麥東媚 鐘嘉城 譚俊青

1廣東省第二中醫(yī)院檢驗科，廣州 510000；2佛山市婦幼保健院檢驗科，佛山 528000

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是腸桿菌目克雷伯菌屬中最為常見的一類菌（俗稱肺炎桿菌），是一種氧化酶陰性、動力陰性的發(fā)酵型常見條件致病菌，常見于人體呼吸道、腸道以及水生環(huán)境和谷物中［1］。據(jù)2020年CHINET中國耐藥監(jiān)測結(jié)果分析，KP是臨床分離菌株中第二大分離細(xì)菌菌種［2］。KP作為臨床中常見的條件致病菌，容易使本身免疫受損、有基礎(chǔ)性疾病以及接受侵入性操作等患者出現(xiàn)肺部感染、血流感染以及泌尿系統(tǒng)感染等癥狀，嚴(yán)重情況下還會引起膿毒癥、化膿性腦膜炎等致死率極高的急危重癥狀［3-4］。臨床上，盡早使用抗生素是治療感染KP患者的關(guān)鍵，常用抗生素有氨基糖苷類（阿米卡星等）、氟喹諾酮類（氧氟沙星等）以及頭孢菌素類、碳青霉烯類等β內(nèi)酰胺類等幾大類。隨著抗菌藥物的廣泛使用和KP本身復(fù)雜的耐藥機制，不僅產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）的KP日益增加，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯桿菌（carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP）的檢出率也明顯增加，使其對多種抗生素都有較高的耐藥率，這不僅讓患者承擔(dān)更多的就診費用，同時感染病死率也增高，使臨床診斷治療面對巨大的困難和挑戰(zhàn)［5］。本研究對2019年1月至2021年12月臨床分離的KP菌株進(jìn)行回顧性統(tǒng)計，對KP的臨床分布、耐藥性及感染影響因素進(jìn)行分析。旨在掌握臨床致病菌耐藥性的發(fā)生原因和發(fā)展趨勢，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，防止耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)播散，延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，以及延長抗菌藥物使用周期；另外，了解KP的主要流行耐藥表型，根據(jù)不同耐藥機制合理聯(lián)用抗菌藥物；同時，定期監(jiān)測其病區(qū)分布、分析標(biāo)本來源和細(xì)菌的耐藥性，做好耐藥性的趨勢分析，可協(xié)助實驗室建立規(guī)范的預(yù)警及管理制度，及時檢測KP。

資料與方法

1.菌種來源

1.1.試驗菌株 選取2019年1月至2021年12月由廣東省第二中醫(yī)院住院患者各類臨床標(biāo)本中分離的非重復(fù)性KP菌株1 852株，標(biāo)本構(gòu)成包括呼吸道標(biāo)本、尿、血液、分泌物、肺泡灌洗液導(dǎo)管、糞便、胸腔積液、膽汁、腦脊液等。按照科室、年齡、性別、標(biāo)本類型、耐藥性等分類，統(tǒng)計分析菌株的臨床分布、耐藥檢測及感染影響因素。

1.2.質(zhì)控菌株 國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心提供的大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 29213作為本次研究的質(zhì)控菌株。本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會審批通過（Z202303-003-01）。

2.方法

（1）細(xì)菌鑒定。采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動微生物分析系統(tǒng)（VITEK2型）或中元匯吉質(zhì)譜儀（EXS3000）分析。（2）藥敏結(jié)果。采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動微生物分析系統(tǒng)（VITEK2型）或英國OXOID藥敏紙片分析。按照CLSI 2020標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用Microsoft Office 2016和WHONET 5.6軟件統(tǒng)計分析KP的分布情況、耐藥性及感染影響因素，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗和多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.2019年至2021年分離細(xì)菌前10位排名（圖1）2019年1月至2021年12月從臨床分離的14 691株非重復(fù)性菌株中，分離出前5位菌種及其所占比例分別為：銅綠假單胞菌3 283株，占22.35%；大腸埃希菌2 319株，占15.79%；KP 1 852株，占12.61%；鮑曼不動桿菌1 525株，占10.38%；金黃色葡萄球菌1 372株，占9.34%。其中大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌在2019年至2021年檢出率呈逐年下降趨勢，KP和銅綠假單胞菌分離率居高不下，且KP呈上升趨勢。

圖1 2019年至2021年分離細(xì)菌排名

2.KP的標(biāo)本分布情況

分離的1 852株KP主要來自呼吸道標(biāo)本、尿和血液標(biāo)本。其中，呼吸道標(biāo)本1 042株（痰、肺泡灌洗液），檢出比例最高，占56.26%；其次為尿液標(biāo)本607株，占32.78%；血液標(biāo)本121株，占6.53%；分泌物標(biāo)本46株，占2.48%；導(dǎo)管12株，占0.65%；糞便6株，占0.32%；胸腔積液3株，占0.16%；膽汁2株，占0.11%；腦脊液1株，占0.05%；其他12株，占0.65%。

3.KP的科室分布情況

在分離的1 852株KP中，標(biāo)本來自針康病區(qū)綜合共716株，占38.66%，針康病區(qū)綜合是由各個針康病區(qū)共同組成；其次為呼吸科病區(qū)共341株，占18.41%；ICU共254株，占13.71%。

4.KP對常用抗菌藥物耐藥率及其變化趨勢（表1）

表1 2019年至2021年KP的耐藥率及變化趨勢（%）

1 852株KP中，對單獨的第二、三、四代頭孢均有很高的耐藥率，耐藥率處于50%～80%，且近幾年耐藥率逐漸上升。其中KP對頭孢呋辛酯（第二代頭孢）、頭孢曲松（第三代頭孢）在2021年的耐藥率顯著高于2019年（χ2=6.55、7.83，P=0.040、0.020）；對頭孢他啶（第三代頭孢）、頭孢吡肟（第四代頭孢）在2020年和2021年的耐藥率均顯著高于2019年（χ2=30.50、19.60，均P＜0.001）；對β內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥率大部分處于高位（＞50%），其中KP對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈逐年上升趨勢（χ2=6.32、30.62，均P＜0.001）。然而，值得注意的是，KP對阿莫西林/克拉維酸在2021年的耐藥率顯著低于2020年和2019年（χ2=138.80，P＜0.001）；同時，KP對頭霉素類如頭孢西丁的耐藥率變化趨勢與阿莫西林/克拉維酸相似，在2021年的耐藥率顯著低于2020年和2019年（χ2=99.65，P＜0.001）；對喹諾酮類如左氧氟沙星的耐藥率處于高位（60%～80%），且呈逐年上升的趨勢（χ2=45.97，P＜0.001）；對氨基糖苷類如阿米卡星、碳?xì)涿赶╊惾鐏啺放嗄系哪退幝瘦^其他抗生素低（＜60%），但值得注意的是，其耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢（χ2=45.62、56.23，均P＜0.001），而KP對厄他培南的耐藥率較低（＜50%），且在2021年的耐藥率顯著低于2020年和2019年（χ2=63.83，P＜0.001）。

5.2019年至2021年CRKP菌株檢出情況及變化趨勢（圖2）

圖2 2019年至2021年碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯桿菌（CRKP）菌株檢出情況

在2019年至2021年臨床分離的14 691株菌株中，CRKP菌株所占比例為6%～10%，且呈逐年上升趨勢。

6.不同標(biāo)本中分離的KP及其耐藥率比較（表2）

表2 不同標(biāo)本分離的KP的耐藥率比較（%）

1 852株KP分離的主要標(biāo)本的耐藥率比較，其他標(biāo)本類型由于數(shù)據(jù)量太少不作統(tǒng)計分析。從總體上來看，呼吸道標(biāo)本的耐藥率普遍較高（P＜0.05）。其中，耐藥率最高為第二代頭孢菌素如頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯，耐藥率高達(dá)85%以上；而碳青霉烯類如亞胺培南、厄他培南，氨基糖苷類如阿米卡星的耐藥率均＜50%。另外，頭孢西?。^霉素類）、阿莫西林/克拉維酸（β內(nèi)酰胺酶抑制劑）、亞胺培南、厄他培南（碳青霉烯類）、阿米卡星（氨基糖苷類）這幾類抗生素對不同類型標(biāo)本的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），其余抗生素在不同標(biāo)本類型的耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。值得注意的是，針對血液標(biāo)本的KP感染，阿米卡星（氨基糖苷類）、左氧氟沙星（喹諾酮類）、頭孢西?。^霉素類）、厄他培南（碳青霉烯類）較其他標(biāo)本類型KP的耐藥率低（均P＜0.05）。

7.不同科室來源KP的耐藥率比較（表3）

表3 不同科室來源KP的耐藥率比較（%）

KP對抗菌藥物的耐藥率較高的科室為呼吸科和ICU，對大部分抗菌藥物的耐藥率在70%以上。各科室分離的KP對阿米卡星的耐藥率最低，為13.92%～56.46%。值得注意的是，不同科室KP菌株對亞胺培南的耐藥率相差較大，ICU的耐藥率最高，高達(dá)70.92%，腫瘤科最低，為20.20%。不同科室之間KP對抗菌藥物的耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。部分科室標(biāo)本數(shù)低于20株不做統(tǒng)計。

8.不同年齡和性別來源KP對常用抗菌藥物的耐藥率比較（表4）

表4 不同年齡和性別來源KP對常用抗菌藥物的耐藥率比較（%）

根據(jù)兒童、青年、中青年和老年人分為0～18歲、＞18～40歲、＞40～70歲、≥70歲4個年齡段。在70歲以上年齡段人群感染的KP對第二三四代頭孢菌素、阿米卡星（氨基糖苷類）、阿莫西林/克拉維酸（β內(nèi)酰胺酶抑制劑）的耐藥率均顯著高于70歲以下的年齡段人群（均P＜0.05）；而在＞18～40歲年齡段人群感染的KP對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（β內(nèi)酰胺酶抑制劑）及亞胺培南、厄他培南（碳青霉烯類）的耐藥率均顯著低于40歲以上的年齡段人群（均P＜0.05）；另外，男女感染KP的比例接近1∶2，但從耐藥情況上來看，性別之間的耐藥率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

9.CRKP血流感染的危險因素分析（表5、6）

表5 CRKP血流感染的危險因素單因素分析結(jié)果[例（%）]

已知血培養(yǎng)陽性菌株為臨床危急值，一旦發(fā)現(xiàn)，可能危及患者生命。為了探究CRKP血流感染的危險因素，對本研究121例KP血流感染患者進(jìn)行病例資料分析，且根據(jù)其感染的KP對碳青霉烯類藥物的耐藥性進(jìn)行分組，分別為CRKP組和碳青霉烯類敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP）組，其中CRKP組51例，CSKP組70例。經(jīng)單因素分析，心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他穿刺、化療、中心靜脈導(dǎo)管、血液透析、血漿置換、導(dǎo)尿管、氣管插管、胃管，以及曾入住ICU、反復(fù)輸血和使用過碳青霉烯類藥物這幾個危險因素對造成CRKP血流感染有顯著影響（均P＜0.05）。對這些危險因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，造成CRKP血流感染的獨立危險因素包括心血管系統(tǒng)疾?。∣R=2.738，95%CI1.300～5.766，P=0.008），呼吸系統(tǒng)疾?。∣R=6.943，95%CI2.243～21.496，P=0.001），神經(jīng)系統(tǒng)疾?。∣R=2.890，95%CI1.277～6.544，P=0.011），除骨穿、腰穿外的其他穿刺（OR=3.301，95%CI1.393～7.822，P=0.007），中心靜脈導(dǎo)管（OR=3.709，95%CI1.569～8.772，P=0.003），血液透析、血漿置換（OR=6.333，95%CI2.304～17.409，P＜0.001），導(dǎo)尿管（OR=21.851，95%CI94.926～96.932，P＜0.001），氣管插管（OR=4.478，95%CI2.059～9.736，P＜0.001），胃管（OR=14.270，95%CI4.059～50.172，P＜0.001），曾入住ICU（OR=8.100，95%CI3.564～18.409，P＜0.001）以及反復(fù)輸血（OR=3.004，95%CI1.395～6.471，P=0.005）和使用過碳青霉烯類藥物（OR=2.790，95%CI1.325～5.877，P=0.007）這幾個因素。

表6 CRKP血流感染危險因素的多因素logistic分析結(jié)果[例（%）]

討論

據(jù)CHINET中國耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近年KP分離率升高已成為醫(yī)院主要感染菌種之一［2］。本文回顧分析了近3年來廣東省第二中醫(yī)院的臨床分離菌株，發(fā)現(xiàn)KP位居院內(nèi)致病菌感染前3位，且感染數(shù)居高不下。我們對1 852株KP臨床分離株的臨床分布特點進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，KP的標(biāo)本來源中，呼吸道標(biāo)本所占比例最高，為56.26%，其次為尿液和血液標(biāo)本，分別為32.78%和6.53%，與已有報道一致［3］。這可能與臨床送檢的大多數(shù)為痰樣本有關(guān)，也可能與痰樣本易留取，細(xì)菌易定植于呼吸道，呼吸道致病菌易通過飛沫傳播以及大量使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)造成的呼吸道中KP定植生長有關(guān)。建議醫(yī)院加強消毒、通風(fēng)等措施，以控制呼吸道疾病的傳播；在KP的科室分布中，針康病區(qū)屬于綜合病區(qū)，占比最大，為38.66%，其次為呼吸科和ICU，分別為18.41%和13.71%。這可能與KP的生長特性有關(guān)，已知KP多存在于人體的呼吸道，對于免疫抑制或嚴(yán)重基礎(chǔ)病患者，感染風(fēng)險更高，是院內(nèi)感染的重要條件致病菌，可引起原發(fā)性肺炎及肺外感染。針康科由于收治老年患者較多，患者病情較重，多數(shù)患者需要給予大量的廣譜抗生素治療，且住院時間較長，均容易提高感染概率。再者，呼吸科和ICU也是KP感染的重要科室，呼吸科的多數(shù)患者需要予以氣管切開手術(shù)，手術(shù)的侵襲性操作容易損傷氣道，滋生細(xì)菌，增加了感染的可能性，而ICU患者病情重，長期臥床、抵抗力弱，侵襲性診療操作（氣管插管、呼吸機等）也增加了KP感染的概率。

近年來，KP對于常用抗菌藥物的耐藥性逐漸增加，KP的耐藥機制多樣且復(fù)雜，耐藥菌因濫用廣譜抗生素的影響而不斷進(jìn)化，耐藥機制也隨之呈現(xiàn)出多樣化。主要與產(chǎn)AmpC酶或ESBLs、產(chǎn)碳青霉烯酶、耐藥基因的水平播散以及生物被膜的形成等有關(guān)［6］。由于廣譜抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，KP的耐藥率逐漸升高，且多重耐藥越來越嚴(yán)重［7-9］。因此，我們對2019年至2021年期間臨床分離的1 852株KP總體耐藥率進(jìn)行耐藥趨勢分析，結(jié)果表明，KP對第二代頭孢菌素如頭孢呋辛酯的耐藥率最高，可達(dá)80.10%，除阿米卡星、厄他培南近3年耐藥率低于50%，其余抗菌藥物耐藥率均高于50%，但阿米卡星屬于氨基糖苷類藥物，腎毒性較強，而厄他培南一般用于產(chǎn)ESBLs腸桿菌所致的社區(qū)獲得性感染，對銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌無效，醫(yī)院較少使用。由此可見，近幾年來，院內(nèi)抗生素耐藥形勢愈發(fā)嚴(yán)峻。值得注意的是，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星的耐藥率近3年逐年上升，提示上述藥物應(yīng)參照藥物敏感結(jié)果使用并謹(jǐn)慎用藥。其中，碳青霉烯類抗菌藥物曾被認(rèn)為是治療革蘭陰性菌嚴(yán)重感染的最后一道防線［2］，碳青霉烯類抗菌藥物是抗菌譜最廣，抗菌活性最強的非典型β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，能通過抑制細(xì)菌胞壁黏肽合成酶阻礙細(xì)胞壁黏肽合成使細(xì)菌胞壁缺損，細(xì)胞質(zhì)滲透壓改變和細(xì)胞溶解而殺滅細(xì)菌［10］。因此，對碳青霉烯類抗菌藥物的控制刻不容緩。而阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁和厄他培南的耐藥率近年呈現(xiàn)顯著下降的趨勢，提示上述藥物對KP感染治療的敏感性較高，臨床使用的合理性和規(guī)范性較強；隨著臨床廣泛應(yīng)用，耐藥菌株產(chǎn)生了碳青霉烯酶，CRKP的檢出率在全球范圍內(nèi)也呈增長趨勢［5，11］，本研究也發(fā)現(xiàn)，近3年來CRKP檢出率有增長趨勢，分別為6.68%、7.74%、8.76%，這提示應(yīng)加強臨床合理使用碳青霉烯類抗菌藥物，避免無指征、大劑量、長療程的應(yīng)用。基于碳青霉烯類藥物強大的抗菌活性，臨床上常將其作為嚴(yán)重革蘭陰性菌感染的一線治療用藥，近年來KP對碳青霉烯類藥物耐藥率的快速增長，值得深思，提示臨床應(yīng)提高標(biāo)本送檢率，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗菌藥物。對于CRKP的治療，多項臨床研究顯示，碳青霉烯類藥物與替加環(huán)素或多黏菌素聯(lián)合用藥有協(xié)同作用，聯(lián)合治療病死率明顯低于單獨用藥［12-14］。

根據(jù)不同標(biāo)本類型、不同科室來源、不同年齡和性別對KP的耐藥率進(jìn)行比較分析，不同標(biāo)本來源的KP對大部分抗菌藥物耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。其中，呼吸道標(biāo)本對抗菌藥物的耐藥率普遍較其他無菌標(biāo)本高。值得注意的是，針對血液標(biāo)本的KP感染，喹諾酮類、頭霉素類和碳青霉烯類的厄他培南耐藥率較低，這可能與不同標(biāo)本來源菌株所攜帶的基因不同，產(chǎn)生耐藥機制也不同有關(guān)。不同科室來源的KP對不同抗菌藥物耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），其中ICU和呼吸科對抗生素耐藥率最高，對第二代頭孢菌素如頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯以及第三代頭孢菌素如頭孢曲松的耐藥率均達(dá)到90%以上。主要原因可能均為重癥科室，患者病情復(fù)雜且嚴(yán)重，接受氣道侵入性治療多，造成下呼吸道感染的概率增高?？咕幬锸褂妙l率高、時間長，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加。KP極易以生物膜形式定植于患者呼吸道和插管內(nèi)，因此，醫(yī)院應(yīng)加強這2個科室的耐藥性監(jiān)測，以及對呼吸機插管類器具的使用管理，包括消毒、帶菌監(jiān)測、消毒效果監(jiān)測等。不同年齡段患者標(biāo)本分離的KP菌株對各種抗菌藥物的耐藥性差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。其中，對于≥70歲的老年患者，由于其機體防御功能低下，呼吸道黏膜存在不同程度損傷，呼吸道黏膜纖毛運動功能減弱，易發(fā)生呼吸道感染等因素影響；其次，三四代頭孢菌素、氨基糖苷類或較低級別的β內(nèi)酰胺酶抑制劑如阿莫西林/克拉維酸的耐藥率較高，可能治療效果欠佳。因此，需要得到臨床重視，控制≥70歲患者多重耐藥KP的發(fā)展進(jìn)程。反之，＞18～40歲年齡段的中青年患者，對于較高級別的β內(nèi)酰胺酶抑制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類抗生素則較敏感，耐藥率低。另外，在整體人群中， 我們發(fā)現(xiàn)女性患者感染KP的數(shù)量是男性的2倍左右，提示KP的定植與感染存在性別差異，值得進(jìn)一步研究。

以上研究可見，KP的臨床分布、耐藥性的增長、耐藥特點的變化，以及不同標(biāo)本、不同科室、不同年齡分離菌株的耐藥性差別，使我們認(rèn)識到其強大的播散能力以及耐藥性。因此，對KP的感染影響因素進(jìn)行分析，對于制定有效的管理預(yù)防措施具有重要意義。朱桂紅等［15］研究發(fā)現(xiàn)，CRKP感染預(yù)后較CSKP感染患者差，且病死率較高。因此，采取積極有效的防控策略與措施，預(yù)防和控制CRKP感染的發(fā)生與傳播迫在眉睫。已知血流感染是感染性疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，而KP血流感染居醫(yī)院革蘭陰性菌感染第2位，患者病情重、預(yù)后差［16］。因此，我們對CRKP血流感染患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，心血管/呼吸/神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他穿刺、插管、化療、血液透析/血漿置換、反復(fù)輸血、曾入住ICU和使用碳青霉烯類藥物等因素均對CRKP引起的血流感染有較大的影響，這與國內(nèi)的研究大有相似之處［17-19］，且多因素回歸分析結(jié)果顯示，除化療外，其他因素均是CRKP血流感染的獨立危險因素。因此，臨床可以減少侵襲操作次數(shù)、合理用藥等，此外還要加強院內(nèi)感染監(jiān)控，防止感染的擴大播散。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強KP特別是CRKP的監(jiān)測，更精細(xì)化指導(dǎo)臨床抗感染治療以面對KP的感染率及耐藥率增高的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，加強認(rèn)識及耐藥監(jiān)測，正確治療及防控，提高感染患者的治愈率并防止耐藥性進(jìn)一步傳播是醫(yī)務(wù)人員努力的方向，開發(fā)新的治療藥物也勢在必行。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明麥東媚：醞釀和設(shè)計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；鐘嘉城：實施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章；譚俊青：行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)