(shí)踐和療效結(jié)果判定，簡明McGill疼痛問卷評分、VAS、NRS評分三者各有利弊，無分好壞，臨床實(shí)踐VAS、NRS評分簡便易行，教學(xué)科研簡明McGill疼痛問卷評分更為客觀嚴(yán)謹(jǐn)。當(dāng)然三者結(jié)合綜合評定會(huì)更加精準(zhǔn)。本研究采用VAS、NRS評分對研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有療效和其他方面的影響。

綜上所述，對于藥物難治性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，PBC是一種中遠(yuǎn)期療效可靠、風(fēng)險(xiǎn)可控、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益都較好的微創(chuàng)手術(shù)，是不適用腦外科MVD、感覺根部分切斷術(shù)、疼痛科射頻毀損術(shù)、酚甘油阻滯術(shù)患者的首選治療方法。本研究病例數(shù)較少，后期還需要更多的手術(shù)病例積累經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證PBC的療效。

作者貢獻(xiàn)聲明趙長海：論文撰寫和初步修改；哈尼克孜·肉孜：資料收集、補(bǔ)充；法志強(qiáng)：論文的增刪、通篇修改、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)